吳艷麗， 楊 慧， 楊承蓮， 杜鳳梅， 劉 敏

(四川省腫瘤醫(yī)院腸道外科， 成都 610041)

惡性梗阻性黃疸合并大量腹水患者行PTCD術后雙重固定引流管的效果觀察

吳艷麗， 楊 慧， 楊承蓮， 杜鳳梅， 劉 敏

(四川省腫瘤醫(yī)院腸道外科， 成都 610041)

目的：探討造口袋聯(lián)合引流管固定器雙重固定方式在惡性梗阻性黃疸合并大量腹水患者行經(jīng)皮肝穿刺膽道內引流術(percutaneous transhepatic cholangiography drainage ,PTCD)術后的臨床應用效果。方法: 選取56例行PTCD術的惡性梗阻性黃疸合并大量腹水的患者，隨機分為兩組，每組28例。試驗組采用造口袋聯(lián)合引流管固定器雙重固定PTCD管；對照組采用無菌紗布交叉覆蓋PTCD管周并用膠布粘貼。觀察比較兩組患者的PTCD管周皮膚情況、PTCD管固定、引流及患者PTCD留置期間的舒適度(活動得分、疼痛及睡眠評分)等情況。結果: 試驗組PTCD管周皮膚刺激性皮炎的發(fā)生率和部分脫管及完全脫管的發(fā)生率低于對照組，試驗組PTCD留置舒適度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組PTCD引流打折/受壓發(fā)生率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論: 造口袋聯(lián)合引流管固定器雙重固定方式能夠降低PTCD管周皮膚刺激性皮炎的發(fā)生率，加強惡性梗阻性黃疸合并大量腹水患者PTCD管的固定，不影響PTCD的引流，提高了患者PTCD留置期間的舒適度，值得推廣應用。

造口袋； 引流管固定器； 固定； PTCD術; 梗阻性黃疸； 腹水

目前臨床常首選經(jīng)皮肝穿刺膽道內引流術(percutaneous transhepatic cholangiography drainage,PTCD)作為惡性梗阻性黃疸患者提高生存質量的姑息治療方法[1-3]，該方法可以起到膽道引流、減壓減黃、減輕患者瘙癢、緩解消化功能紊亂、改善食欲等作用[3-6]。中晚期原發(fā)性肝癌、膽管癌、膽囊癌合并惡性梗阻性黃疸的患者常伴有重度肝功能受損，多有營養(yǎng)不良、血漿白蛋白降低等情況，易合并大量腹水[7]，引起PTCD管周滲漏，反復浸濕敷料，不僅降低患者舒適度，影響睡眠，還可能增加術后感染的危險和護理工作量[8-9]。此外，由于管周滲液多，膠布易出現(xiàn)卷邊、松動，影響PTCD管的固定，甚至引起脫管。當患者活動或翻身時，如果PTCD管固定不牢，還容易牽拉管周組織而引起疼痛[10]。由此可見，惡性梗阻性黃疸合并大量腹水的患者行PTCD術后管理好管周滲液，對保持PTCD管道妥善固定，改善患者舒適度是十分有必要的。為此，筆者將造口袋聯(lián)合引流管固定器雙重固定方式應用于惡性梗阻性黃疸合并大量腹水行PTCD術后的患者，并與傳統(tǒng)方法比較，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年5月惡性梗阻性黃疸合并大量腹水行PTCD術的56例患者，兩組患者均采用多功能PTCD引流管，規(guī)格為10.2F、25cm長，引流管外接三通開關，并在三通開關遠端連接無菌抗返流引流袋。納入標準：①臨床表現(xiàn)為惡性梗阻性黃疸；②腹部B超提示大量腹水；③單純行經(jīng)皮肝穿刺膽道內引流術；④18歲以上，全身卡諾夫斯基健康狀況評分(Karnofsky Performance Status,KPS)≥70分；⑤自愿參與研究。排除標準：①術后患者意識不清楚；②合并糖尿病、骨轉移或嚴重心、肝、腎、造血系統(tǒng)和神經(jīng)精神疾患者。采用隨機數(shù)字表法分成試驗組和對照組，每組28例，分別接受兩種處理。兩組患者的性別、年齡、疾病情況、KPS評分和睡眠評分[11]，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組患者基線水平一致，具有可比性，見表1。

