黃胡萍， 章麗金， 曾艷凌， 林志輝

1.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350001； 2.福建省立醫(yī)院消化內(nèi)科

門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖、白醋灌腸治療肝性腦病的臨床研究

黃胡萍1,2， 章麗金1,2， 曾艷凌1,2， 林志輝1,2

1.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350001； 2.福建省立醫(yī)院消化內(nèi)科

目的 探討門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖、白醋灌腸治療肝性腦病(hepatic encephalopathy, HE)的療效。方法 80例HE患者隨機(jī)分為乳果糖+白醋灌腸組(A組)26例、常規(guī)劑量門冬氨酸鳥氨酸+乳果糖+白醋灌腸組(B組)29例、高劑量門冬氨酸鳥氨酸+乳果糖+白醋灌腸組(C組)25例，療程均為10 d。觀察各組的臨床療效，檢測(cè)治療前后血氨、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)水平。結(jié)果 B組、C組的顯效率(62.1%、72.0%)高于A組(38.5%)(P<0.05)，三組間總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組治療后血氨、ALT、TBIL均較治療前明顯改善(P<0.05)；治療后C組血氨水平較A組明顯下降(P<0.05)；治療后B組、C組ALT、TBIL水平較A組明顯下降(P<0.05)。結(jié)論 門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖、白醋灌腸是治療HE的有效方法，高劑量門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合治療的療效可能優(yōu)于常規(guī)劑量。

肝性腦?。婚T冬氨酸鳥氨酸；乳果糖；白醋灌腸

肝性腦病(hepatic encephalopathy, HE)是由于急慢性肝功能嚴(yán)重障礙或各種門-體分流異常所致的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)精神異常綜合征，臨床上主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷[1]。氨中毒學(xué)說(shuō)在HE發(fā)病機(jī)制中處于核心地位，降低血氨是HE的主要治療方法。研究[1-2]表明，門冬氨酸鳥氨酸能顯著降低HE患者的血氨水平，改善其精神狀態(tài)分級(jí)，乳果糖及白醋灌腸能酸化腸道、減少氨的吸收，從而降低血氨。本研究觀察了門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖、白醋灌腸治療HE的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月-2015年12月福建省立醫(yī)院收治的HE患者80例。男56例，女24例，年齡35～74歲，平均年齡(52.1±8.8)歲。HE[1]分級(jí)為1級(jí)16例，2級(jí)34例，3級(jí)21例，4級(jí)9例。乙型肝炎后肝硬化51例，丙型肝炎后肝硬化4例，酒精性肝硬化18例，繼發(fā)性膽汁性肝硬化2例，不明原因5例。所有患者隨機(jī)分為3組，乳果糖+白醋灌腸組(A組)26例、常規(guī)劑量門冬氨酸鳥氨酸+乳果糖+白醋灌腸組(B組)29例、高劑量門冬氨酸鳥氨酸+乳果糖+白醋灌腸組(C組)25例。3組患者在性別、年齡、病因、HE分級(jí)、血氨、肝功能方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者入院后均予祛除誘因、限制蛋白攝入，常規(guī)保肝、維持電解質(zhì)平衡、對(duì)癥支持等治療。A組予乳果糖口服聯(lián)合白醋灌腸 (乳果糖15 ml，口服 3次/d，食用白醋30 ml加入100 ml生理鹽水保留灌腸，2次/d)；B組在乳果糖口服及白醋灌腸基礎(chǔ)上加用門冬氨酸鳥氨酸10 g，2次/d；C組在乳果糖口服及白醋灌腸基礎(chǔ)上加用門冬氨酸鳥氨酸20 g，2次/d。三組療程均為10 d。觀察各組的臨床療效，檢測(cè)治療前后血氨、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)水平。臨床療效判定[3]，顯效：48 h內(nèi)意識(shí)轉(zhuǎn)清，治療期間HE未再發(fā)作；有效：48 h內(nèi)HE分級(jí)減輕1個(gè)級(jí)別及以上，但仍未完全清醒；無(wú)效：意識(shí)障礙無(wú)明顯減輕，反復(fù)發(fā)作，甚至出現(xiàn)加重趨勢(shì)，或在治療期間死亡?？傆行?顯效+有效。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床療效比較 治療10 d后，A組顯效10例(38.5%)，有效9例(34.6%)，無(wú)效7例(26.9%)；B組顯效18例(62.1%)，有效6例(20.7%)，無(wú)效5例(17.2%)；C組顯效18例(72.0%)，有效4例(16.0%)，無(wú)效3例(12.0%)。B組、C組的顯效率明顯高于A組(P<0.05)，B組與C組顯效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組的總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 各組治療前后血氨、肝功能比較 三組治療后血氨、ALT、TBIL水平均較治療前明顯下降(P<0.05)。治療后C組血氨水平較A組明顯下降(P<0.05)，治療后B組血氨低于A組、C組低于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后B組、C組的ALT、TBIL水平較A組明顯下降(P<0.05)。B組與C組的ALT、TBIL比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

組別血氨(μmol/L)治療前治療后ALT(U/L)治療前治療后TBIL(μmol/L)治療前治療后A組75．2±18．642．6±11．6a90．6±38．564．5±18．8a70．3±15．657．2±11．2aB組78．3±19．938．1±9．3a95．3±31．246．6±23．1ab69．2±28．943．3±13．8abC組78．8±25．333．9±6．7ab94．5±29．743．8±21．2ab71．6±16．741．8±10．3ab

