張　勤　王新美　梁　雯

226001　南通市　江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院血液凈化中心

?

品管圈活動在降低無肝素血液透析凝血發(fā)生率中的應(yīng)用

張勤王新美梁雯

226001南通市江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院血液凈化中心

摘要目的：探討品管圈管理在降低無肝素血液透析凝血發(fā)生率中的應(yīng)用。方法：成立品管圈，確定降低無肝素血液透析凝血發(fā)生率為本次活動的主題，應(yīng)用品管手法對我科無肝素血液透析凝血發(fā)生情況進(jìn)行查檢、分析，確定凝血的真因，擬定和實(shí)施對策并進(jìn)行各項(xiàng)對策的效果確認(rèn)。結(jié)果：開展品管圈后我科無肝素血液透析凝血發(fā)生率由41.03%下降到15.28%，有效減少了無肝素血液透析凝血發(fā)生率，提高了圈員的團(tuán)隊(duì)精神和質(zhì)量管理能力，并修改了無肝素血液透析執(zhí)行流程和無肝素血液透析管路預(yù)沖流程。結(jié)論：品管圈活動對降低無肝素血液透析凝血發(fā)生率有較好的較果，值得在臨床工作中應(yīng)用和推廣。

關(guān)鍵詞品管圈；無肝素血液透析；凝血

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.015

血液透析是一個體外循環(huán)的過程，患者血液與穿刺針、管道和透析膜等接觸可激活機(jī)體的凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成，堵塞透析器和血液管路，致使體外循環(huán)難以進(jìn)行[1]。因此，透析時(shí)必須使用抗凝劑使患者全身肝素化，以防止血栓的形成，以免導(dǎo)致透析器和管道堵塞，保證體外循環(huán)的順利進(jìn)行。但對于一些合并出血(如上消化道出血、腦出血、牙齦出血、咯血、皮膚黏膜出血等)及一些存在嚴(yán)重出血傾向、圍手術(shù)期的患者則不能使用肝素，在這些活動性出血的病例中，用普通的肝素和低分子肝素透析都會加重出血。在血液透析過程中不使用任何抗凝劑的透析方法稱為無肝素透析，其既可降低出血危險(xiǎn)，又可達(dá)到透析治療的目的，臨床應(yīng)用較廣泛。我科的無肝素透析也比較常見，每周約有15例。這種治療的凝血發(fā)生率高，據(jù)報(bào)道，其完全凝血的發(fā)生率約為5%[2]。

品管圈(QCC)是指在同一個工作場所的人,為了解決某些問題,提高工作效率,自發(fā)組成一個小團(tuán)體,通過輕松愉快的現(xiàn)場管理及全員參與的方式,持續(xù)不斷地對工作現(xiàn)場進(jìn)行改善與管理[3-4]。我科于2013年12月10日成立了品管圈，應(yīng)用品質(zhì)管理的手法工具，收集和分析了無肝素血液透析凝血的原因及影響因素，制定了改進(jìn)措施，取得了初步成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1品管圈活動步驟與方法

1.1成立品管圈小組本次圈活動圈員共11名，科室全體護(hù)理人員采取自愿報(bào)名的方式參加。成員平均年齡34.6歲；其中本科7名，大專4名；副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師5名，護(hù)師5名；省級專科護(hù)士3名。護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，經(jīng)民主選舉由1名省級?？谱o(hù)士擔(dān)任圈長。

1.2確定圈名召集全體圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，建議圈名，在提出的7個圈名中，再進(jìn)行投票，“凈化圈”得票最高，確定為圈名?！皟艋Α钡囊饬x是取血液凈化的“凈化”，一目了然；“凈化”指清除不好的或不需要的雜質(zhì)，使物品達(dá)到純凈的程度；諧音“進(jìn)化”“進(jìn)步”的含意，寓意通過我們的品管圈活動進(jìn)化血液透析護(hù)理技術(shù)和護(hù)理服務(wù)水平。