1.1.2 雙重固定使用的材料 1個兩件式造口袋，1個引流管導管固定器，1個扎線。

1.2 PTCD管固定方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)固定方法：患者取右側半臥位，用8×8cm的4層無菌紗布覆蓋PTCD管周皮膚，用醫(yī)用紙膠布蝶形交叉、包扎固定。當紗布敷料浸濕3/4或膠布出現(xiàn)卷邊、松動時立即予以更換。

表1 觀察組和對照組患者基線特征比較(例)

注：*χ2檢驗，其余為t檢驗

1.2.2 試驗組 采用造口袋聯(lián)合引流管固定器雙重固定方式，具體如下：

(1)造口袋的固定：根據(jù)PTCD管徑裁剪兩件式造口袋底盤，所剪孔徑較PTCD管徑大1～2mm，將底盤與PTCD管道周圍皮膚緊密貼合，并將造口袋扣上底盤。再在造口袋靠上部位剪一小孔， 使PTCD管剛好能通過，并在穿出部位用扎線緊緊捆牢，防止造口袋由于收集較多的滲漏液，將PTCD管牽拉帶出，如圖1紅線標示。當造口袋收集管周滲液量達2/3時，及時予以排放。當造口袋底盤出現(xiàn)粘貼不牢時，予以更換。

圖1 PTCD管周粘貼兩件式造口袋并用扎線固定(箭頭所示)

(2)引流管固定器的固定：采用一次性引流管固定器，將PTCD引流管中上段依次穿過引流管固定器的固定貼、簡易鎖扣、透明固定盤、無菌棉墊(如圖2所示)，適當調整固定器位置，撕去固定貼的保護紙，平整地粘貼在PTCD引流管口的正下方腹壁，使患者站立時PTCD管道始終保持重力而引流通暢，如圖3所示。當引流管固定器出現(xiàn)松動時，予以及時更換。

圖2 引流管固定器的組成示意圖

圖3 PTCD管中上段用引流管固定器粘貼在患者腹壁(箭頭所示)

1.3 觀察指標

每天由經(jīng)過培訓的專業(yè)護士對患者在住院期間的PTCD管周皮膚、導管固定、導管引流、留置舒適度等情況進行統(tǒng)一觀察和評價。

1.3.1 PTCD管周皮膚情況 根據(jù)刺激性皮炎分級[12]標準：0度(無變化)；Ⅰ度(輕度紅斑)；Ⅱ度(明顯紅斑，斑狀濕性皮炎)；Ⅲ度(融合性皮炎，凹陷性水腫)；Ⅳ度(潰瘍，出血)，對PTCD管周皮膚情況進行觀察記錄。

1.3.2 PTCD管固定情況 包括導管無脫出、部分脫出(導管移位≤1cm)、完全脫出(導管移位>1cm)[13]等三種情況，導管脫出率=(部分脫出例數(shù)+完全脫出例數(shù))/患者例數(shù)。

1.3.3 PTCD管引流情況 包括完全通暢、打折/受壓、堵塞等三種情況，引流不暢率=(打折/受壓例數(shù)+堵塞例數(shù))/患者例數(shù)。當PTCD管道出現(xiàn)打折/受壓時，及時解除打折和受壓，當PTCD管道出現(xiàn)堵塞時，護士及時予生理鹽水沖洗管道。

1.3.4 患者留置PTCD管的舒適情況 在患者行PTCD引流7天后，評價其留置PTCD期間的舒適度，包括下床活動的情況(活動完全不受影響5分，較少影響4分，一般影響3分，較大影響2分，完全影響1分)，采用NRS[14]評估患者活動時牽拉PTCD管道引起的局部疼痛情況，采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)問卷[11]評價睡眠情況，該量表包含主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用和日間功能障礙等7個因子，每個因子按 0、1、2、3 來計分，總分0～21分，總分≤7分認為睡眠質量較好，總分>7分認為睡眠質量較差，總分越高，睡眠質量越差。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，兩組患者PTCD管周皮膚情況和PTCD的固定及引流情況采用卡方檢驗，兩組患者PTCD管留置舒適情況采用獨立樣本的t檢驗，檢驗水準α =0.05。

