●楊靜 蘇麗萍

風(fēng)險(xiǎn)管理在白血病患者PICC護(hù)理中的臨床應(yīng)用

●楊靜 蘇麗萍

目的：觀察風(fēng)險(xiǎn)管理在白血病患者PICC護(hù)理中的臨床治療療效。方法：建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理團(tuán)隊(duì)，對(duì)PICC后期維護(hù)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)因子加以回顧研究，結(jié)合白血病患者置維護(hù)規(guī)范程序，制定針對(duì)性強(qiáng)的臨床治療、護(hù)理方案。同時(shí)，對(duì)護(hù)理人員展開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)類(lèi)的教育活動(dòng)，進(jìn)而提升護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估水平與鑒別能力。結(jié)果：通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理，最大程度減緩了PICC置管周期內(nèi)導(dǎo)管堵塞、脫出、破損、感染以及靜脈炎的反復(fù)性，分析其差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

風(fēng)險(xiǎn)管理；白血病患者；PICC護(hù)理

風(fēng)險(xiǎn)管理指的是管理流程，高效評(píng)估當(dāng)前存在的醫(yī)療安全隱患，以降低風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生率為目的，合理控制因風(fēng)險(xiǎn)事故對(duì)白血病患者自身，本院經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益、醫(yī)療形象的危害。一般來(lái)說(shuō)，白血病患者需要長(zhǎng)期對(duì)化療藥物、血制品和濃度較高的營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行靜脈輸注，患者自身的血管條件不好，均屬于PICC置管的適用征。選擇PICC護(hù)理方式，有利于緩解患者的靜脈穿刺痛感，為患者血管與組織提供強(qiáng)有力的保護(hù)，保障臨床治療進(jìn)程的有序性。但是，由于白血病患者的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量均低，凝血機(jī)能與免疫機(jī)能較差，從而形成出脫管、出血、靜脈炎，加大了血流感染的隱患，致死率較高。本文重點(diǎn)分析本院收治的白血病患者，選擇風(fēng)險(xiǎn)管理方案，在患者PICC護(hù)理過(guò)程中，探討潛在的風(fēng)險(xiǎn)因子，制定完善的風(fēng)險(xiǎn)防御規(guī)劃，獲得理想的治療療效，其研究?jī)?nèi)容如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

抽取本院在2015年間收治的60例白血病患者為研究組，均選擇PICC置管治療。其中，男性患者有34例、女性患者26例，年齡在11—80歲之間；疾病類(lèi)型：24例急性淋巴細(xì)胞白血病患者、36例急性非淋巴細(xì)胞白血病患者。與此同時(shí)，選取本院在2014年間采用PICC置管治療的60例白血病患者為對(duì)照組；其中，男性患者有31例、女性患者有29例，年齡在13—81歲之間；疾病類(lèi)型：26例急性淋巴細(xì)胞白血病患者、34例急性非淋巴細(xì)胞白血病患者。

研究組患者和對(duì)照組患者一致選擇巴德公司的耐高壓型PICC導(dǎo)管，4F（單腔）。分析兩組患者性別、年齡、疾病類(lèi)型、護(hù)理規(guī)劃和置管位置、時(shí)間、導(dǎo)管、血管等一般性資料，其差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理團(tuán)隊(duì)，隊(duì)員有護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)和具備豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員。針對(duì)本院在2014年間收治的60例采用PICC護(hù)理的白血病患者，展開(kāi)回顧性研究，歸納整理該60例患者在PICC護(hù)理中長(zhǎng)期存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，認(rèn)真探討其風(fēng)險(xiǎn)成因。

1.2.1 探討風(fēng)險(xiǎn)成因

回顧研究本院在2014年間收治的60例采用PICC置管、護(hù)理的白血病患者，出現(xiàn)13例導(dǎo)管堵塞、12例脫出、11例靜脈炎、10例感染、9例破損，這些負(fù)面因素的成因主要包括5各方面。