1.3圈徽的設(shè)計(jì)討論確定主要設(shè)計(jì)方案后，圈員提交了4種詳細(xì)的設(shè)計(jì)圖。由11名圈員投票選擇得票最多的為圈徽。圈徽主色調(diào)為代表欣欣向榮的綠色，中間是代表本專業(yè)的腎臟造型，再由代表專業(yè)技術(shù)的內(nèi)瘺穿刺針在四周圍成心形，象征圈員對患者充滿關(guān)心和愛護(hù)，大家互相和諧相處。

1.4主題的選定圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法提出主題，在眾多的主題中再根據(jù)主題需要的動詞、名詞、衡量指標(biāo)的形式，篩選出符合要求的5個主題。應(yīng)用主題評價(jià)法，根據(jù)上級政策、迫切性、重要性、圈能力由圈員共同評分，10名圈員參加評分，降低無肝素血液透析凝血發(fā)生率得分最高，確定為本圈活動的主題。無肝素血液透析臨床應(yīng)用較廣泛，但它的凝血發(fā)生率高，所以治療時(shí)間短，透析效果較差。此治療方法技術(shù)要求高，關(guān)于此類的研究較多，但血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)要求。

1.5擬定計(jì)劃QCC活動按PDCA的步驟，即P階段：主題確定、活動計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對策擬定，D階段：對策實(shí)施與檢討，C階段：效果確認(rèn)，A階段：標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)，總共按照10個步驟進(jìn)行。4個部分使時(shí)間分配比例為30%，40%，20%，10%，并制定甘特圖。

1.6現(xiàn)狀把握為了準(zhǔn)確了解我科無肝素血液透析的情況，由圈員共同討論制作了我科無肝素血液透析流程圖，再根據(jù)無肝素血液透析的幾個重要環(huán)節(jié)和影響因素，擬定查檢項(xiàng)目，制作查檢表，調(diào)查2014年1月1日～2月15日在我科行無肝素血液透析78例患者的凝血情況，在透析結(jié)束后由責(zé)任護(hù)士和責(zé)任組長觀察判斷，查檢結(jié)果顯示，無肝素透析患者中有32例發(fā)生了不同程度的凝血，發(fā)生率為41.03%。對查檢結(jié)果進(jìn)行歸納、統(tǒng)計(jì)，繪制柏拉圖(圖1)。根據(jù)品管圈的80/20原則，78.13%為改善重點(diǎn)，存在的主要問題依次為血流量不足、準(zhǔn)備及沖洗管路不充分、高凝狀態(tài)，確定圈能力為80%,再設(shè)定目標(biāo)，根據(jù)公式：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)=41.03%-(41.03%×78.13%×80%)=15.38%，改善幅度為62.4%。

圖1　活動前凝血原因調(diào)查匯總柏拉圖

1.7原因分析圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法對造成凝血的主要問題進(jìn)行了原因分析，并繪制特性要因圖，再由圈員投票選出了每個問題的主要原因，共10項(xiàng)，見圖2、圖3、圖4。

1.8真因驗(yàn)證將所得的10個要因再次制成查檢表，遵循三現(xiàn)原則進(jìn)行現(xiàn)場查檢，將所得數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，根據(jù)80/20原則確定真因，共有五項(xiàng)，具體如下：

1.8.1長時(shí)間制動腰背酸痛很多無肝素血液透析患者為股靜脈置管患者，透析過程中需保持一定的體位才能使導(dǎo)管在血管內(nèi)保持理想的位置從而得到足夠的血流量?；颊咄麄€透析始末無法堅(jiān)持一個體位，制動一段時(shí)間后會腰背酸痛而頻繁活動，導(dǎo)致血流量欠佳。

1.8.2導(dǎo)管位置不良導(dǎo)管在血管內(nèi)的位置直接影響導(dǎo)管吸出的血液流量。透析中血流量不足后再去調(diào)整甚至頻繁調(diào)整導(dǎo)管位置，會增加體外循環(huán)血液暫停時(shí)間，增加凝血風(fēng)險(xiǎn)。

