趙文權(quán)，廖 鐵，殷存芝，陳 慧

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義 563099)

臨床經(jīng)驗(yàn)交流

米庫(kù)氯銨持續(xù)輸注在老年患者腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

趙文權(quán)，廖 鐵，殷存芝，陳 慧

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義 563099)

目的 探討米庫(kù)氯銨持續(xù)輸注在老年患者長(zhǎng)時(shí)間腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的安全性及有效性。方法 擇期全麻行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者50例，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，年齡≥65歲，隨機(jī)分為順式阿曲庫(kù)銨組(A組)和米庫(kù)氯銨組(B組)，每組25例。手術(shù)時(shí)間>2 h。連接Veryark-TOF肌松監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)拇收肌誘發(fā)肌顫搐反應(yīng)。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg。麻醉維持采用靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼、復(fù)合異氟醚吸入。氣管插管后兩組持續(xù)泵注順式阿曲庫(kù)銨或米庫(kù)氯銨維持肌松，并根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)儀PTC模式調(diào)整泵入藥量。記錄麻醉誘導(dǎo)前(T1)、手術(shù)開始后2 h(T2)、術(shù)畢(T3)、氣管拔管時(shí)(T4)、拔管后30 min(T5)各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)及pH值；記錄TOFr恢復(fù)至90%的時(shí)間(t1)、恢復(fù)指數(shù)(t2)、拔管時(shí)間(t3)、PACU停留時(shí)間(t4)；記錄拔管時(shí)TOFr<0.9的患者數(shù)并計(jì)算肌松殘余率；觀察出現(xiàn)不良反應(yīng)的病例數(shù)。結(jié)果 在T4、T5時(shí)點(diǎn)，B組的PETCO2明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組患者TOFr恢復(fù)到90%的時(shí)間(t1)、恢復(fù)指數(shù)(t2)、拔管時(shí)間(t3)和PACU停留時(shí)間(t4)明顯短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；拔管時(shí)B組TOFr<0.9的病例數(shù)及肌松殘余率均明顯小于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 米庫(kù)氯銨持續(xù)輸注能安全用于老年患者長(zhǎng)時(shí)程腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，術(shù)中肌松效果滿意，術(shù)后神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)快、肌松殘余發(fā)生率低、無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣使用。

米庫(kù)氯銨；老年；肌松殘余；腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)

米庫(kù)氯銨是一種新型短效芐異喹啉類非去極化肌松劑，目前主要應(yīng)用于短小及門診手術(shù)[1-2]，具有術(shù)后神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)快、肌松殘余少的優(yōu)點(diǎn)[1]，順式阿曲庫(kù)銨是經(jīng)Hofmann代謝[3]且具有上述優(yōu)點(diǎn)的非去極化肌松劑。而腹腔鏡手術(shù)對(duì)麻醉安全性及有效性提出了更高的要求[4]。本研究擬觀察米庫(kù)氯銨相比順式阿曲庫(kù)銨持續(xù)輸注在老年患者、長(zhǎng)時(shí)程(手術(shù)時(shí)間>2h)、肌松要求達(dá)到深度阻滯的腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的情況，尤其對(duì)術(shù)后殘余肌松效應(yīng)(residual neuromuscular block ，RNMB)的影響，為此類手術(shù)肌松劑的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者簽署知情同意書。選取擇期全麻下行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的老年患者50例，ASA：I～I(xiàn)II級(jí)，性別不限，年齡≥65歲，體重指數(shù)(BMI)18～25 kg/m2，無(wú)嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙及神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)性疾病，無(wú)糖尿病，未使用影響神經(jīng)肌肉傳遞功能的藥物，術(shù)前無(wú)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)及藥物過(guò)敏史。手術(shù)時(shí)間>2 h。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人隨機(jī)分為A組(順式阿曲庫(kù)銨組)和B組(米庫(kù)氯銨組)，每組25例。

