沈 磊 文輝清 劉衍民

腹腔鏡保膽取石術(shù)后中期隨訪結(jié)石數(shù)量對(duì)復(fù)發(fā)的影響

沈 磊 文輝清 劉衍民

目的 探討腹腔鏡保膽取石術(shù)后中期隨訪時(shí)，膽囊結(jié)石數(shù)量對(duì)術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的影響。方法 回顧自2010年01月～2012年12月我院收治的行腹腔鏡保膽取石術(shù)的膽囊結(jié)石患者331例，采用電話隨訪腹腔鏡保膽取石術(shù)后3年的膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率。將單發(fā)結(jié)石組與多發(fā)結(jié)石組的復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較。結(jié)果 膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)共97例，總復(fù)發(fā)率為32.7%，其中單個(gè)結(jié)石患者共73例，有14例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為19.2%，多發(fā)性結(jié)石223例，復(fù)發(fā)率為35.9%,比較單個(gè)結(jié)石組與多發(fā)結(jié)石組間，術(shù)后復(fù)發(fā)率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 對(duì)膽囊多發(fā)結(jié)石者的保膽手術(shù)適應(yīng)癥應(yīng)該比膽囊單發(fā)結(jié)石更嚴(yán)格。

膽囊結(jié)石； 保膽取石術(shù)； 單發(fā)結(jié)石； 復(fù)發(fā)率

膽囊結(jié)石是外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。盡管膽囊切除作為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)有一百多年，但是膽囊切除的并發(fā)癥仍然時(shí)有發(fā)生，尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率即使在腹腔鏡膽囊切除被廣泛應(yīng)用30年以來(lái)的今天并沒(méi)有減少，反而有所增加[1,2]。與此相反，取出結(jié)石、保留膽囊的手術(shù)方式不僅安全性很高，而且適應(yīng)于保留器官功能的大趨勢(shì)[3-4]。當(dāng)然，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)這個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題還沒(méi)法解決。術(shù)后隨訪研究對(duì)揭示膽囊結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的規(guī)律有較大幫助[4]。因此，本組資料回顧本院自2010年01月～2012年12月施行腹腔鏡保膽取石術(shù)的病例，進(jìn)行電話隨訪膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)情況。分析膽囊結(jié)石數(shù)量對(duì)結(jié)石復(fù)發(fā)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧自2010年01月～2012年12月我院收治的行腹腔鏡保膽取石術(shù)的膽囊結(jié)石患者331例，男155例，女172例。術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能、凝血，以及血脂、糖化血紅蛋白、血尿酸水平，胸片、心電圖，以及肝膽彩超、膽囊收縮功能。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡介于18～70歲之間；②膽囊壁厚度≤4 mm；③膽囊收縮功能良好；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膽囊頸結(jié)石、急性膽囊炎、胰腺炎、膽總管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石等；②嚴(yán)重心肝肺功能障礙、凝血功能障礙；③上腹部手術(shù)史；④膽囊收縮功能不佳；⑤嚴(yán)重糖尿病、高血壓。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊壁異常(瓷化、局部增厚、癌變可能)；②膽囊粘連嚴(yán)重；③膽囊腔內(nèi)粘連、分隔；④膽囊管口無(wú)膽汁噴出；⑤膽囊腔內(nèi)白膽汁。[4]

1.2 方法

1.2.1 膽囊功能檢測(cè) 采用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量膽囊收縮功能，患者于檢查前一天晚餐后禁食，測(cè)量觀察膽囊壁厚度，測(cè)量膽囊長(zhǎng)度，縱斷面的長(zhǎng)度，橫斷面的寬徑。在進(jìn)食2個(gè)油煎雞蛋后1/2 h、1 h、2 h，由同一醫(yī)生B超再次測(cè)量上述三徑膽囊底部，體部前壁，膽囊壁≥3 mm，為膽囊壁增厚，膽囊壁<3 mm為膽囊壁正常。同時(shí)測(cè)量膽囊縱斷面長(zhǎng)短徑和橫斷面的寬徑。 膽囊收縮率=(空腹三徑乘積——脂肪餐后三徑乘積)/空腹三徑乘積。設(shè)定膽囊收縮率 <30%為膽囊收縮功能差，30%≤膽囊收縮率<50%為膽囊收縮功能欠佳，膽囊收縮率≥50%為膽囊收縮功能良好[6]。