1.8.3無統(tǒng)一的準(zhǔn)備及沖洗管路技術(shù)方法無肝素血液透析時(shí)透析膜與管路需充分排盡空氣、吸附肝素。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程中對于此方法未做具體要求。近幾年已有較多學(xué)者對預(yù)沖方法進(jìn)行了研究和比較，提出了較多新方法。

1.8.4血液定期檢查制度執(zhí)行不到位血液透析患者血紅蛋白、凝血功能等因疾病本身和服用藥物等因素而不穩(wěn)定，需定期檢查并及時(shí)調(diào)整治療，否則容易導(dǎo)致患者血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。

1.8.5專業(yè)知識培訓(xùn)考核力度不夠由于我科護(hù)理知識專業(yè)性強(qiáng)，護(hù)理隊(duì)伍相對年輕，專業(yè)知識和護(hù)理技能相對缺乏。

圖2　血流量不足的要因分析圖

圖3　高凝的要因分析圖

圖4　準(zhǔn)備及沖洗管理不充分要因分析圖

1.9制訂對策方案針對以上五項(xiàng)真因，利用品管5W1H的方法制定改進(jìn)方案。頭腦風(fēng)暴后的方案進(jìn)行分類、整理后由全體圈員對每一項(xiàng)對策進(jìn)行評分，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力3個指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)方式：優(yōu)5分，可3分，差1分。由10名圈員參與評分，每個對策方案由圈員進(jìn)行評分，以80/20原則120分以上為實(shí)施的對策方案，共有5個對策方案予以實(shí)施，具體如下：

1.9.1做好患者透前準(zhǔn)備工作及透析中的舒適護(hù)理(1)提前30 min通知患者，讓患者有充分的時(shí)間完成進(jìn)餐排便等，避免在透析時(shí)的不必要的活動。(2)透析開始前做好宣教，協(xié)助患者取最舒適的臥位再開始透析。(3)透析過程中，護(hù)士每小時(shí)協(xié)助患者更換臥位1次，避免患者長時(shí)間保持一個臥位而腰酸背痛無法堅(jiān)持。(4)與患者溝通時(shí)告訴患者保持血流量穩(wěn)定的重要性，提高患者的依從性。(5)在無肝素透析患者透析機(jī)上懸掛無肝素標(biāo)識牌，起到警示作用，提示護(hù)理人員在巡視中多關(guān)心、詢問患者。

1.9.2調(diào)整好導(dǎo)管位置(1)透析前用5 ml注射器抽取導(dǎo)管封管液時(shí)注意評價(jià)血液流量。(2)如血流量欠佳，再用20 ml注射器抽取生理鹽水，沖洗并調(diào)整導(dǎo)管位置，直至調(diào)整至最佳位置、導(dǎo)管通暢后再引血透析。(3)如上述措施無效，匯報(bào)醫(yī)師進(jìn)一步用藥處理，必要時(shí)更換導(dǎo)管。

1.9.3透析前管路進(jìn)行超濾和閉路循環(huán)查閱相關(guān)書籍文獻(xiàn)并結(jié)合本科室情況，將無肝素血液透析管路預(yù)沖方法進(jìn)行了改進(jìn)：在500 ml生理鹽水中加入肝素鈉2500 U,預(yù)沖約200 ml基本排盡管路內(nèi)氣體，連接透析液，設(shè)置超濾300 ml，閉路循環(huán)30 min，完成后再用生理鹽水沖洗，排盡管路內(nèi)的肝素[5]。

