許國(guó)勝　歐陽(yáng)永寧　蘇財(cái)有　陳小玲

(廣東省佛山市順德區(qū)同江醫(yī)院, 廣東　佛山　510000 )

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經(jīng)皮中空螺釘內(nèi)固定與張力帶內(nèi)固定內(nèi)踝骨折的臨床療效觀察

許國(guó)勝歐陽(yáng)永寧蘇財(cái)有陳小玲

(廣東省佛山市順德區(qū)同江醫(yī)院, 廣東佛山510000 )

摘要：研究探討經(jīng)皮置入中空螺釘內(nèi)固定治療閉合性內(nèi)踝骨折(Ashurst和Bromer分類的內(nèi)翻內(nèi)收型骨折Ⅰ度)的臨床實(shí)用性， 收集60例閉合性內(nèi)踝骨折的患者，隨機(jī)分為兩組各30例。A組予傳統(tǒng)切開復(fù)位張力帶內(nèi)固定術(shù)治療，B組予閉合復(fù)位經(jīng)皮置入中空螺釘內(nèi)固定治療。術(shù)后采用Takakura踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)來評(píng)價(jià)療效，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。

關(guān)鍵詞：中空螺釘； 內(nèi)踝骨折

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的屈戌關(guān)節(jié)，站立時(shí)全身質(zhì)量均落在踝關(guān)節(jié)上，行走時(shí)的負(fù)質(zhì)量值約為體質(zhì)量的5倍，日常生活中行走、跳躍活動(dòng)，主要依靠踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)。踝部骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的3.9%[1]，當(dāng)發(fā)生踝部骨折時(shí)，如果治療不當(dāng)，都會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響。治療目標(biāo)是將骨折解剖復(fù)位并維持至骨折愈合，最終使踝關(guān)節(jié)恢復(fù)良好的功能。閉合復(fù)位經(jīng)皮置入中空螺釘內(nèi)固定治療內(nèi)踝骨折作為一種安全、有效的治療方法，可提高骨折愈合率，改善患者生活質(zhì)量。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集2011年7月至2014年8在廣東同江醫(yī)院60例內(nèi)踝骨折患者，隨機(jī)分為兩組：A組為對(duì)照組，30例患者，其中男20例，女10例，病位在左側(cè)15例，病位在右側(cè)15例，予傳統(tǒng)切開復(fù)位張力帶內(nèi)固定術(shù)治療；B組為實(shí)驗(yàn)組，30例患者，其中男16例，女14例，病位在左側(cè)11例，病位在右側(cè)19例，予閉合復(fù)位經(jīng)皮置入中空螺釘內(nèi)固定治療。

1.2治療方法

實(shí)驗(yàn)組采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，患者取仰臥位，常規(guī)使用止血帶。在C 形臂X 線機(jī)透視下，內(nèi)踝依據(jù)骨折移位情況，采取與受傷機(jī)制相反的方向進(jìn)行手法復(fù)位，復(fù)位時(shí)需將足背輕度牽引，背伸、內(nèi)翻患側(cè)踝關(guān)節(jié)。觀察畸形消失，C 形臂X 線機(jī)透視踝穴光滑，即完成骨折復(fù)位。巾鉗經(jīng)皮外固定，C 形臂X 線機(jī)透視滿意后根據(jù)骨折面情況在內(nèi)踝處選擇合適進(jìn)針點(diǎn)(根據(jù)X片三等分內(nèi)踝骨折塊，兩等分點(diǎn)為定位針進(jìn)針點(diǎn))垂直骨折線經(jīng)皮打入空心鉆導(dǎo)針2 枚，切開導(dǎo)針進(jìn)入處的皮膚約0.5 cm， 分離皮下組織直至骨面， 以空心鉆沿導(dǎo)針于骨皮質(zhì)表面開口后擰入鈦合金中空半螺紋釘使螺紋完全過骨折線， 確保螺釘滑動(dòng)過程中不會(huì)受到阻擋， 同時(shí)可以產(chǎn)生足夠的拉力和穩(wěn)定性。檢查骨折復(fù)位滿意。

對(duì)照組采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，患者取仰臥位，常規(guī)使用止血帶。取內(nèi)踝處前內(nèi)側(cè)切口約5 cm, 切口止于內(nèi)踝尖以下2 cm, 應(yīng)避開大隱靜脈,顯露骨折端后, 清除斷端的肉芽及嵌入的肌腱后復(fù)位, 用巾鉗夾持骨折斷端暫時(shí)維持固定。三等分內(nèi)踝骨折部，以45°角在等分點(diǎn)上向外上垂直骨折線打入克氏針l2枚,然后在脛骨前內(nèi)骨峪上由內(nèi)向外鉆一骨孔, 穿入鋼絲, 繞克氏針尾端, 8字固定并扭緊。C 形臂X 線機(jī)透視骨折對(duì)位可，張力帶位置滿意。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)

患者于術(shù)后6 個(gè)月采用Takakura踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)總分100分[2]，① 疼痛 40分(無 40分、 輕微 30分、 中度20分、 嚴(yán)重10分、 殘疾 0分)； ② 行走能力20分(行走距離不受限制20分、能行走2 km 15分、 能行走0.5～2 km 15分、 僅能在室內(nèi)行走 5分); ③ 活動(dòng)范圍：背伸(11° 10分、 6°～10° 7分、 1°～5° 4分、 0° 0分、 跖屈(36° 10分、 21°～35° 7分、 6°～20° 4分、 5° 0分； ④ 日常活動(dòng)20分(有無跛行 4分、 爬樓梯 4分、 下樓梯4分、 患肢站立能力4分、 兩腿交叉坐在地板上4分)。優(yōu)：90分以上，良：75～90分，可：60～75分， 差：60分以下。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析, Takakura踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)計(jì)數(shù)資料采用χ檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2Takakura 踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分結(jié)果對(duì)照組

