卜崇曄， 鄒 文

云南省玉溪市人民醫(yī)院 1. 普外科；2. 消化內(nèi)科，云南 玉溪 653100

內(nèi)鏡下套扎、硬化劑單用及聯(lián)用治療食管靜脈曲張的對比分析

卜崇曄1， 鄒 文2

云南省玉溪市人民醫(yī)院 1. 普外科；2. 消化內(nèi)科，云南 玉溪 653100

目的 探討內(nèi)鏡下套扎、硬化劑及二者序貫聯(lián)合應(yīng)用治療食管靜脈曲張的臨床效果。方法 選取玉溪市人民醫(yī)院收治的194例因肝硬化致食管靜脈曲張患者，隨機(jī)分為套扎組(單獨(dú)應(yīng)用套扎)64例、硬化劑組(單獨(dú)應(yīng)用硬化劑)65例、聯(lián)合組(套扎+硬化劑序貫聯(lián)合應(yīng)用)65例，對比3組患者的臨床治療效果。結(jié)果 聯(lián)合組治療顯效率(72.31%)顯著高于套扎組(56.25%)和硬化劑組(52.31%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但3組患者的總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3組患者的血流速度、血流量較治療前均顯著提高(P<0.05)；聯(lián)合組患者的平均套扎療程、平均每人套扎環(huán)數(shù)均顯著低于套扎組(P<0.05)；聯(lián)合組的平均硬化劑療程、平均硬化劑每人用量、平均硬化劑用量均顯著小于硬化劑組(P<0.05)；硬化劑組患者的術(shù)后發(fā)熱率顯著高于聯(lián)合組和套扎組(P<0.05)；套扎組患者的進(jìn)食異物感發(fā)生率顯著高于聯(lián)合組和硬化劑組(P<0.05)。結(jié)論 內(nèi)鏡下套扎、硬化劑序貫聯(lián)合應(yīng)用治療食管靜脈曲張的效果顯著，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。

內(nèi)鏡下套扎；硬化劑；肝硬化；食管靜脈曲張

乙肝病毒感染導(dǎo)致的乙型肝炎及肝硬化是威脅我國現(xiàn)階段居民生命健康的重要因素，雖然經(jīng)過規(guī)范的乙肝疫苗接種防治，由于基礎(chǔ)乙肝人群基數(shù)較大，我國現(xiàn)階段乙肝病毒患者或乙肝病毒攜帶者仍是威脅公共衛(wèi)生重大安全事故的主要原因。乙肝發(fā)展至肝硬化失代償期，患者可出現(xiàn)明顯的門靜脈高壓表現(xiàn)，食管下段靜脈曲張、臍靜脈吻合失代償性擴(kuò)張及腹水等表現(xiàn)，促進(jìn)了肝性腦病發(fā)生發(fā)展[1]。食管下段靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)較大，一旦出血其出血量6 h內(nèi)可達(dá)1 000 ml以上，并可迅速誘發(fā)肝性腦病[2]，導(dǎo)致肝性昏迷或死亡。本研究旨在探討3種不同內(nèi)鏡下食管靜脈曲張止血方式，進(jìn)而為臨床上有效控制肝硬化導(dǎo)致的食管靜脈曲張出血提供有效的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取玉溪市人民醫(yī)院收治的194例因肝硬化致食管靜脈曲張患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為套扎組(單獨(dú)應(yīng)用套扎)64例、硬化劑組(單獨(dú)應(yīng)用硬化劑)65例、聯(lián)合組(套扎+硬化劑)65例。套扎組中，男43例，女21例，年齡37～77歲，平均年齡(54.2±9.1)歲；患者肝功能Child分級：A級15例、B級29例、C級20例；其中乙肝肝硬化55例、酒精性肝硬化8例、原發(fā)性膽汁淤積肝硬化1例；食管靜脈曲張程度：中度33例、重度31例。硬化劑組中，男46例，女19例，年齡38～75歲，平均年齡(56.2±10.4)歲；患者肝功能Child分級：A級12例、B級33例、C級20例；其中乙肝肝硬化52例、酒精性肝硬化12例、原發(fā)性膽汁淤積肝硬化1例；食管靜脈曲張程度：中度29例、重度36例。聯(lián)合組中，男46例,女19例，年齡42～78歲，平均年齡(56.0±10.5)歲;患者肝功能Child分級：A級13例、B級34例、C級18例；乙肝肝硬化52例、酒精性肝硬化11例、原發(fā)性膽汁淤積肝硬化2例；食管靜脈曲張程度：中度35例、重度30例。3組患者上述基礎(chǔ)資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝硬化食管靜脈曲張患者的診斷主要依據(jù)人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)》[3]及中華醫(yī)學(xué)會《肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血的防治共識》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)根據(jù)影像學(xué)(超聲、CT、MRI)及病理檢查確診為肝硬化，根據(jù)內(nèi)鏡及患者臨床表現(xiàn)(嘔血、黑便)診斷為食管靜脈曲張；(3)所有患者均為首次接受診治；(4)術(shù)前與患者簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并胃底靜脈血管曲張、胃十二指腸潰瘍的患者；(2)合并消化道惡性腫瘤性疾病的患者；(3)伴有嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能障礙、凝血功能障礙的患者；(4)伴有嚴(yán)重的肝性腦病癥狀的患者；(5)不愿意參與本次研究的患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(endoscopic variceal ligation,EVL)：首先在胃鏡前端安裝透明帽，常規(guī)胃鏡檢查后采用COOK Corporation的六連發(fā)或波士頓科技公司(The Boston Scientific Corporation)的七連發(fā)靜脈套扎器，自食管下段近齒狀線附近曲張靜脈明顯處開始，行負(fù)壓吸引后釋放圈套結(jié)扎，?？繑?shù)秒鐘觀察圈套無脫落，且曲張靜脈顏色變成紫紅色，則一環(huán)(處)套扎過程完成，自下螺旋形向上逐條結(jié)扎曲張靜脈，一般每次套扎4～7處。