1.9.4組織學(xué)習(xí)相關(guān)知識，加強(qiáng)培訓(xùn)考核(1)對新入科人員安排專人帶教，并完善和制定帶教計(jì)劃，將無肝素血液透析列入計(jì)劃并嚴(yán)格考核。(2)要求護(hù)理人員每人查閱、學(xué)習(xí)無肝素血液透析凝血相關(guān)文獻(xiàn)至少10篇，學(xué)習(xí)無肝素血液透析凝血的各相關(guān)原因，并進(jìn)行交流學(xué)習(xí)。(3)組織舉行1次讀書報(bào)告會，學(xué)習(xí)無肝素血液透析最新研究進(jìn)展。(4)運(yùn)用視頻教學(xué)方法，錄制了1份導(dǎo)管護(hù)理和操作流程視頻，組織大家強(qiáng)化學(xué)習(xí)相關(guān)維護(hù)、操作知識。

1.9.5加強(qiáng)健康教育(1)制定患者全面宣教計(jì)劃單并按日期嚴(yán)格執(zhí)行。 (2)將定期監(jiān)測血液相關(guān)指標(biāo)的重要性、導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識、無肝素血液透析注意事項(xiàng)、透析中的配合等作為詳細(xì)宣教內(nèi)容。(3)制作了血管通路維護(hù)宣傳彩頁、宣教書籍，無肝素血液透析相關(guān)的宣傳展板。

1.10觀察指標(biāo)2014年4月21日～8月31日，我科全體護(hù)理人員經(jīng)過培訓(xùn)，對在我科行無肝素血液透析的患者依次實(shí)施了五項(xiàng)對策方案，并對具體情況進(jìn)行了監(jiān)測，均取得了明顯的效果，五項(xiàng)對策均顯示有效。9月1日～10月15日我科已全面落實(shí)五項(xiàng)措施，在此期間共有無肝素血液透析患者72例，觀察統(tǒng)計(jì)凝血發(fā)生情況，并與品管圈實(shí)施前凝血發(fā)生情況進(jìn)行比較。

1.11統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1有形成果(表1)

表1　品管圈活動前后凝血發(fā)生情況比較　例(%)

2.2無形成果品管圈活動使每位圈員在解決問題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法、和諧度幾個方面均有提高，見圖5。

2.3目標(biāo)達(dá)成情況目標(biāo)達(dá)成率(%)=(改善前-改善后)/(改善前-目標(biāo)值)×100%=(41.03%-15.28%)/(41.03%-15.38%)×100%=100.4%；進(jìn)步率(%)=(改善前-改善后)/改善前×100%=(41.03%-15.28%)/41.03%×100%=62.76%。

圖5　無形成果

2.4標(biāo)準(zhǔn)化修改了無肝素血液透析執(zhí)行流程和無肝素血液透析管路預(yù)沖流程。

3討論

臨床實(shí)踐證明，通過品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具和方法，可以有效降低無肝素血液透析凝血發(fā)生率?；顒由钊敕治隽宋铱茻o肝素血液透析凝血發(fā)生的原因，找出了凝血的主要因素，從而根據(jù)實(shí)際情況有針對性采取了有效的措施。同時(shí)，品管圈活動充分發(fā)揮了護(hù)士的能力，集思廣益，將更好的措施應(yīng)用于臨床，增加了護(hù)士在臨床中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，調(diào)動了護(hù)士工作的積極性，提高了科室凝聚力。QCC活動有利于護(hù)理管理者帶動和及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員的成長，值得持續(xù)有效推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]程丹.無肝素血液透析凝血預(yù)防的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18(1)：111-113.

[2]文艷秋.實(shí)用血液凈化護(hù)理培訓(xùn)教程[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：51.

[3]章飛雪,于燕燕,徐枝樓,等.品管圈活動在精神科老年病房基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理中的作用[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(2):127 -130.

[4]徐楠，劉曉麗，王湛，等.品管圈對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血的護(hù)理效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014,11(25):107-110.

[5]申亞哲,薛津津,呂繼成,等.改良式吸附法無肝素血液透析聯(lián)合鹽水沖洗法的研究及護(hù)理[J].中國血液凈化，2010，9(8)：461.

(本文編輯白晶晶)

(收稿日期：2015-05-20)

張勤:女，本科，護(hù)師