1.2 麻醉及神經(jīng)肌肉阻滯監(jiān)測(cè)方法 兩組患者均無(wú)術(shù)前用藥，入室后監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏血氧飽和度、鼻咽溫。連接Veryark-TOF肌松監(jiān)測(cè)儀(廣西威力方舟科技有限公司)刺激前臂尺神經(jīng)，觀察拇收肌顫抽情況。靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼4 μg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)，待患者入睡后行肌松定標(biāo)和校準(zhǔn)，再注射羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，插管后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mmHg。靜脈泵注丙泊酚4～12 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.025～0.4 μg/(kg·min)，復(fù)合吸入異氟醚(0.6～0.8MAC)維持麻醉。麻醉誘導(dǎo)后B組以初始速度0.4 mg/(kg·h)持續(xù)泵注米庫(kù)氯銨(國(guó)藥準(zhǔn)字H20100455：批號(hào)：JX20070167，葛蘭素史克集團(tuán)公司)，A組以初始速度0.12 mg/(kg·h)泵注順式阿曲庫(kù)銨(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060927，批號(hào)：20141001，東英藥業(yè)有限公司)，兩組均以10%～20%的幅度增減輸注速率。術(shù)中采用強(qiáng)直后刺激(Post-Tetanic Count Stimulation ，PTC)模式監(jiān)測(cè)肌松狀態(tài)，使PTC維持在1～3。肌松劑于術(shù)畢前20 min停藥，其余麻醉藥于術(shù)畢前10min停藥，術(shù)畢不給予肌松拮抗藥，送PACU復(fù)蘇。根據(jù)臨床氣管拔管標(biāo)準(zhǔn)拔管，術(shù)畢采用四個(gè)成串刺激(train of four，TOF)模式(電流50 mA，持續(xù)時(shí)間0.2 ms，頻率2 Hz，間隔15 s)以5 min為間隔持續(xù)監(jiān)測(cè)受試患者神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)情況。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄麻醉誘導(dǎo)前(T1)，手術(shù)開始2h(T2)，手術(shù)結(jié)束即刻(T3)，拔管即刻(T4)，拔管后30 min(T5)各時(shí)間點(diǎn)兩組患者M(jìn)AP、HR、PETCO2、SpO2、pH；記錄術(shù)畢至TOF達(dá)到0.9的時(shí)間(t1)、恢復(fù)指數(shù)(revovery index,RI)-t2(t1從25%恢復(fù)到75%的時(shí)間)、術(shù)畢至拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間(t3)和PACU停留時(shí)間(t4)；記錄拔管時(shí)TOFr<0.9的人數(shù)并計(jì)算肌松殘余率[5](拔管時(shí)TOFr<0.9的人數(shù)/總受試人數(shù))；記錄圍術(shù)期出現(xiàn)不良反應(yīng)的例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者性別、年齡、BMI、血紅蛋白、白蛋白、手術(shù)時(shí)間、出血量、尿量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者一般資料的比較(n=25)

組別性別年齡BMIASA分級(jí)血紅蛋白(例，男/女)(x±s，歲)(x±s，kg/m2)(例，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)(x±s，g/L)A13/12712±112195±1043/10/121134±2066B14/11708±126187±1334/11/101122±1998續(xù)表組別白蛋白手術(shù)時(shí)間出血量尿量(x±s，g/L)(x±s，min)(x±s，mL)(x±s，mL)A446±1241585±1501316±357112451±152B469±1151571±1281252±363311895±139

2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化 兩組患者在T1至T5各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2及pH差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在T4、T5時(shí)點(diǎn)，B組的PETCO2較A組明顯降低(P<0.05)；與T1時(shí)點(diǎn)比較，A組T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)PETCO2顯著增高，B組T2、T3時(shí)點(diǎn)PETCO2顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

指標(biāo)組別T1T2T3T4T5MAP(mmHg)A9580±1149680±1029580±1269580±1269580±126B9580±1269640±1219550±1309560±1229530±126HR(次/min)A8350±1248550±1148650±1168570±1208480±121B8460±1218440±1238640±1128650±1218470±115pHA738±003739±001738±002739±003739±001B739±002739±001739±001738±002738±003PETCO2(mmHg)A3820±1214450±111▲4360±108▲4380±108▲4280±121▲B3840±1104340±110▲4370±102▲3820±113?△●3790±117?△●SpO2(%)A9820±0789830±0779840±0799810±0889810±080B9810±0819820±0829830±0769830±0789820±079

與A組比較，*P<0.05；與T1比較，▲P<0.05；與T2比較，△P<0.05；與T3比較，●P<0.05。

2.3 兩組患者的肌松效應(yīng) 兩組患者在TOFr恢復(fù)至90%的時(shí)間(t1)、恢復(fù)指數(shù)(t2)、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間(t3)、PACU停留時(shí)間(t4)進(jìn)行比較，B組均明顯短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

組別t1t2t3t4A402±112224±115263±106595±111B271±117?125±116?132±123?416±103?

與A組比較，*P<0.05。

2.4 兩組患者肌松殘余情況 A組TOFr<0.9的人數(shù)為11人，肌松殘余率為44%，而B組TOFr<0.9的人數(shù)為3人，肌松殘余率為12%，與A組比較,B組顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 不良反應(yīng) 兩組患者均未出現(xiàn)皮膚潮紅、蕁麻疹、支氣管痙攣、心律失常；術(shù)后隨訪無(wú)術(shù)中知曉、低氧血癥、需要重新插管的病例。

3 討論

米庫(kù)氯銨屬芐異喹啉類短效非去極化肌松藥，有研究指出：米庫(kù)氯銨維持時(shí)間短、容易改變神經(jīng)肌肉阻滯深淺且能很快恢復(fù)，持續(xù)輸注更適合在手術(shù)時(shí)間不固定以及長(zhǎng)時(shí)程手術(shù)中使用[6]。腹腔鏡手術(shù)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已達(dá)成共識(shí)，即深度肌松更適合此類手術(shù)的安全順利進(jìn)行[7]。然而，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間大量使用肌松劑，不可避免的會(huì)加重RNMB，RNMB可導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的術(shù)后問(wèn)題[8]。眾所周知，老年人生理狀態(tài)發(fā)生多方面的改變,使得肌松藥的清除減慢，顯著增加了老年人術(shù)后殘余肌松和肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[9]。既往加拿大的一項(xiàng)多中心研究顯示：病人在拔管和進(jìn)入PACU時(shí)普遍存在RNMB。殘余肌松的發(fā)生率在拔管時(shí)為57.4%～69.6%，進(jìn)入PACU時(shí)為49.8%～63.3%[10]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：根據(jù)病人臨床表現(xiàn)指導(dǎo)氣管拔管，老年患者使用順式阿曲庫(kù)銨的肌松殘余發(fā)生率也高達(dá)44%，這說(shuō)明RNMB現(xiàn)象的普遍性與嚴(yán)重性，應(yīng)引起臨床高度重視。