1.2.2 手術(shù)方法 常規(guī)在全麻后，于臍部做縱行切開(kāi)做開(kāi)放氣腹，置入12 mm trocar，連接氣腹管，氣壓控制11～13 mm H2O之間，腹腔鏡經(jīng)該trocar觀察腹腔，包括膽囊形態(tài)，是否有水腫充血，以及周?chē)尺B情況，于劍突下相應(yīng)區(qū)域做5 mm的trocar，于膽囊底腹壁投射區(qū)域置入第二個(gè)5 mm trocar，于膽囊底部用4-0可吸收線懸吊膽囊，膽囊底部電鉤切開(kāi)，吸引膽汁，用16F筋膜擴(kuò)張鞘管經(jīng)第二個(gè)trocar進(jìn)入膽囊腔，置入硬質(zhì)膽道鏡探查膽囊腔，利用水流，結(jié)合取石鉗、取石網(wǎng)籃以及鞘管取出結(jié)石，觀察膽囊壁，取出膽囊壁間結(jié)石，仔細(xì)觀察確認(rèn)無(wú)殘石遺留后，觀察膽囊管口，若膽囊管開(kāi)口噴出膽汁，則提示膽囊管通暢，腔鏡下4-0可吸收線全層間斷縫合膽囊壁，后用鏡下鉗適當(dāng)擠壓膽囊，觀察有無(wú)膽漏，吸盡腹腔內(nèi)積液。[7-8]

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后第一天觀察患者腹部情況，如無(wú)異常開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)，逐漸增加食量，予以熊去氧膽酸膠囊口服，并抽血復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，行B超檢查了解膽囊情況以及腹腔積液情況，術(shù)后3～5天出院，無(wú)腹痛黃疸,無(wú)發(fā)熱，無(wú)膽漏發(fā)生。

1.2.4 隨訪 所有患者均電話隨訪,并指導(dǎo)生活方式，于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、1年、3年、5年行肝膽B(tài)超以及膽囊收縮功能檢查，外地病人當(dāng)?shù)貜?fù)查肝膽B(tài)超，了解膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用兩樣本t檢驗(yàn)以及2檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共331例患者，4例患者因符合剔除標(biāo)準(zhǔn)中轉(zhuǎn)切除膽囊，其余患者隨訪3～5年，其中失訪患者31例，失訪率為9.4%，均為外地患者。共隨訪患者296例，男155例，女141例，中位年齡48.0歲，平均年齡43.0歲，標(biāo)準(zhǔn)差11.3，膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)共97例(男42例，女55例)，總復(fù)發(fā)率為32.7%。按照結(jié)石數(shù)量，結(jié)石多發(fā)組共223例(男114例，女109例)，平均年齡41.0歲，標(biāo)準(zhǔn)差12.6，共14例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率19.2%；結(jié)石單發(fā)組共73例(男41例，女32例)，平均年齡46.0歲，標(biāo)準(zhǔn)差9.6，共83例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率37.2%，兩組平均年齡比較使用兩樣本t檢驗(yàn)，P>0.05；結(jié)石單發(fā)組與結(jié)石多發(fā)組的術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較使用2檢驗(yàn)，2=2.63,P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 膽囊多發(fā)結(jié)石與單結(jié)石復(fù)發(fā)率分析 (n)

3 討論

腹腔鏡保膽取石術(shù)作為治療膽囊結(jié)石的另一種可選的手術(shù)方式，比膽囊切除更安全，可以避開(kāi)對(duì)膽囊三角的損害，基本上可以避免膽管損傷、肝管損傷、血管損傷、胃腸損傷[2]。但是術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵難題至今沒(méi)有得到很好的解決。本組中期隨訪的膽囊結(jié)石保膽術(shù)后總復(fù)發(fā)率有32.7%，接近于文獻(xiàn)報(bào)道膽囊結(jié)石取石術(shù)后總體復(fù)發(fā)率(21.88%～36.49%)[9-10]。對(duì)膽囊結(jié)石數(shù)量與復(fù)發(fā)率的關(guān)系進(jìn)行分析顯示，膽囊單發(fā)結(jié)石的術(shù)后復(fù)發(fā)率為19.2%，而多發(fā)膽囊結(jié)石取石術(shù)后中期復(fù)發(fā)率高達(dá)37.2%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與既往有關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道一致，多發(fā)膽囊結(jié)石是保膽取石手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[11]。結(jié)合術(shù)中常常見(jiàn)到多發(fā)膽囊結(jié)石者往往同時(shí)并存多處膽囊壁間結(jié)石、粘膜多處膽固醇附著等變化，這類(lèi)似于伴有代謝綜合癥的膽囊結(jié)石應(yīng)慎行保膽取石，建議對(duì)膽囊多發(fā)結(jié)石者的保膽手術(shù)適應(yīng)癥應(yīng)該比膽囊單發(fā)結(jié)石更嚴(yán)格[5]。

保膽術(shù)后的隨訪研究文獻(xiàn)較少，而且證據(jù)級(jí)別較低，這是保膽手術(shù)備受爭(zhēng)議的關(guān)鍵問(wèn)題之一。本組術(shù)后中期隨訪的失訪率為9.4%，與其他幾篇文獻(xiàn)類(lèi)似[12-13]。失訪率較高的主要原因是外地患者不能按時(shí)間復(fù)查，改進(jìn)方法是作為探索性的保膽取石手術(shù)，入選標(biāo)準(zhǔn)可以更加嚴(yán)格，入選要求是本地患者，或者讓患者承諾自愿隨訪以及增加一種聯(lián)系方式。

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文輝清

R657.4

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.10.019

沈 磊 劉衍民 ： 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510230

文輝清 ： 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 廣東廣州 511447