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與A組治療后比較，bP<0.05。

3 討論

HE是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥也是其主要死亡原因之一，早期識(shí)別、積極治療HE對(duì)于改善預(yù)后、挽救患者生命至關(guān)重要。氨中毒學(xué)說(shuō)是HE的主要發(fā)病機(jī)制[4]。因此，祛除誘因、減少腸道氨的生成和吸收、促進(jìn)氨的排泄是HE的主要治療措施。

乳果糖是治療HE的一線藥物，是腸道不吸收雙糖，到達(dá)結(jié)腸后被乳酸桿菌、糞腸球菌等細(xì)菌分解為乳酸、乙酸而降低腸腔的pH值，使腸道細(xì)菌產(chǎn)氨減少，同時(shí)乳果糖的滲透性腹瀉作用使糞便在腸腔內(nèi)停留時(shí)間縮短，減少氨和其他有害物質(zhì)的吸收，從而降低血氨。白醋保留灌腸可使腸道呈弱酸性，刺激腸蠕動(dòng)，減少氨的生成和吸收，降低血氨，改善HE患者的精神狀態(tài)。國(guó)內(nèi)喬春萍等[5]研究發(fā)現(xiàn)，乳果糖聯(lián)合白醋灌腸較單純?nèi)楣侵委熆擅黠@降低HE的發(fā)生率，同時(shí)對(duì)機(jī)體血氨水平的降低更為明顯，保護(hù)肝臟功能，緩解凝血功能紊亂。本研究提示，乳果糖口服聯(lián)合白醋灌腸能協(xié)同降低血氨，改善HE患者的臨床癥狀及肝功能。

門冬氨酸鳥氨酸在體內(nèi)可提供尿素和谷氨酰胺合成的底物，參與氨的解毒過(guò)程，促進(jìn)腦、肝、腎利用氨合成尿素和谷氨酰胺，從而降低血氨。此外，門冬氨酸鳥氨酸在對(duì)肝細(xì)胞的保護(hù)、修復(fù)，減輕肝細(xì)胞損傷，降低肝臟炎癥反應(yīng)等方面具有一定作用[6]。Bai等[7]Meta分析顯示，門冬氨酸鳥氨酸能夠顯著改善HE和輕微型HE患者的臨床癥狀、明顯降低患者的血氨水平。肖政等[8]研究表明門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖治療早期HE效果好，優(yōu)于各藥單用。本研究發(fā)現(xiàn)，在乳果糖口服、白醋灌腸基礎(chǔ)上加用門冬氨酸鳥氨酸，能夠提高治療的臨床顯效率，進(jìn)一步降低血氨水平、改善肝功能。同時(shí)觀察了不同劑量門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合治療的療效，發(fā)現(xiàn)治療后，常規(guī)劑量門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合治療組的血氨水平較乳果糖+白醋灌腸組有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而高劑量門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合治療組的血氨水平則較乳果糖+白醋灌腸組明顯降低。高劑量門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合治療組與常規(guī)劑量聯(lián)合治療組相比，總有效率、血氨、肝功能水平均有所改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)高劑量門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合治療的療效可能優(yōu)于常規(guī)劑量。

綜上，門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖、白醋灌腸能協(xié)同降低血氨水平，改善肝功能，提高臨床療效，是治療HE的有效方法。高劑量門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合治療組的總有效率、血氨、肝功能均較常規(guī)劑量聯(lián)合治療組有所改善，推測(cè)高劑量門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合治療的療效可能優(yōu)于常規(guī)劑量，鑒于本研究病例數(shù)較少，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

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(責(zé)任編輯：王全楚)

Clinical research of ornithine aspartate combined with lactulose and white vinegar enema for treatment of hepatic encephalopathy

HUANG Huping1,2, ZHANG Lijin1,2, ZENG Yanling1,2, LIN Zhihui1,2

1.Clinical Medical College of Fujian Provincial Hospital, Fujian Medical University, Fuzhou 350001; 2.Department of Gastroenterology, Fujian Provincial Hospital, China

Objective To investigate the effect of ornithine aspartate combined with lactulose and white vinegar enema for treatment of hepatic encephalopathy (HE). Methods Eighty patients with HE were randomly divided into 3 groups: group A (lactulose and white vinegar enema,n=26), group B (regular doses of ornithine aspartate combined with lactulose and white vinegar enema,n=29), group C (high doses of ornithine aspartate combined with lactulose and white vinegar enema,n=25), the course of treatment was 10 days. Blood ammonia, alanine aminotransferase (ALT), total bilirubin (TBIL) were measured to detect the clinical efficacy before and after treatment. Results The significant efficacy rates of group B and group C (62.1%, 72.0%) were higher than those of group A(38.5%) (P<0.05), but the total efficacy rates among 3 groups had no significant differences (P>0.05). The blood ammonia, ALT and TBIL were obviously improved after treatment in all 3 groups (P<0.05). After treatment, the blood ammonia in group C was significantly decreased compared with that in group A (P<0.05), ALT and TBIL in group B and group C were significantly decreased compared with those in group A(P<0.05). Conclusion Ornithine aspartate combined with lactulose and white vinegar enema can be considered as an effective therapy for HE. The efficacy of high doses of ornithine aspartate combination therapy might be better than that of regular doses combination therapy.

Hepatic encephalopathy; Ornithine aspartate; Lactulose; White vinegar enema

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.10.027

黃胡萍，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：肝膽胰疾病。E-mail: drhhp@sina.com

林志輝，博士，副教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：肝膽胰疾病、胃腸動(dòng)力性疾病。E-mail: drlzh@sohu.com

R575

A

1006-5709(2016)10-1182-03

2016-04-27