1.3.2 內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)(endoscopic injection sclerotherapy,EIS)：硬化劑為10 ml/支的聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司)，釆用內(nèi)鏡下少點(diǎn)、快速推注靜脈內(nèi)注射法，在注射過程中緩慢退針，根據(jù)曲張靜脈具體情況一般每次注射4～6點(diǎn)，每點(diǎn)注射5～10 ml，每次治療硬化劑使用總量為30～40 ml[內(nèi)鏡下套扎與硬化序貫治療(endoscopic variceal ligation plus sclerotherapy,EVLS)聯(lián)合治療方案中硬化劑可減量]，根據(jù)需要一般間隔10～14 d后再次治療。

1.4 觀察指標(biāo) 臨床療效：依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會《肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血的防治共識》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)將曲張靜脈血管分為三級：輕度、中度及重度；顯效：患者的曲張靜脈血管由重度變?yōu)檩p度，或曲張血管消失；有效：患者的曲張靜脈血管由重度變?yōu)檩p度或中度；無效：患者的食管曲張靜脈血管變化不明顯；加重：患者的曲張靜脈血管進(jìn)一步加重。檢查并比較3組患者手術(shù)治療前后門靜脈的內(nèi)徑、血流速度、血流流量變化情況。對比套扎組、聯(lián)合組的套扎療程、套扎數(shù)目差異；比較硬化組與聯(lián)合組的硬化劑療程及用量的差異。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的臨床療效比較 聯(lián)合組的治療顯效率(72.31%)顯著高于套扎組(56.25%)和硬化劑組(52.31%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者的總有效率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 三組患者的臨床療效比較Tab 1 Comparison of clinical efficacy among three groups

2.2 三組患者手術(shù)前后門靜脈內(nèi)徑、血流速度、血流量比較 治療前后套扎組、硬化劑組及聯(lián)合組患者的門靜脈內(nèi)徑、血流速度、血流量相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3組患者的血流速度、血流量較本組治療前均顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 三組患者手術(shù)前后的門靜脈內(nèi)徑、血流速度、血流量比較±s)Tab 2 Comparison of portal vein diameter,blood flow velocity and blood flow volume among three groups before and after operation ±s)

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

2.3 三組患者的手術(shù)過程比較 聯(lián)合組患者的平均套扎療程、平均每人套扎環(huán)數(shù)均顯著低于套扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。聯(lián)合組的平均硬化劑療程、平均硬化劑每人用量、平均硬化劑用量均顯著小于硬化劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表3 聯(lián)合組與套扎組的手術(shù)情況比較±s)Tab 3 Comparison of operation between combination treatment group and ligation group ±s)

表4 聯(lián)合組與硬化劑組的手術(shù)情況比較±s)Tab 4 Comparison of operation between combination treatment group and hardener agent group ±s)

2.4 三組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較 硬化劑組患者的術(shù)后發(fā)熱率顯著高于聯(lián)合組和套扎組(P<0.05)；套扎組患者的進(jìn)食異物感發(fā)生率顯著高于聯(lián)合組和硬化劑組(P<0.05，見表5)。

表5 三組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較[例數(shù)(%)]Tab 5 Comparison of complications among three groups[n(%)]