2 結 果

2.1 固定材料更換情況

試驗組平均(2.96±0.69)天更換一次造口袋，試驗組28例患者的引流管固定器均未出現(xiàn)松動現(xiàn)象，未更換。對照組平均一天更換(3.58±0.78)次紗布。

2.2 PTCD管周皮膚情況

試驗組28例患者只有1例(3.57%)發(fā)生Ⅰ度刺激性皮炎，對照組28例患者有12例(42.86%)發(fā)生Ⅰ度刺激性皮炎，1例(3.57%)發(fā)生Ⅱ度刺激性皮炎，皮炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者PTCD管的固定和引流情況

試驗組的患者PTCD脫出率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組的患者PTCD引流不暢發(fā)生率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者PTCD管固定和引流情況的比較(n=56) 例(%)

2.4 兩組患者留置PTCD的舒適情況

采用造口袋聯(lián)合引流管固定器雙重固定的患者下床活動得分高于對照組，疼痛評分及睡眠評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者PTCD留置舒適度的比較

3 討 論

惡性梗阻性黃疸合并大量腹水的患者行PTCD 引流術后，PTCD管周滲液量較大， 采用傳統(tǒng)的固定方式，紗布反復浸濕，膠布易卷邊，甚至松脫，降低患者舒適度，采用造口袋聯(lián)合導管固定器雙重固定PTCD管道，可以較好地管理管周滲液，加強固定效果。

3.1 雙重固定能夠有效減少PTCD管道脫落

據(jù)文獻報道[15]，管道的脫出主要與固定不牢、患者睡覺時無意識地將導管拉出、局部汗液或滲出液浸濕敷料導致膠布粘性下降等有關，而惡性梗阻性黃疸合并腹水的患者，PTCD管周容易發(fā)生大量滲液反復浸濕紗布和縫線，不利于固定。采用造口袋聯(lián)合導管固定器雙重固定PTCD管，一方面造口袋底盤覆蓋了PTCD管周，可有效避免患者不自覺地牽拉管道，同時造口袋還能及時、有效地收集管周滲漏液，解決了傳統(tǒng)固定方式中敷料被反復浸濕、膠布卷邊松脫等問題。另一方面，引流管固定器可加強PTCD管中段的固定，避免了由于造口袋收集較多的滲漏液，重力過大將PTCD管牽拉脫出。本研究中，對惡性梗阻性黃疸合并大量腹水的患者行PTCD術后采用雙重固定法，發(fā)生部分脫出的僅有1例(3.57%)，沒有發(fā)生引流管完全脫出的情況，而采用傳統(tǒng)固定方式的發(fā)生脫管的有7例(25%)，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。雙重固定方式能夠加強惡性梗阻性黃疸合并大量腹水患者PTCD管的固定，減少管道脫出。

3.2 雙重固定不影響PTCD的有效引流

PTCD術后最常見的并發(fā)癥為膽管炎和膽道膿腫，其發(fā)生與否和引流是否充分有關，若由于管道打折/受壓或堵塞，管道引流不通暢，膽汁流入腹腔將會引起膽汁性腹膜炎[16]。采用雙重固定方式的患者發(fā)生打折/受壓的有3例(10.71%)，對照組有1例(3.57%)，但差異無統(tǒng)計學意義，兩組均未發(fā)生堵管。經(jīng)回顧分析發(fā)現(xiàn)，采用雙重固定法引起的引流管打折/受壓引流不通暢，主要是因為引流管固定器粘貼位置不當，引流管固定器與造口底盤間的PTCD管預留的長度過長或剛好繃直，使患者在行走時管道被牽拉或形成角度，導致引流管打折引起的。因此，在使用雙重固定式時，一定要特別注意將引流管固定器粘貼在PTCD管口垂直向下10cm左右的腹壁處，粘貼前還應注意適當拉動一下管道，給PTCD管預留一定的活動空間，不能剛好繃直固定或預留過長，以免影響PTCD的引流?？傊?，與傳統(tǒng)的方法相比，雙重固定不影響PTCD的有效引流，按照以上注意事項操作能更有效地發(fā)揮引流作用。

