謝天鵬， 李 強, 向 潤， 楊曉軍， 崔 岳, 趙雍凡

(1.四川省腫瘤醫(yī)院胸外科, 成都 610041； 2.四川大學華西醫(yī)院, 成都 610041 )

食管癌胃周淋巴引流的示蹤研究

謝天鵬1， 李 強1, 向 潤1， 楊曉軍1， 崔 岳1, 趙雍凡2△

(1.四川省腫瘤醫(yī)院胸外科, 成都 610041； 2.四川大學華西醫(yī)院, 成都 610041 )

目的：評價用納米碳行食管癌示蹤胃周淋巴引流的可行性，探討食管癌胃周淋巴引流及胃周轉(zhuǎn)移的特點。方法： 40例食管癌手術病人術中在腫瘤下方食管外膜下注射納米碳混懸液，即時觀察淋巴管顯影情況。切除標本解剖胃周淋巴結，記錄染色淋巴結，剖視標本觀察食管粘膜下及胃粘膜下淋巴管著色情況。淋巴結分組送病理HE檢查。結果： 納米碳懸液注射后可見食管外膜下及胃小彎組織中淋巴管黑染，32例64枚胃周淋巴結黑染，6例8枚賁門旁淋巴結著色黑染，32例52枚胃左動脈干旁淋巴結黑染，4例4枚胃左動脈第1分支動脈旁淋巴結黑染。4例4枚黑染胃左動脈干旁淋巴結查見癌轉(zhuǎn)移。剖視見食管粘膜下廣泛分布染黑的網(wǎng)狀淋巴管，胃粘膜下未見著色黑染的淋巴管。結論： 納米碳混懸液可用于食管癌胃周淋巴轉(zhuǎn)移的示蹤研究，食管腹腔淋巴引流最常引流至胃左動脈旁淋巴結。

納米碳混懸液； 示蹤劑； 胃周淋巴結； 淋巴引流

胃周區(qū)域是食管癌常見轉(zhuǎn)移部位，有關食管癌胃周轉(zhuǎn)移研究既往多為術后標本的病理分析，一般認為經(jīng)淋巴途徑是食管癌向腹腔及胃周轉(zhuǎn)移的主要途徑。淋巴示蹤技術可以直觀顯示淋巴引流，常用于乳腺癌、胃癌、結腸癌等淋巴轉(zhuǎn)移研究。本試驗通過在食管腫瘤周圍注射納米碳混懸液進行淋巴結示蹤，實時觀察食管癌腹腔淋巴引流情況，探尋食管癌胃周轉(zhuǎn)移的規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2012年10月至2013年2月40例食管癌手術患者作為觀察對象，納入標準：(1)術前診斷胸段食管鱗癌明確；(2)查體及各種影像學檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。排除標準：(1)同時合并或既往患其他惡性腫瘤病例；(2)術前行放療、化療及其他抗腫瘤治療者；(3)既往胸部、腹部手術病史；(4)納米碳(carbon nanoparticles suspension injection，CNP)過敏者。告知病人并簽署知情同意書。按照標準共納入40例病人，其中男性33例，女性7例，平均年齡(63.45±7.22)歲，根據(jù)UICC第七版分期標準，食管胸上段癌2例，胸中段癌30例，胸下段癌8例，I期2例，Ⅱ期12例， Ⅲ期26例。

1.2 示蹤材料

納米炭混懸注射液由重慶萊美藥業(yè)公司提供，每支1ml含納米炭 50mg。

1.3 手術及淋巴結示蹤方法

所有病人均經(jīng)左胸、膈肌切口路徑，開胸后探查腫瘤，游離腫瘤上沿及腫瘤部食管，注射前腫瘤遠端食管血管及其淋巴管不進行廣泛的解剖游離，一般游離至腫瘤下方2cm左右，游離時包括腫瘤周圍脂肪組織。切開膈肌，暴露腹腔，沿肝臟下沿切開小網(wǎng)膜，顯露小彎及胃左動脈，不游離賁門，注意不損傷賁門處血管及淋巴管。顯露結束后在腫瘤下方(肉眼所見的腫塊與正常組織交界處)四周選擇 3～4 點為注射點。利用 1 毫升皮試針管進行注射，每點注射 0.2～0.3ml，共 1ml，針頭刺入外膜層，并在外膜下潛行一段距離后再推藥。每例使用一支。在注射試劑后觀察下段食管外膜淋巴管著色引流情況。暫不游離食管，觀察胃周淋巴管及淋巴結著色情況。15分鐘后游離食管及胃。胃游離完畢后，于胃左動脈從左至右第5支分支處切斷小彎血管弓，切割縫合器整塊切除胃左動脈第5分支以上胃小彎、賁門及胃底。游離食管及食管腫瘤，整塊切除食管、賁門及部分胃。