隨訪半年對(duì)照組后的優(yōu)良率為73.33%,實(shí)驗(yàn)組為93.33%；實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1　對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組半年后比較 　單位：例

注：與對(duì)照組比較，P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，大量的機(jī)械進(jìn)入人們的生產(chǎn)和生活，發(fā)生事故出現(xiàn)骨折的機(jī)會(huì)不斷增加，其中踝關(guān)節(jié)約占全身骨折的3.9%[1]。人體六大關(guān)節(jié)中，踝關(guān)節(jié)承受的體質(zhì)量大于其他五大關(guān)節(jié)，而踝關(guān)節(jié)接近地面，作用于踝關(guān)節(jié)的承重應(yīng)力無法得到緩沖，因此對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的治療較其他部位要求更高，踝關(guān)節(jié)骨折解剖復(fù)位的重要性越來越被人們所認(rèn)識(shí)，骨折后如果關(guān)節(jié)面稍有不平或關(guān)節(jié)間隙稍有增寬，均可發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[3-5]。RAMSEY 等指出，距骨向外錯(cuò)位1 mm，即可使脛距關(guān)節(jié)面的接觸減少42%。只有精確的復(fù)位，才能得到良好的治療效果。

從患者術(shù)后6月隨訪結(jié)果看，兩種方法在單純內(nèi)踝骨折的手術(shù)中均可以使骨折得到較好的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定,而且在骨折無移位或手法復(fù)位后能夠達(dá)到解剖復(fù)位要求的病例，可選擇在微創(chuàng)下作經(jīng)皮中空螺釘內(nèi)固定，而常用的克氏針張力帶在功能鍛煉過程中較容易發(fā)生克氏針的松脫，退釘，甚至鋼絲及克氏針斷裂，使骨折穩(wěn)定性較低，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。隨訪結(jié)果顯示，中空螺釘內(nèi)固定骨折愈合率大于傳統(tǒng)張力帶內(nèi)固定，查其原因可分為以下幾點(diǎn)：(1)經(jīng)皮中空螺釘固定對(duì)骨折端的破壞小，有些研究表明，創(chuàng)傷后骨折端第一包血，是骨折愈合的重要因素，中空螺釘固定基本得到了保留。(2)經(jīng)皮中空螺釘固定后，骨折端的穩(wěn)定性好，螺釘松動(dòng)及退釘及斷裂的情況在本組病例中未出現(xiàn)過，骨折端固定后1月左右可扶拐杖下地部分負(fù)重，刺激骨折端，促進(jìn)骨折加速愈合，患者更好、更快投入工作及生活中。(3)經(jīng)皮中空螺釘固定傷口感染未見發(fā)生，而傳統(tǒng)張力帶固定有2例發(fā)生傷口感染，反復(fù)清創(chuàng)后傷口愈合，但半年隨訪出現(xiàn)感染后的骨折愈合率明顯較差。另外，其他方面的優(yōu)勢(shì)也很明顯：(1)傷口小，傷口愈合后基本上不會(huì)遺留疤痕。(2)術(shù)中暴露小，不暴露骨折端，對(duì)三角韌帶和大隱靜脈損傷的機(jī)會(huì)明顯減少。(3)手術(shù)時(shí)間短，閉合復(fù)位后，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，降低患者對(duì)手術(shù)恐懼心理。(4)第二次手術(shù)取出內(nèi)固定簡(jiǎn)單，可以考慮門診局麻下行內(nèi)固定取出，降低了醫(yī)療費(fèi)用及手術(shù)創(chuàng)傷。但經(jīng)皮中空螺釘固定內(nèi)踝骨折亦有不足之處，與張力帶固定一樣，要行第二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，另外，中空螺釘價(jià)格明顯高于張力帶的材料，對(duì)于無法提供醫(yī)療費(fèi)用的患者可考慮張力帶固定，如果術(shù)中復(fù)位欠佳，嵌插在骨折端軟組織不能用克氏針撥出未達(dá)到解剖復(fù)位，復(fù)位過程中明顯增加透視次數(shù)，甚至可能要求切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

通過兩組病例的比較，我們認(rèn)為經(jīng)皮中空螺釘內(nèi)固定是治療內(nèi)踝骨折的有效方法，提供穩(wěn)定的內(nèi)固定，有助于內(nèi)踝骨折術(shù)后早期愈合和早期功能鍛煉，最大限度的恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能。中空螺釘是一種比較好的用于內(nèi)踝骨折的內(nèi)固定材料，值得推廣。

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Clinical Efficacy on the Treatment of Medial Malleolus Fracture by Percutaneous Hollow Screw Fixation and Tension-band Internal Fixation

XU Guosheng， OUYANG Yongning, SU Caiyou, CHEN Xiaoling

(Guangdong Tongjiang Hospital,Guangdong Foshan 510000,China)

Abstract：To study and discuss the clinical practicability of the treatment of closed medial malleolus fracture (Varus adduction fractures I degree classified by Ashurst and Bromer) by percutaneous hollow screw. To collect 60 cases of closed medial malleolus fracture patients and randomly divide into two groups, each group with 30 cases. A group was treated with traditional open reduction and tension-band internal fixation, and B group was treated with closed reduction and percutaneous hollow screw fixation. Use Takakura ankle scoring system to evaluate the efficacy and analyze the results after the treatment.

Key words:hollow screw; medial malleolus fracture

中圖分類號(hào)：R 683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

收稿日期：2015 - 12 - 29

文章編號(hào)：1006-446X(2016)05-0063-04