3 討論

肝硬化患者由于肝小葉代償性增生，假小葉形成、淋巴管及新生毛細(xì)血管排列紊亂，間質(zhì)成分如成纖維細(xì)胞成分的增生進(jìn)一步促進(jìn)了門靜脈高壓的形成。門靜脈高壓失代償期患者往往具有明顯的水腫、食管胃底靜脈曲張出血及脾腫大等癥狀，其中約85%的患者存在食管胃底靜脈曲張出血[5]，出血量較大時(shí)患者可出現(xiàn)失血性休克及肝性腦病。臨床上對于食管靜脈出血的治療包括一級預(yù)防和二級預(yù)防措施，生長抑素及β受體阻滯劑聯(lián)合胃鏡下止血的方式為常用的一級預(yù)防措施，二級預(yù)防措施包括內(nèi)鏡下套扎治療及內(nèi)鏡下定向注射硬化劑治療等[6]。硬化劑注射止血可取得較為理想的出血控制率，并可以對食管深部出血病灶交通支進(jìn)行深部栓塞治療，止血面積較大，特別是對于食管賁門部位的出血，硬化劑注射可以取得理想止血效果[7]，但部分臨床醫(yī)師反饋在實(shí)際工作的過程中，部分肝硬化患者可因內(nèi)鏡下硬化劑注射的物理損傷發(fā)生早期食管下段出血[8]。而內(nèi)鏡下套扎治療由于對食管下段局部出血靜脈的套扎，起到立即止血的效果，但止血范圍不足，同時(shí)靜脈套扎后可脫落而發(fā)生遠(yuǎn)期出血的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然3組患者治療后總體有效率并無差異，但近期止血效果分析可見聯(lián)合組的顯效率明顯高于套扎組和硬化劑組，提示序貫止血方式對于食管下段靜脈曲張的療效?？傮w有效率未見明顯差異，考慮與本次研究觀察隨訪時(shí)間有關(guān)，導(dǎo)致聯(lián)合組或序貫療效止血效果難以體現(xiàn)。同時(shí)本次納入研究的食管靜脈曲張患者中重度比例不足50%，可能影響到了內(nèi)鏡下止血治療優(yōu)勢的體現(xiàn)。本研究中采用EVLS的患者在內(nèi)鏡下治療過程中首先使用EVL方法套扎食管曲張靜脈，在1～2次EVL治療的基礎(chǔ)上使食管靜脈曲張程度明顯減輕，曲張靜脈塌陷或變平坦后再序貫追加數(shù)次EIS方法治療，避免了在EVL組或EIS組拔出注射針后發(fā)生早期噴涌性出血的可能[9]，同時(shí)簡化了操作，減少了結(jié)扎時(shí)間及結(jié)扎套數(shù)的限制。本研究中聯(lián)合組的平均套扎療程、平均每人套扎環(huán)數(shù)均顯著低于套扎組，而平均硬化劑療程、平均硬化劑每人用量、平均硬化劑用量均顯著小于硬化劑組，提示序貫治療不僅具有理想的臨床出血控制率，同時(shí)其操作相對簡便，減少了操作對曲張靜脈的物理性損傷。部分臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下控制食管下段靜脈曲張容易發(fā)生食管下段供血不足而導(dǎo)致組織壞死[10]，而我們注意到，聯(lián)合組食管下段賁門括約肌部位的血流供應(yīng)良好，血流速度及血流量均明顯高于單獨(dú)套扎組或硬化劑組，降低了術(shù)后因?yàn)榻M織缺血壞死食管下段出血的發(fā)生。EVL治療后序貫EIS治療又可將殘余的細(xì)小靜脈、交通血管及側(cè)支血管徹底消除，促進(jìn)靜脈曲張的消除。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組的進(jìn)食異物感及發(fā)熱率均明顯降低，惡心、嘔吐及胸腹部疼痛感發(fā)生率均較低，提示序貫治療的臨床安全性。

雖然3種內(nèi)鏡治療方案的遠(yuǎn)期起效率無顯著差異，但EVLS治療效果較EVL及EIS好，曲張靜脈完全消除率高、操作相對簡便、臨床安全性較高，適合在臨床上廣泛推廣。

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(責(zé)任編輯：李 健)

Comparative analysis of endoscopic ligation,hardener alone and combination in treatment of esophageal varices

BU Chongye1,ZOU Wen2

1. Department of General Surgery; 2. Department of Gastroenterology,Yuxi People’s Hospital of Yunnan Province,Yuxi 653100,China

Objective To explore the clinical effect of endoscopic ligation,hardener alone and sequential combination in treatment of esophageal varices. Methods All of 194 cases of esophageal varices caused by liver cirrhosis patients in Yuxi People’s Hospital of Yunnan Province were randomly divided into ligation group (ligation alone),hardening agent group (hardener alone),combination treatment group (ligation+hardener sequential combination). Clinical effects were compared among three groups. Results The effective rate was significantly higher in combination treatment group (72.31%) than that in ligation group (56.25%) and hardener group (52.31%),the difference was statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in the total effective rate among 3 groups (P>0.05). Blood flow velocity and blood flow volume were significantly improved after treatment than before treatment in 3 groups (P<0.05). The average ligation treatment course and the average person ligation ring were significantly lower in combination treatment group than those in ligation group (P<0.05); the average hardener course,the average per capita amount,hardener average dose were significantly lower in combination treatment group than those in the hardener agent group (P<0.05); the rate of postoperative fever was significantly higher in hardener agent group than that in the combination treatment group and ligation group (P<0.05); the incidence of eating foreign body sensation in ligation group was significantly higher than that in the combination treatment group and hardener agent group (P<0.05). Conclusion Clinical effect of ligation+hardener sequential treatment for esophageal varices is good,the complication rate is lower.

Endoscopic ligation; Hardener; Cirrhosis; Esophageal varices

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.04.018

R575.2；R571+.3

A

1006-5709(2016)04-0428-04

2015-10-29