解剖手術切除標本。解剖、游離胃周淋巴結，記錄著色染黑的淋巴結，并分別標明送檢，胃周淋巴結參照Hiroshi Akiyama方法[1]分為賁門旁淋巴結(paracardiac node，PCN)、胃左動脈干旁淋巴結(stem of the left gastric artery node，SLGAN)、胃左動脈分支1、2、3、4、5(branches of the left gastric artery，BLGA1、BLGA2、BLGA3、BLGA4、BLGA5)。賁門旁淋巴結為賁門左淋巴結，賁門右淋巴結屬胃左動脈第1分支動脈范疇?？v向剖開食管及胃，觀察食管粘膜下及胃粘膜下淋巴管著色情況。所有標本均送常規(guī)病理HE檢查。

2 結 果

2.1 淋巴管顯影情況

術中在注射CNP 1～3分鐘后40例患者均可見食管外膜下著色染黑毛細網(wǎng)狀淋巴管， 24例食管外膜出現(xiàn)1～3條集合淋巴管，集合淋巴管直徑約0.5mm，縱向走行于食管外膜下，其中12例食管外膜黑染淋巴管一直延續(xù)至胃小彎組織中。10例胃左動脈干處見黑染淋巴管，且延續(xù)至腹腔干根部，無一例胃底、胃大彎淋巴管著色。術畢縱向剖開食管、賁門及切除部分胃標本，40例均見食管粘膜下廣泛分布染黑的網(wǎng)狀淋巴管，至齒狀線終止，胃粘膜下未見著色黑染的淋巴管(見圖1、圖2)。

圖1 食管外膜下淋巴管顯影

圖2 粘膜下淋巴管顯影

2.2 胃周淋巴結著色及轉(zhuǎn)移情況

40例患者共清掃出胃周淋巴結408枚，平均10.2枚/例，PCN 62枚，平均1.6枚/例，SLGAN 102枚，平均2.6枚/例，BLGA1 66枚，平均1.7枚/例，BLGA2 64枚，平均1.6枚/例，BLGA3 72枚，平均1.8枚/例，BLGA4 32枚，平均0.8枚/例, BLGA5 10枚，平均0.25枚/例。共64枚胃周淋巴結黑染，其中PCN 8枚/6例、SLGAN 52枚/32例、BLGA 14枚/4例；每例黑染PCN、BLGA1均伴有SLGAN 黑染(見圖3、圖4)。術后病理12例病人22枚胃周淋巴結轉(zhuǎn)移，其中PCN 4枚/4例，轉(zhuǎn)移率10%(4/40)；SLGAN 12枚/10例，轉(zhuǎn)移率25%(10/40)；BLGA1 4枚/4例，10%(4/40)；BLGA2 2枚/2例，轉(zhuǎn)移率5%(2/40)。僅4枚著色SLGAN 查見癌轉(zhuǎn)移，余著色淋巴結均未見癌轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移/著色淋巴結符合率6.25%，各組淋巴結著色、轉(zhuǎn)移情況及構成比見表1。

圖3 胃左動脈第1分支旁淋巴結著色

圖4 切除的著色胃周淋巴結

胃周淋巴結情況總數(shù)PCNSLGANBLGA1BLGA2BLGA3BLGA4BLGA5清掃淋巴結數(shù)目(%)40862(15．2)102(25．0)66(16．2)64(15．7)72(17．6)32(7．8)10(2．5)著色淋巴結數(shù)目(%)648(12．5)52(81．25)4(6．25)0000轉(zhuǎn)移淋巴結數(shù)目(%)224(18．18)12(54．55)4(18．18)2(9．09)000

3 討 論

淋巴示蹤技術常用于研究淋巴結轉(zhuǎn)移，既往食管癌淋巴顯影技術包括：術前食管鏡病變粘膜下注射Tc- 99m錫溶膠后術中探查放射活性[2]、術前食管鏡在病灶周圍注射碘帕醇溶液立體CT掃描[3]等，但這些方法技術、設備要求較高，操作較困難。第三代淋巴示蹤劑納米炭混懸注射液具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性, 其團粒平均直徑為150nm。注射到腫瘤局部組織后, 可被巨噬細胞吞噬。毛細血管內(nèi)皮細胞間隙為20～50nm，毛細淋巴管內(nèi)皮細胞間隙為120～500nm, 且基膜發(fā)育不完全, 故納米炭粒不進入血管,而迅速進入淋巴管，滯留集聚到淋巴結, 使淋巴結染成黑色。實現(xiàn)了腫瘤區(qū)域引流淋巴結的活體染色, 達到示蹤淋巴的目的，該方法常用于胃癌、直腸癌淋巴結轉(zhuǎn)移研究[4-5]。食管癌由于手術游離食管，破壞食管淋巴結引流，縱膈淋巴結多因碳末沉著呈黑色，因此染色劑目前尚無應用于食管癌胸腔淋巴引流的報道。由于肺部淋巴引流少有引流至腹腔，腹腔淋巴結通常無碳末沉積。理論上染色劑可以用于顯示食管癌腹腔淋巴結引流。從本實驗結果來看，注射納米碳后，可以動態(tài)觀察到食管癌腹腔淋巴管及淋巴結著色染黑，證實該方法可行。

