王 暢

頸部血管彩超聯(lián)合經(jīng)顱多普勒與數(shù)字減影血管造影診斷腦梗死患者頸動脈狀況的價值分析

王 暢

目的 比較頸部血管彩超(CUS)聯(lián)合經(jīng)顱多普勒(TCD)與數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography, DSA)在腦梗死診斷中的應(yīng)用價值。方法 選取2014年1月-2016年6月醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的79例腦梗死患者為研究對象。所有患者均接受CUS、TCD與DSA三種影像學(xué)檢查。比較不同方式對于頸動脈狹窄及動脈壁病變的檢出率。結(jié)果 共完成107條狹窄血管的檢測；兩種方法一致性比較κ值為0.54，一致性中等。CUS聯(lián)合TCD共檢出斑塊形成73處，DSA檢出34處，前者對于動脈斑塊形成的檢出率明顯高于后者(P<0.05)。結(jié)論 DSA在檢測頸動脈狹窄及狹窄程度方面準(zhǔn)確度較高，CUS聯(lián)合TCD在動脈狹窄檢測方面準(zhǔn)確度不及DSA，但對動脈斑塊形成的檢出率高于DSA，同時具有無創(chuàng)性及便捷性，因此前者可用作腦梗死的初步診斷，當(dāng)需對頸動脈狹窄程度作出判斷以制定臨床治療方案時需進行DSA檢查。

頸部血管彩超； 經(jīng)顱多普勒； 數(shù)字減影血管造影； 腦梗死； 診斷價值

【Author′s address】 Chaonan Minsheng Hospital of Shantou, Shaotou 515144, China

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙[1]。目前影像學(xué)診斷是早期發(fā)現(xiàn)腦梗死的重要手段之一，動脈狹窄或閉塞、出現(xiàn)低密度病灶是本病影像學(xué)檢查的主要特點[2]。頸部血管彩超(CUS)與經(jīng)顱多普勒(TCD)操作簡便，且已被臨床證實對于腦梗死的診斷有較好效果。數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography, DSA)是一種新的X線成像系統(tǒng)，是常規(guī)血管造影術(shù)和電子計算機圖像處理技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物[3]。本文以79例腦梗死患者為研究對象，以比較CUS聯(lián)合TCD與DSA在腦梗死診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2014年1月-2016年6月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①入院后顱外頸動脈超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化并狹窄；②對造影劑、X 射線、肝素不過敏，同意行血管造影；③凝血機制正常。共79例患者入組，其中男43例，女36例; 年齡40～78歲。所有患者均符合1995年第四屆全國腦血管病會議上所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。

1.2 方法

1.2.1 頸動脈血管彩超(CUS) 采用S2000型西門子ANTARES鳳凰彩超儀，頻率脈沖7.5 MHz，患者取仰臥位，于胸鎖乳突肌前緣定位，放置探頭，依次檢查頸總動脈、分叉處、頸內(nèi)及頸外動脈顱外段，觀察有無斑塊，注意斑塊的大小及性質(zhì)。

1.2.2 經(jīng)顱多普勒超聲檢查(TCD) 采用理邦精密儀器有限公司生產(chǎn)的經(jīng)顱多普勒超聲分析儀，探頭頻率為2 MHz，經(jīng)枕窗、顳窗、眼窗分別檢查基底動脈、椎動脈、大腦中動脈、前動脈、后動脈、眼動脈、頸內(nèi)動脈虹吸段等，記錄觀察血流速度，將血流速度增高(峰值流速>120 cm/s)、渦流、湍流及樂性雜音的出現(xiàn)作為腦動脈狹窄的判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 數(shù)字減影血管造影檢查(DSA) 采用股動脈穿刺逆行血管造影法。采用Siemens Artiszee血管造影系統(tǒng)(德國西門子)。患者取仰臥位，術(shù)前備皮，常規(guī)消毒鋪巾，暴露雙側(cè)腹股溝，1%利多卡因局部麻醉；采用Sledinger方法行股動脈穿刺，穿刺成功后放入導(dǎo)絲，置入5F導(dǎo)管鞘，拔除導(dǎo)絲，置入標(biāo)準(zhǔn)診斷導(dǎo)管經(jīng)鞘進入股動脈，直達頸總動脈、頸內(nèi)動脈、椎動脈開口。選取多角度攝像，獲取雙側(cè)頸動脈的正位、斜位和側(cè)位像，以此為據(jù)對頸動脈的狹窄情況作出判斷。