（1）因白血病患者長(zhǎng)期靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液、血制品等濃度高的藥物，輸注完畢后沒(méi)有及時(shí)清洗管腔，為PICC護(hù)理工作增加了難度。

（2）白血病患者長(zhǎng)期存在發(fā)熱現(xiàn)象，出汗量過(guò)大，導(dǎo)致導(dǎo)管缺乏穩(wěn)固性?；颊咦陨砣狈ψo(hù)理知識(shí)，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)量大、體位轉(zhuǎn)變等現(xiàn)象，再加上護(hù)理人員敷貼過(guò)程中的失誤，導(dǎo)致PICC護(hù)理過(guò)程中置管脫出。

（3）PICC護(hù)理過(guò)程中，沒(méi)有考慮患者的其他病征，如存在血管機(jī)械損傷的白血病患者，對(duì)血制品、化療藥物的輸注，容易形成靜脈炎。

（4）白血病患者自身的中性粒細(xì)胞數(shù)量少，護(hù)理人員在護(hù)理工作中沒(méi)有遵循無(wú)菌操作規(guī)范，逐漸降低了白血病患者的免疫機(jī)能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)PICC置管感染。

（5）不標(biāo)準(zhǔn)的PICC置管固定手段，為PICC置管埋下安全隱患。

1.2.2 規(guī)范化管理操作程序

參考對(duì)照組患者在臨床治療、護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)成因，進(jìn)一步規(guī)范PICC置管護(hù)理的操作程序，程序如下。

（1）選擇經(jīng)驗(yàn)較豐富的置管工作人員，要求其必須參加并通過(guò)了PICC護(hù)理的教育、考核活動(dòng)同時(shí)取得相應(yīng)?？瀑Y質(zhì)

（2）在置管之前，要整體評(píng)價(jià)研究組內(nèi)患者的身體機(jī)能和血管狀況，主要檢查患者是否有血栓史、出血凝血是否正常、心理素質(zhì)等方面，科學(xué)選擇血管。

（3）護(hù)理人員要向患者詳細(xì)講解PICC護(hù)理目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)、配合度以及PICC導(dǎo)管材料、價(jià)格區(qū)間，護(hù)理階段的維護(hù)成本、手段，潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素和解決措施。在白血病患者簽署知情同意證明之后，展開(kāi)PICC護(hù)理。

（4）叮囑患者取平臥位，測(cè)量預(yù)穿刺點(diǎn)到患者右胸側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處，并折回到第三肋骨間距離，為置管長(zhǎng)度值，定期記錄測(cè)量信息。

（5）醫(yī)務(wù)人員需要經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)消毒，身著無(wú)菌隔離衣進(jìn)行穿刺。穿刺完成后要及時(shí)撤回穿刺用具，并將置管平緩置入，控制在2cm/次，在導(dǎo)管徹底置入患者血管內(nèi)之后，迅速撤回，將插管鞘撕開(kāi)。

（6）利用X線明確導(dǎo)管部位后，選擇繃帶穩(wěn)定導(dǎo)管。

（7）定期記錄、歸納PICC置管信息，主要有穿刺位置、靜脈與導(dǎo)管規(guī)格、置管長(zhǎng)度、穿刺流程和患者狀況，保證護(hù)理工作的有序性。

（8）風(fēng)險(xiǎn)管理團(tuán)隊(duì)需要布置相應(yīng)的PICC維護(hù)理小組，保證可來(lái)福接頭、貼膜替換頻率為1次/周。在換藥過(guò)程中，需要嚴(yán)格按照無(wú)菌操作流程，密切觀察患者穿刺部位的動(dòng)態(tài)變化，一旦出現(xiàn)滲液、腫脹狀況，需要盡快告知醫(yī)師，采取合理治療方案。

（9）封管需要在輸液完畢后，通過(guò)生理鹽水（20Ml）進(jìn)行脈沖式正壓封管，患者在化療期間如果想要回家治療，護(hù)理人員需要將相關(guān)護(hù)理知識(shí)、導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)等精細(xì)告知患者與患者家屬，并保證每周回院維護(hù)1次導(dǎo)管，外地患者可以在所住地醫(yī)院中進(jìn)行協(xié)助維護(hù)。