本組中22例SLGAN單獨染色，說明大多數(shù)食管淋巴引流直接引流至SLGAN，而不經(jīng)過賁門旁及胃小彎旁淋巴結中轉(zhuǎn)。每例PCN、BLGA1著色淋巴結均伴有SLGAN著色，可能是因為賁門旁淋巴結及胃小彎淋巴結的輸出管多數(shù)成為胃左動脈旁淋巴結的輸入管，這些淋巴結的引流最后匯入胃左動脈旁淋巴結。本組結果中從淋巴結著色的分布來看，SLGAN、PCN、BLGA1所占比例分別為81.25%、12.5%、6.25%，可見食管腹腔引流的淋巴液絕大多數(shù)會回流至胃左動脈干旁淋巴結，賁門旁淋巴結次之，沿小彎從賁門至幽門逐漸減少。從本組胃周淋巴結轉(zhuǎn)移情況來看，SLGAN、PCN、BLGA1、BLGA2轉(zhuǎn)移率分別25%、10%、10%、5%，所占比例分別54.55%、18.18%、18.18%、9.09%，與Hiroshi[1]、Schr?der等[6]報道類似。本實驗中32例(80%)SLGAN著色，且轉(zhuǎn)移率高，因此可以認為胃左動脈干旁淋巴結是食管癌腹腔轉(zhuǎn)移的關鍵淋巴結。

一般認為胃左淋巴結輸出淋巴管匯入腹腔淋巴結，因此胃左淋巴結轉(zhuǎn)移后可能進一步轉(zhuǎn)移至腹腔淋巴結。臨床上常見到無胃左動脈旁淋巴結轉(zhuǎn)移而單獨出現(xiàn)腹腔動脈旁淋巴結轉(zhuǎn)移的“跳躍轉(zhuǎn)移現(xiàn)象”[7]。本組病例中2例病人胃左動脈旁淋巴管顯影，而SLGAN并未染色，表明這兩例淋巴引流不經(jīng)胃左動脈旁淋巴結，直接進入腹腔干周圍淋巴組織中，這表明食管淋巴引流存在不經(jīng)過胃左淋巴結直接引流至腹腔干淋巴結途徑。該引流途徑可能是腹腔淋巴結“跳躍轉(zhuǎn)移現(xiàn)象”的原因。

本組32例64枚胃周淋巴結黑染，僅4枚著色SLGAN 查見癌轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移/著色淋巴結符合率6.25%，可見，淋巴結染色與否與轉(zhuǎn)移關系不大。納米碳混懸液淋巴示蹤的方法僅能用于顯示淋巴引流，不能作為術中判斷淋巴結是否轉(zhuǎn)移的依據(jù)。

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Xie Tianpeng， Li Qiang， Xiang Run， et al

(DepartmentofThoracicSurgery,SichuanCancerHospital,Chengdu610041,Sichuan,China)

Objective: To evaluate the feasibility of tracing the perigastric lymphatic drainage in esophageal cancer by carbon nanoparticles suspension and to explore the characteristics of perigastric lymphatic drainage and metastasis of esophageal cancer. Methods: Carbon nanoparticles suspension was injected into the adventitia of esophagus in 40 cases of esophageal cancer and lymphatic real-time imaging was observed. Esophageal and stomach specimens were dissected and the stained lymph nodes were recorded, then lymph nodes were sent for pathological examination. Results: Imaging of lymphatic vessels could be seen in esophageal adventitia and lesser curvature of the stomach after the injection of carbon nanoparticles suspension. Sixty-four perigastric lymph nodes in 32 cases were dyed black. Fifty-two(81.25%) black-stained lymph nodes were located in the stem of the left gastric artery. There were 4 black-stained positive lymph nodes in 4 cases at the stem of the left gastric artery. Black-stained lymphatic vessels distributed widely in the submucosa of esophagus and there was no stained lymphatic vessels could be seen in the submucosa of stomach. Conclusion: Carbon nanoparticles suspension can be used for the trace study of abdominal lymphatic metastasis of esophageal cancer. Abdominal lymphatic drainage of esophageal cancer drains most commonly to the stem of the left gastric artery node.

Carbon Nanoparticles Suspension; Tracer; Perigastric Lymph Node; Lymphatic Drainage

2015- 01- 12

2016- 05- 15

謝天鵬(1975-)，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，主要研究方向：食管外科基礎與臨床研究。

△趙雍凡，主任醫(yī)師，E-mail: doctorzhaoyongfan@hotmail.com

R735.1; R730.56

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.03.007

Trace Study about Perigastric Lymphatic Drainage of Esophageal Cancer