熊中華， 劉真君， 唐澤君， 向明飛， 盧 松， 吳家玉， 謝天鵬

(四川省腫瘤醫(yī)院·研究所， 成都 610041)

?臨床研究?

P-POSSUM評分在預(yù)測食管癌術(shù)后死亡風(fēng)險中的臨床研究*

熊中華， 劉真君， 唐澤君， 向明飛， 盧 松， 吳家玉， 謝天鵬

(四川省腫瘤醫(yī)院·研究所， 成都 610041)

目的：研究評估改良的POSSUM(Portsmouth-POSSUM，P-POSSUM)在食管癌患者術(shù)后死亡風(fēng)險中預(yù)測能力。方法： 對2012年1月到2012年12月四川省腫瘤醫(yī)院556例接受食管癌手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，收集資料進(jìn)行P-POSSUM評分，預(yù)測術(shù)后死亡發(fā)生率，與實(shí)際值進(jìn)行比較，并用實(shí)際例數(shù)/預(yù)測例數(shù)(O/E值)及ROC曲線驗(yàn)證該評分系統(tǒng)的預(yù)測能力。結(jié)果： P-POSSUM評分預(yù)測的死亡發(fā)生率為5.22%(29例)，與實(shí)際的死亡發(fā)生率3.42%(19例)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.177，P=0.140)，O/E為0.66，ROC曲線下面積(AUC)為0.713，P=0.002。結(jié)論： P-POSSUM評分在食管癌術(shù)后死亡風(fēng)險方面具有較好的預(yù)測能力，對臨床診治具有一定指導(dǎo)意義。

食管癌； P-POSSUM評分； 手術(shù)； 評估； 死亡率

食管癌是世界最常見惡性腫瘤之一，全球食管癌死亡患者中，中國占了近一半(44.5%)[1]。我院一個五年期的流行病學(xué)研究顯示，首次住院的惡性腫瘤患者中，食管癌所占比例(12.08%)高居第二位，僅次于肺癌(18.14%)[2]。手術(shù)是食管癌的首選和主要治療方案，但由于食管的解剖位置特殊，縱貫頸、胸和腹三個區(qū)域，因此食管癌手術(shù)操作難度高，對患者的創(chuàng)傷大[3]。雖然近年醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，但該類患者術(shù)后死亡率仍相對較高。因此，在手術(shù)前客觀評估手術(shù)風(fēng)險，尤其是用科學(xué)方法預(yù)測死亡可能性，對選擇治療方案、指導(dǎo)手術(shù)和減少醫(yī)患糾紛均具有重要意義。生理學(xué)和手術(shù)侵襲度評分(physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity，POSSUM)含12項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)和6項(xiàng)手術(shù)學(xué)指標(biāo)，是起源于普外科、最初用于判斷腹腔手術(shù)風(fēng)險常用評分方法[4]，后來在外科其他多個領(lǐng)域已得到認(rèn)可和使用[5-6]。近年來該評分系統(tǒng)在胸外科也已開始進(jìn)行研究，結(jié)果顯示其對食管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有良好的預(yù)測能力，但缺點(diǎn)在于POSSUM常常過高地估計了食管癌術(shù)后死亡率，有學(xué)者報道POSSUM預(yù)測的食管癌術(shù)后30日內(nèi)的死亡率達(dá)到真實(shí)死亡率的2.7倍之多[7]；本文作者在前期研究中使用POSSUM評分分析食管癌術(shù)后30日內(nèi)死亡率時也發(fā)現(xiàn)了同樣問題，預(yù)測死亡率為14.2%，而實(shí)際死亡率僅為3.3%[8]，提示POSSUM嚴(yán)重高估了該類手術(shù)的死亡率。因此如何提高該類患者術(shù)后死亡率預(yù)測的準(zhǔn)確性，是目前需要解決的問題。P-POSSUM(Portsmouth-POSSUM)是改良的POSSUM評分，在原有評分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上改良了計算方法，理論上會顯著提高其預(yù)測術(shù)后死亡率的準(zhǔn)確性，已經(jīng)輔助用于肝膽、胃腸和骨科等多種外科手術(shù)[7, 9-10]，但其用于食管癌術(shù)后死亡風(fēng)險評估的相關(guān)研究卻較為缺乏，本研究回顧性地分析了556例手術(shù)治療的食管癌患者病例資料，引入P-POSSUM評分，評估其在預(yù)測食管癌術(shù)后死亡風(fēng)險方面的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2012年1月1日至2012年12月31日接受手術(shù)治療的食管癌患者共556例，男431例，女125例，男女之比為3.45:1，年齡32歲～83歲，平均年齡(62.3±8.7)歲，中位年齡62歲。根治術(shù)522例，姑息手術(shù)34例。