本實(shí)驗(yàn)中輸注米庫(kù)氯銨組病人生命體征平穩(wěn)、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無(wú)明顯影響，肌松效果滿意、說(shuō)明與輸注順式阿曲庫(kù)銨一樣，長(zhǎng)時(shí)間大量輸注米庫(kù)氯銨維持深度肌松狀態(tài)安全有效。B組t1-t4均明顯短于A組，表明米庫(kù)氯銨神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)顯著快于順式阿曲庫(kù)銨。根據(jù)肌松殘余診斷的現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)[11]，本實(shí)驗(yàn)中米庫(kù)氯銨的肌松殘余發(fā)生率僅為12%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于順式阿曲庫(kù)銨，術(shù)后隨訪也未出現(xiàn)低氧血癥、再插管等相關(guān)并發(fā)癥。究其原因，可能與藥物的代謝方式有關(guān)。順式阿曲庫(kù)銨其Hofmann降解占總清除率的比例接近80%，但經(jīng)器官消除仍有16%[3]。而米庫(kù)氯銨依賴血漿假性膽堿酯酶水解滅活，水解速率為氯化琥珀膽堿的70%～88%。其一般含3種異構(gòu)體：反式-反式、反式-順式、順式-順式，前兩者的肌松作用將近占90%，它們?cè)隗w內(nèi)的清除時(shí)間僅為2 min；順式-順式清除時(shí)間雖較長(zhǎng)達(dá)52 min，但僅占8%的藥效[12]。

綜上所述，米庫(kù)氯銨持續(xù)輸注能安全用于老年、時(shí)間>2 h、肌松程度要求高的腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中肌松效果滿意，術(shù)后恢復(fù)快、肌松殘余發(fā)生率低、無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣使用。

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收稿2016-10-20;修回2016-11-20

(編輯：王福軍)

The application of continuous Mivacurium infusion in elderly patients undergoing laparoscopic surgery

ZhaoWenquan,LiaoTie,YinCunzhi,ChenHui

(Department of Anesthesiology,Affiliated Hospital of Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563099， China)

Objective To investigate the safety and effectiveness of continuous Mivacurium venous infusion in the application of periextubation period in elderly patients undergoing a long time laparoscopic surgery.Methods Fifty patients scheduled for laparoscopic colorectal cancer radical prostatectomy were randomized into two groups (n=25 each):continuous Cisatracurium infusion (group A) and continuous Mivacurium infusion (group B) with the conditions of ASAⅠ～Ⅲ，age ≥ 65 and operation time ≥ 2 h. The contract reaction of adductor pollicis was monitored through Veryark-TOF by stimulating ulnar nerve.All the patients were intravenously given midazolam (0.05 mg/kg),fentanyl (4 μg/kg),etomidate(0.3 mg/kg),and rocuronium(0.6 mg/kg) for anesthesia induction.Anesthesia was maintained with propofol,refentanyl,and isoflurance.Mivaeurium and cisatracurium were injected through venous pump after endotracheal intubation,according to PTC model of the Veryark-TOF to adjust the doses.MAP,HR,SpO2,PETCO2and pH were recorded at the time before anesthesia induction (T1),2h after surgery (T2),end of the surgery (T3),tracheal extubation (T4),and 30 min after extubation (T5).Recording the time of TOFr back to 90% (t1),the recovery index time (t2),the extubation time (t3),and staying in the PACU time (t4).Recording the number of patients with TOFr<0.9 when the tube was drawn.Calculating the rate of muscle relaxant,and observing the number of cases of adverse reactions.Results The PETCO2of B group was obviously lower than that of group A at T4and T5,the difference was significant (P<0.05).The time of t1～t4in group B was obviously shorter than that of the group A (P<0.05).The number of the patients,with TOFr <0.9 when the tube was drawn and the muscle relaxant residual rate in group B were significantly less than group A (P<0.05).Conclusion For a long time colorectal cancer radical prostatectomy in elderly patients,Mivacurium continuous venous infusion is safe in laparoscopic surgery,the effect of muscle relaxant is satisfied,the function of neuromuscular recovery is faster,the incidence of muscle relaxant residual is lower,without obvious adverse reactions,and worthy widely use in the clinic.

Mivacurium； elderly； muscle relaxant residual； laparoscopic colorectal cancer surgery

陳慧，女，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：臨床麻醉，E-mail:chenhui522524@163.com。

R614.2

B

1000-2715(2016)06-0609-04