1.3 療效判定

分析研究組、對(duì)照組患者采取風(fēng)險(xiǎn)管理方案前、后風(fēng)險(xiǎn)因素的出現(xiàn)概率，判斷治療療效。在護(hù)理過(guò)程中，首先，導(dǎo)管堵塞；輸液速率緩慢，難以及時(shí)回血、沖管。其次，導(dǎo)管感染；患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹與分泌物，痛感加強(qiáng)，經(jīng)檢查為細(xì)菌感染。然后，導(dǎo)管損壞；輸液時(shí)導(dǎo)管連接部位出現(xiàn)滲液。導(dǎo)管脫出長(zhǎng)度超出5cm；此外，患者在PICC置管之后的一天、七天內(nèi)，靜脈沿向處呈紅線，出現(xiàn)紅腫、灼燒感，偶爾會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒病癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)比一般資料，采用t檢驗(yàn)計(jì)量資料。

2 結(jié)果

本院2015年間收治的60例白血病患者，均采取風(fēng)險(xiǎn)管理措施，PICC置管的負(fù)面程度直線降低，見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組患者PICC護(hù)理中的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)概率

3 討論

由于白血病患者的治療周期較為漫長(zhǎng)，藥物靜脈輸注的頻率較高。容易出現(xiàn)滲液、血管壁脆化、硬化、彈性減小等病癥?，F(xiàn)階段，PICC置管的應(yīng)用最為廣泛，將其放置于上腔靜脈、鎖骨靜脈處，化療藥物可以通過(guò)PICC抵達(dá)中心靜脈處，借助藥物滲透作用降低濃度值，有利于緩解外周血管與穿刺皮膚的沖擊度。盡管PICC的風(fēng)險(xiǎn)率不高，但導(dǎo)管的長(zhǎng)期滯留會(huì)引發(fā)導(dǎo)管堵塞、感染與靜脈炎等隱患。

在風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)行過(guò)程中，需要保持主動(dòng)積極態(tài)度規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。本院在觀察風(fēng)險(xiǎn)管理在白血病患者PICC護(hù)理中的臨床治療，均選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員和醫(yī)師，保證白血病患者的科學(xué)治療。在風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中，護(hù)理人員需要對(duì)患者及家屬展開(kāi)普及教育活動(dòng)，有利于增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)院的信賴感，建立良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系。

綜上所述，白血病患者的PICC護(hù)理工作，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水準(zhǔn)要求較高。醫(yī)院需要不斷提高自身的醫(yī)療水平，健全每項(xiàng)管理體系和操作程序，提升護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)，形成正確的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避意識(shí)，從而降低PICC護(hù)理治療中風(fēng)險(xiǎn)隱患的發(fā)生概率，保證白血病患者得到安全、優(yōu)化的治療服務(wù)。

在護(hù)理治療過(guò)程中，要做到具體問(wèn)題具體分析，結(jié)合患者的病情動(dòng)態(tài)與心理情緒等因素，制定科學(xué)具體的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避方案，有助于緩解患者復(fù)發(fā)率。通過(guò)研究不難發(fā)現(xiàn)，風(fēng)險(xiǎn)管理在臨床治療中的應(yīng)用，具備良好的發(fā)展前景。

（作者單位：山西省腫瘤醫(yī)院血液內(nèi)科）
蘇麗萍（通訊作者）

[1]李娟,葉海瑛.風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)白血病患者PICC護(hù)理效果的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(22)：108-109,124.

[2]李燕,張靜芳,張蕙等.白血病患者 PICC 置管后持續(xù)滲血的原因分析及護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2016,(4)：319-321.

[3]蔣自奎,黃春燕,涂燕玲等.PICC在白血病患者護(hù)理中的應(yīng)用分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(34)：7314-7315.