1.3 狹窄率的測量和計算方法[3]

管腔狹窄程度計算采用CC法：管腔狹窄率=(頸總動脈管徑-最小殘存管徑)/頸總動脈管徑×100%。輕度狹窄：0～49%；中度狹窄：50%～69%；重度狹窄70%～99%；100%為閉塞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，CUS聯(lián)合TCD與DSA檢查結(jié)果的一致性檢驗采用Kappa統(tǒng)計，κ<0.40為一致性較差，0.41<κ≤0.75為一致性中等，0.76≤κ值<1.00為一致性較高；診斷陽性率以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗，檢驗水準(zhǔn)а=0.05。

2 結(jié)果

2.1 CUS聯(lián)合TCD與DSA頸動脈狹窄程度的診斷比較

入組的79例患者，共完成107條狹窄血管的檢測；兩種檢測方法對頸動脈狹窄程度的診斷結(jié)果如表1所示。兩種方法一致性比較κ值為0.54，一致性中等。

表1 CUS聯(lián)合TCD與DSA頸動脈狹窄程度的診斷比較

2.2 CUS聯(lián)合TCD對頸動脈狹窄程度的診斷評價

以DSA檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，CUS聯(lián)合TCD對頸動脈狹窄診斷的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率見表 2。

表2 CUS聯(lián)合TCD對頸動脈狹窄程度的診斷評價 (%)

2.3 CUS聯(lián)合TCD與DSA對動脈斑塊形成的檢出率比較

CUS聯(lián)合TCD共檢出斑塊形成73處，DSA檢出34處，前者對于動脈斑塊形成的檢出率明顯高于后者(P<0.05)。見表3。

表3 CUS聯(lián)合TCD與DSA對動脈斑塊形成的檢出率比較

3 討論

盡管超聲、CT、MRI等無創(chuàng)性檢查在動脈狹窄診斷中的作用日益提高，但動脈造影仍是目前診斷頸動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。數(shù)字減影血管造影(DSA)是20世紀(jì)80年代繼CT之后興起的一項新的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)[4-5]。DSA的問世，解決了醫(yī)學(xué)影像學(xué)領(lǐng)域中血管造影的數(shù)字化成像問題，是醫(yī)學(xué)影像學(xué)領(lǐng)域中的一個重要發(fā)展[6]。

多普勒-超聲檢查是指將多普勒血流測定和B超的實時檢測相結(jié)合的一種成像技術(shù)，操作簡便，安全性高且和費用較低，目前為首選的無創(chuàng)性頸動脈檢查手段[7]。CUS聯(lián)合TCD不僅可以準(zhǔn)確顯示動脈血流量、流速、血流方向及動脈內(nèi)血栓，還可清晰地顯示頸動脈的解剖圖像和斑塊的形態(tài)學(xué)特點，如是否存在斑塊內(nèi)出血、斑塊潰瘍等。臨床證實，其對于頸動脈狹窄程度診斷的準(zhǔn)確性可達95%以上，目前已被廣泛地應(yīng)用于頸動脈狹窄病變的篩選和隨訪中[8]。但超聲檢查的結(jié)果容易受到操作人員技術(shù)水平的影響，且對顱內(nèi)頸內(nèi)動脈的病變無法準(zhǔn)確地顯示。

動脈造影為手術(shù)和介入治療提供了最有價值的影像學(xué)依據(jù)。DSA是利用計算機處理數(shù)字化的影像信息，以消除骨骼和軟組織影的減影技術(shù)，是影像增強技術(shù)、電視技術(shù)和計算機技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，被認為目前診斷頸動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]。雖然DSA為有創(chuàng)檢查，無法成為頸部血管疾病檢查的首選，一般不作為普查、初診和隨訪的方法[10]。但DSA仍被認為是診斷頸動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在精確評價病變和確定治療方案上具有不可替代的地位。DSA能顯示出對比率<1%的解剖結(jié)構(gòu)和腦血管病變的供血情況，能實施多角度觀察腦血管走行和病變情況，精確顯示腦血管的病變及栓塞部位。