1.2 研究方法1.2.1 P-POSSUM評分系統(tǒng) P-POSSUM評分系統(tǒng)由基礎(chǔ)評分標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)測公式組成，其基礎(chǔ)部分標(biāo)準(zhǔn)與傳統(tǒng)POSSUM相同，但在預(yù)測公式中各個指標(biāo)所占的權(quán)重及計算方法較傳統(tǒng)POSSUM發(fā)生了改變?；A(chǔ)評分標(biāo)準(zhǔn)由兩部分組成，第一部分為12項(xiàng)生理學(xué)評分，分別為年齡、心臟體征、呼吸系統(tǒng)、收縮壓、脈搏、Glasgow昏迷評分、血紅蛋白、白細(xì)胞計數(shù)、血尿素氮、血清鈉、血清鉀、心電圖；第二部分為6項(xiàng)手術(shù)嚴(yán)重性評分，分別為手術(shù)大小分級、手術(shù)種數(shù)、總失血量、創(chuàng)口污染、惡性程度及手術(shù)類型。見表1。術(shù)后死亡發(fā)生率(R)的預(yù)測公式：InR/(1-R)=-9.065+(0.1692×生理學(xué)得分)+(0.1550×手術(shù)侵襲度得分)。收集每例食管癌患者術(shù)前24小時內(nèi)的生理學(xué)指標(biāo)以及術(shù)后的手術(shù)侵襲度指標(biāo)進(jìn)行計算評分。

表1 基礎(chǔ)評分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 隨訪并記錄食管癌患者術(shù)后30日的實(shí)際死亡數(shù) 根據(jù)P-POSSUM評分系統(tǒng)的要求，連續(xù)隨訪觀察食管癌術(shù)后患者的病情變化及轉(zhuǎn)歸，記錄術(shù)后30日內(nèi)患者的實(shí)際死亡數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對結(jié)果進(jìn)行分析，計量資料不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)(P25，P75)表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計數(shù)資料用卡方或Fisher精確檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，應(yīng)用實(shí)際值/預(yù)測值(observe/expect，O/E值)及受試者工作特征(receiver operator characteristic curve，ROC)曲線評價P-POSSUM評分系統(tǒng)的預(yù)測能力，計算ROC曲線下面積(area under curve,AUC)，各切點(diǎn)的約登指數(shù)(靈敏度+特異度-1)，確定最佳切割點(diǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后死亡的總體情況

術(shù)后30日內(nèi)的死亡例數(shù)為19例(肺部感染或吻合口瘺導(dǎo)致的呼吸衰竭14例，消化道出血2例，多器官衰竭3例)。患者的一般情況見表2。

表2 患者的一般情況

2.2 死亡組與未死亡組的生理學(xué)及手術(shù)侵襲度評分結(jié)果

兩組評分結(jié)果見表3，分析表明，P-POSSUM評分中的生理學(xué)因素用于評估食管癌患者死亡發(fā)生率是合適的，但手術(shù)侵襲度因素不適用于評估食管癌患者術(shù)后死亡發(fā)生率。

表3 死亡組與未死亡組的生理學(xué)及手術(shù)侵襲度評分

2.3 P-POSSUM評分預(yù)測與實(shí)際死亡發(fā)生的比較

P-POSSUM評分用于預(yù)測術(shù)后死亡發(fā)生率，預(yù)測的死亡發(fā)生率為5.22%(29例)，實(shí)際死亡發(fā)生率為3.42%(19例)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(卡方檢驗(yàn)，χ2=2.177，P=0.140)，總體的O/E=0.66，提示P-POSSUM評分能較好地預(yù)測術(shù)后30 日內(nèi)的總體死亡風(fēng)險(表4)。進(jìn)一步根據(jù)死亡發(fā)生率的高低進(jìn)行分層統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)每層均能較好地預(yù)測食管癌術(shù)后30 日內(nèi)的死亡風(fēng)險。