3.3 雙重固定能夠改善患者PTCD留置期間的舒適度

惡性梗阻性黃疸合并大量腹水的患者，由于腹壓較高，PTCD管周圍滲漏量較大，采用傳統(tǒng)固定方式，難以有效管理管周滲液，易反復浸濕敷料，平均一天更換(3.58±0.78)次紗布，患者管周皮膚長期接受潮濕刺激，使患者感覺不舒適，如本研究所示，對照組患者的刺激性皮炎發(fā)生率高于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。另一方面由于縫線、膠布反復浸濕后易松動，使PTCD管固定不牢，增加患者在下床活動或床上變化體位時擔心引流管脫出或害怕牽拉管道引起疼痛的心理壓力，而影響睡眠[17]。采用雙重固定方式的患者帶管下床活動得分平均為(3.21±0.57)分，對照組為(2.25±0.70)分，高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，采用雙重固定方式的患者疼痛得分平均為(0.89±0.50)分，睡眠得分平均為(4.43±0.84)分，對照組分別為(1.32±0.48)分和(6.68±0.86)分，低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。由此可見，采用雙重固定方式的患者，相對對照組，在留置PTCD管道期間，認為PTCD管道對自身的活動影響更小，因活動時牽拉管道引起的疼痛感更輕，睡眠受到的影響也更小，有效改善了長期留置PTCD引流管患者的舒適度。

綜上所述，造口袋聯(lián)合引流管固定器雙重固定方式不影響PTCD管的引流，能夠降低PTCD管周皮膚刺激性皮炎的發(fā)生率，加強惡性梗阻性黃疸合并大量腹水患者PTCD管的固定，減少脫管，提高了患者PTCD留置期間的舒適度，值得臨床推廣應用。

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The Effect of Dual Fixed Application in the Patients with Malignant Obstructive Jaundice combined with Ascites after PTCD

WuYanli， Yang Hui， Yang Chenglian， et al

(TheDepartmentofIntestinalSurgery,SichuanCancerHospital，Chengdu610041，Sichuan,China)

Objective： To explore the effect of colostomy bag combined with drainage tube fixator after percutaneous transhepatic cholangiography drainage (PTCD) in patients with malignant obstructive jaundice combined with ascites. Methods： Fifty-six patients with malignant obstructive jaundice combined with ascites who accepted the treatment of PTCD were selected and divided into two groups randomly．In experimental group, dual fixed method with colostomy bag and drainage tube fixator was applied to fix the tube of PTCD. In control group, adhesive tape was used to fix the tube. The skin status around the PTCD tube, the fixation and drainage effect, as well as the comfort level of patients were compared. Results： The incidence of irritant dermatitis around PTCD drainage tube in the experimental group were lower than that in the control group, and the fixation effect and comfort level of patients of experimental group were higher than those of the control group(P<0.05). No statistical difference was observed of the effect of drainage between these two groups(P>0.05). Conclusion： Dual fixed application with colostomy bag plus drainage tube fixator in patients with malignant obstructive jaundice combined with ascites is helpful for reducing the incidence of irritant dermatitis around the PTCD tube, as well as improve the fixation effect of PTCD tube and enhance the comfort degree of patients.

Colostomy Bag； Drainage Tube Fixator； Fixation； Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage； Obstructive Jaundice； Ascites

2015- 11- 24

2016- 05- 16

吳艷麗(1966-)，女，四川樂至人，大學本科，副主任護師，主要研究方向：護理管理與普外科護理，傷口造口護理。

R735.7；R735.8；R473.73

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.03.008