TCD的工作原理在于通過探測腦動脈的血流方向、流速以及頻譜形態(tài)來確定血管是否存在狹窄以及狹窄程度。CUS不直接顯示血管結(jié)構(gòu)，但對于血管內(nèi)斑塊的形成以及內(nèi)中膜至外膜的間距的檢測具有重要意義[11-12]。相對于DSA，TCD和CUS的優(yōu)點在于其無創(chuàng)性和便捷性，可用于床邊檢測，臨床診斷較為便利[13]。CUS聯(lián)合TCD既提供了顱外血管的形態(tài)學(xué)及血流動力學(xué)變化特點，還能對顱內(nèi)動脈血流情況作出準(zhǔn)確的評估，對于腦梗死的診斷具有重要意義。入組的79例患者，共完成107條狹窄血管的檢測；兩種檢測方法對頸動脈狹窄程度的診斷結(jié)果如表1所示；兩種方法一致性比較κ值為0.54，一致性中等。CUS聯(lián)合TCD對頸動脈狹窄程度診斷的準(zhǔn)確率均在80%以上，表明雖然CUS聯(lián)合TCD提高了對于動脈狹窄的診斷價值，但相較于作為頸動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”的DSA，其準(zhǔn)確率仍稍遜一籌。

本組研究中，CUS聯(lián)合TCD共檢出斑塊形成73處，DSA檢出34處，前者對于動脈斑塊形成的檢出率明顯高于后者(P<0.05)。原因與超聲對于動脈管壁病變方面有較高的敏感性，當(dāng)管壁出現(xiàn)微小病變(>1 mm的斑塊)時即可發(fā)現(xiàn)；而DSA空間分辨率高，偏重于解剖圖像的顯示，因此對于管腔狹窄程度的判斷價值較高[14]。

綜上所述，在腦梗死的診斷中，DSA在檢測頸動脈狹窄及狹窄程度方面準(zhǔn)確度較高，CUS聯(lián)合TCD在動脈狹窄檢測方面準(zhǔn)確度不及DSA，但對動脈斑塊形成的檢出率高于DSA，同時具有無創(chuàng)性及便捷性，因此前者可用作腦梗死的初步診斷，當(dāng)需對頸動脈狹窄程度作出判斷以制定臨床治療方案時需進行DSA檢查。

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抗生素治療肺炎療程要縮短

為了平衡抗生素安全管理與醫(yī)院相關(guān)感染的有效治療，新指南推薦一種抗生素治療醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)和呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的療程持續(xù)7天或少于7天。

(作者：小閃 編譯 來源：醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng))

Role of CUS Combined with TCD and DSA in Diagnosis of Cerebral Infarction

WANGChang

Objective To compare the value of carotid duplex ultrasound (CUS) combined with transcranial Doppler (TCD) and digital subtraction angiography (DSA) in the diagnosis of cerebral infarction. Methods 79 patients with cerebral infarction treated in Department of Neurology in our hospital from January 2014 to June 2016 were selected. All the patients received the examinations of CUS, TCD and DSA. The detection rate of carotid artery stenosis and arterial wall lesions based on two methods was compared. Results 107 blood vessels had stenosis, and the consistency value based on two methods was medium (κ=0.54). 73 cases of arterial plaque were detected by CUS combined with TCD, while 34 cases of arterial plaque by DSA. The detection rate of arterial plaque based on CUS combined with TCD was significantly higher than that based on DSA (P<0.05). Conclusion Compared with CUS combined with TCD, DSA has a higher accuracy in the detection of carotid artery stenosis, but has a lower detection rate in the arterial plaque. CUS combined with TCD is easy to operate with no trauma. Therefore, the former can be used as a preliminary diagnosis of carotid artery disease. DSA is suggested to be used when the degree of carotid stenosis requires to be determined to make a treatment plan.

CUS; TCD; DSA; Cerebral Infarction; Diagnosis Value

R743.304；R445

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.11.021

王 暢 ： 汕頭潮南民生醫(yī)院 廣東汕頭 515144