表4 P-POSSUM評分預(yù)測與實(shí)際死亡發(fā)生例數(shù)比較

2.4 P-POSSUM評分對死亡風(fēng)險的預(yù)測能力

以P-POSSUM評分系統(tǒng)預(yù)測的死亡率為連續(xù)資料繪制ROC曲線，AUC=0.713，P=0.002(見圖1)，提示該評分方法的判別能力中等；以預(yù)測的死亡發(fā)生率為切點(diǎn)，計算各切點(diǎn)的約登指數(shù)，指數(shù)最大時，切點(diǎn)值為4.5%，即當(dāng)預(yù)測的死亡發(fā)生率為4.5%時，其對應(yīng)的靈敏度為53%，特異性為79%。

圖1 P-POSSUM評分系統(tǒng)預(yù)測的死亡率ROC曲線

3 討 論

食管癌是中國最常見的腫瘤之一[11-12]，盡管目前其治療方法有了很大的發(fā)展，但手術(shù)仍然是治療的主要方式。隨著社會人口的老齡化，其手術(shù)風(fēng)險也隨之增高。在外科領(lǐng)域，為了評估各類手術(shù)的風(fēng)險，準(zhǔn)確預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，國際上使用了多種評分系統(tǒng)，如急性生理學(xué)和慢性健康評估Ⅱ(APACHEⅡ)[13]、醫(yī)院預(yù)后指數(shù)(HPI)和POSSUM評分系統(tǒng)等。其中，POSSUM評分是1991年Copeland等人在回顧既往的手術(shù)資料、并進(jìn)行為期6月的前瞻性觀察研究的基礎(chǔ)上，通過Logistic回歸分析，最終從62項(xiàng)生理和手術(shù)因素中篩選出18項(xiàng)與術(shù)后并發(fā)癥率和手術(shù)死亡率獨(dú)立相關(guān)因素，包含12項(xiàng)生理指標(biāo)和6項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，并且得出了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的相關(guān)方程式，在歐美國家應(yīng)用廣泛，國內(nèi)外研究顯示其對血管外科、普通外科、胸外科大手術(shù)等并發(fā)癥發(fā)生率的風(fēng)險具有較好的預(yù)測能力[14-16]。但也有研究發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)預(yù)測術(shù)后死亡率的能力較差，傳統(tǒng)POSSUM評分對多種手術(shù)死亡存在過度預(yù)測的情況，其中POSSUM對肝門部膽管癌術(shù)后死亡率預(yù)測值(9.3%)是實(shí)際值(1.7%)的5.5倍[17]，一個多中心系統(tǒng)回顧研究中POSSUM對胰腺手術(shù)死亡率的預(yù)測值是實(shí)際值的1.5～14.3倍[18]，還有報道稱POSSUM對50～70歲患者胃癌手術(shù)死亡率的預(yù)測值(8.8%)是實(shí)際值(1.1%)的7.7倍[19]。為了改善傳統(tǒng)POSSUM系統(tǒng)的不足之處，包括提高對死亡率預(yù)測的準(zhǔn)確性，不斷有學(xué)者進(jìn)行改良與發(fā)展，包括Whiteley等提出并修訂的新的回歸方程來預(yù)測術(shù)后死亡率，被稱之為Portsmouth-POSSUM(P-POSSUM)，還有針對血管外科的V-POSSUM評分，針對結(jié)直腸手術(shù)的Cr-POSSUM評分等。

目前，傳統(tǒng)的和經(jīng)過改良的POSSUM評分系統(tǒng)已經(jīng)廣泛用于普外科，如肝臟、胃腸、胰腺等臨床疾病[20-22]，并且已延伸至骨科、急診外科等。尤其是經(jīng)改良的P-POSSUM評分在死亡風(fēng)險方面的預(yù)測能力逐漸受到重視[9,23-24]；初步看來比傳統(tǒng)POSSUM評分具有更準(zhǔn)確的死亡預(yù)測能力，但研究結(jié)果似乎仍然缺乏穩(wěn)定性，有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為即便是P-POSSUM評分系統(tǒng)，仍有可能高估了術(shù)后死亡率[10]，多個研究之間的結(jié)論也不盡一致[25-27]。鑒于目前該類評分系統(tǒng)對死亡率的預(yù)測效果尚無定論，尤其用于食管癌這種常見腫瘤、高風(fēng)險手術(shù)，術(shù)后死亡風(fēng)險的相關(guān)研究極為缺乏，故作者針對P-POSSUM對食管癌手術(shù)的死亡預(yù)測能力進(jìn)行探討。

本研究將P-POSSUM評分系統(tǒng)應(yīng)用于食管癌術(shù)后死亡風(fēng)險的評分，回顧性地分析了556例接受手術(shù)治療的食管癌患者，發(fā)現(xiàn)在P-POSSUM評分中，死亡及非死亡組的生理學(xué)評分比較，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義，能對預(yù)后有一定的預(yù)測能力，但手術(shù)侵襲度評分兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮原因可能是該評分系統(tǒng)最初是根據(jù)腹腔手術(shù)的特點(diǎn)建立，并未完全考慮到胸腔手術(shù)的特點(diǎn)，也沒有納入反映食管癌手術(shù)特點(diǎn)的重要指標(biāo)。實(shí)際上，迄今為止國際上仍然沒有一種始創(chuàng)于胸外科的手術(shù)評分系統(tǒng)。因此，P-POSSUM評分系統(tǒng)中，必要時需要將生理學(xué)評分和手術(shù)侵襲度評分分開來對待，從而使前者在預(yù)測食管癌手術(shù)死亡率時發(fā)揮主要作用。

本研究結(jié)果顯示，P-POSSUM評分系統(tǒng)較傳統(tǒng)POSSSUM系統(tǒng)預(yù)測食管癌死亡風(fēng)險，準(zhǔn)確性有顯著提高。就P-POSSUM評分總體預(yù)測能力而言，在本研究中其估算的死亡發(fā)生率為5.22%(29例)，與實(shí)際的死亡發(fā)生率3.42%(19例)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明估算值與實(shí)際值較為接近。而作者早期曾進(jìn)行的400余例關(guān)于傳統(tǒng)POSSUM預(yù)測能力的研究中[8]，食管癌術(shù)后死亡例數(shù)估算值(65例)和實(shí)際值(15例)之間差異巨大。因此，綜合兩項(xiàng)研究結(jié)果，提示P-POSSUM評分系統(tǒng)預(yù)測食管癌死亡風(fēng)險較傳統(tǒng)POSSUM系統(tǒng)，準(zhǔn)確性有顯著提高。此外，本研究總體O/E為0.66，ROC曲線下面積為0.713，P=0.002，這說明，P-POSSUM評分在預(yù)測食管癌術(shù)后死亡發(fā)生率方面具有較好的能力。

根據(jù)上述研究結(jié)果，對于食管癌術(shù)前生理學(xué)得分較高，推算預(yù)測死亡風(fēng)險高的患者，制定個體化治療策略，選擇最佳的治療方案，在術(shù)前更加積極糾正各種高危因素，如血壓、心肺功能、血紅蛋白、電解質(zhì)等，并在圍手術(shù)期更加注意密切觀察病情變化，或有助于減少術(shù)后死亡的發(fā)生。對于特殊的術(shù)后風(fēng)險，也能與患者及其家屬取得更加充分的溝通。當(dāng)然，無論得分情況如何，完善的術(shù)前準(zhǔn)備、小心謹(jǐn)慎的手術(shù)操作和恰當(dāng)?shù)男g(shù)后治療都是減少食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和死亡的必備條件。

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Clinical Application of P-POSSUM Scoring System in Predicting Postoperative Mortality in Patients with Esophageal Carcinoma*

Xiong Zhonghua， Liu Zhenjun，Tang Zejun，et al

(SichuanCancerHospitalandInstitute,Chengdu610041,Sichuan,China)

Objective: The present study was designed to evaluate the ability of the Portsmouth-Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity (P-POSSUM) to predict mortality in patients with esophageal carcinoma undergoing oesophagectomy. Methods: P-POSSUM predictor equations for mortality were applied retrospectively to 556 patients who had undergone oesophagectomy due to cancer from 1st January to 31st December 2012 in Sichuan Cancer Hospital and Institute. Observed mortality rates were compared with expected rates by P-POSSUM scoring system. Observe/expect (O/E) and ROC curve were applied to assess the ability of scoring system. Results: The observed and predicted mortality rates were 5.22% (29 cases) and 3.42% (19 cases) respectively (χ2=2.177，P=0.140). O/E was 0.66 and AUC of ROC was 0.713 (P=0.002). Coclusion: It suggests that P-POSSUM has value for predicting the risk of mortality in patients undergoing oesophagectomy.

Esophageal Carcinoma; P-POSSUM; Surgery; Evaluation; Mortality

2015- 12- 24

2016- 04- 05

*四川省衛(wèi)生廳科研課題( 編號120051)

熊中華(1980-)，女，四川邛崍人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)及流行病學(xué)研究。

R735.1; R730.7

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.03.004