張志玲　陳　琴　陳賢娣

518000　深圳市　廣東省深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院

?

心肌血流儲備分數(shù)及血管內(nèi)超聲指導(dǎo)冠心病臨界病變介入治療的觀察與護理

張志玲陳琴陳賢娣

518000深圳市廣東省深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院

摘要目的：探討血管內(nèi)超聲(IVUS)與血流儲備分數(shù)(FFR)指導(dǎo)冠心病臨界病變介入治療的效果及護理。方法：選擇我院收治的冠心病臨界病變患者作為研究對象并進行分組研究，分別接受FFR以及IVUS相關(guān)檢查，將結(jié)果作為實施冠狀動脈介入治療的重要依據(jù)。將兩組患者的植入支架數(shù)目、心臟不良事件、心絞痛情況以及心絞痛分級情況進行對比。結(jié)果：兩組患者血管病變類別、血管病變數(shù)據(jù)等相關(guān)數(shù)據(jù)均無顯著性差異(P>0.05)；FFR組植入支架率為23.33%，低于IVUS組的53.33%(P<0.05)。兩組患者1年心臟不良事件發(fā)生率、心絞痛發(fā)生次數(shù)、心絞痛分級比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：FFR以及IVUS臨床預(yù)后相似，均可用于指導(dǎo)冠狀動脈臨界病變的介入治療，但IVUS組可能會植入更多冠狀動脈支架。

關(guān)鍵詞血流儲備分數(shù)；血管內(nèi)超聲；冠心病

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.013

冠狀動脈臨界病變通常是指冠狀動脈造影術(shù)(CAG)時顯示冠狀動脈管腔直徑狹窄程度在40%～70%的病變[1]，大約占CAG檢查發(fā)現(xiàn)的冠脈病變的30%。根據(jù)生理學(xué)和冠狀動脈血流動力學(xué)研究顯示，由于冠狀動脈具有自我調(diào)節(jié)和儲備功能，因此，只有當冠狀動脈狹窄程度超過70%以上才會影響供血[2]。正確估測冠狀動脈病變狹窄嚴重程度在冠心病介入性診治中至關(guān)重要，盲目地對臨界病變的患者進行介入治療，不但加重患者的經(jīng)濟負擔，也使患者承受不必要的介入治療帶來的相關(guān)風(fēng)險。我院積極探索研究應(yīng)用血管內(nèi)超聲(IVUS)與血流儲備分數(shù)(FFR)指導(dǎo)冠心病臨界病變介入治療，并觀察患者遠期臨床預(yù)后事件發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年6月～2015年6月我院收治的冠狀動脈臨界病變患者240例，其中男146例，女94例；年齡45～82歲，平均(62.7±5.5)歲；合并高血壓病142例，糖尿病60例，血脂異常32例，腦卒中18例?；颊咂骄菫?7.6±2.6)mmol/L，平均血肌酐為(78.7±25.9)μmol/L?；颊呔谥饕墓跔顒用}(直徑>2.5 mm)近段或中段存在單處病變，且經(jīng)CAG證實冠脈狹窄程度50%～70%；均未行運動平板或動態(tài)核素心肌灌注顯像檢查或結(jié)果可疑。排除急性冠脈綜合征行急診PCI術(shù)者、行冠脈旁路移植術(shù)者以及有左主干病變、心肌病及存在嚴重威脅生命疾病患者。將所有患者隨機等分為FFR組和IVUS組，兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2檢測方法(1)FFR組。采用Radi Analyzer Xpress儀器以及Pressur eWireTMCertus壓力導(dǎo)絲。連接機器，將導(dǎo)管室壓力通道歸零后，校準AO主動脈壓轉(zhuǎn)換器，隨后用生理鹽水充盈壓力導(dǎo)絲外套管并平放之，對壓力導(dǎo)絲進行調(diào)零后，向靶血管內(nèi)注射硝酸甘油100～300 μg和普通肝素3000～5000 U后，置入壓力導(dǎo)絲至導(dǎo)引導(dǎo)管頭端開口外約3 cm處，驗證該處壓力是否與主動脈壓力相等。隨后將壓力導(dǎo)絲前送至靶病變外至少3 cm后靜脈內(nèi)持續(xù)以140 μg/(kg·min)泵入腺苷2 min，測定FFR值。以FFR≤0.80作為行冠狀動脈介入術(shù)(PCI)指征。(2)IVUS組。均接受IVUS檢測[3]。設(shè)備為i-Lab血管內(nèi)超聲儀，40 mHZ的Atlantis SRPro超聲導(dǎo)管。檢查前，向靶血管內(nèi)注射硝酸甘油100～300 μg和普通肝素3000～5000 U，排除超聲導(dǎo)管保護鞘內(nèi)的空氣后經(jīng)0.014英寸的導(dǎo)引導(dǎo)絲將超聲導(dǎo)管送至靶病變部位的遠端，之后以0.05 mm/s的速度自動回撤以獲得冠狀動脈內(nèi)超聲影像。通過該影像資料測定最小管腔面積、最小管腔直徑、病變長度。以最小管腔面積小于4.0 mm2作為行PCI術(shù)指征。

1.3觀察指標將兩組患者的植入支架數(shù)目、心臟不良事件、心絞痛情況以及心絞痛分級情況進行對比。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者CAG以及FFR、IVUS情況比較(表1)

表1　兩組患者CAG以及FFR、IVUS情況比較

注：1)為χ2值，2)為t值。LM為左主干，LAD為前降支，LCX為回旋支，RCA為右冠狀動脈，MLD為最小管腔直徑，MLA為最小管腔面積

2.2兩組患者1年心臟不良事件情況比較(表2)

表2　兩組患者1年心臟不良事件情況比較

注：1)為χ2值，2)為t值

3介入治療護理

(1)術(shù)前宣教。在實施介入治療前，要積極與患者溝通，詳細了解其心理狀態(tài)，重點了解患者可能存在的焦慮、恐懼、緊張、抑郁等不良心態(tài)及其原因；在實施手術(shù)治療前，根據(jù)需要向患者講解關(guān)于心臟解剖知識以及介入治療手術(shù)的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，耐心回答患者提出的問題，幫助患者了解手術(shù)治療的必要性和科學(xué)性，鼓勵患者積極配合醫(yī)師治療，幫助其消除不良心理狀態(tài)。針對患者不同性別、年齡以及文化程度等，實施有針對性的個體宣傳，引導(dǎo)患者了解實施心臟介入手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好的優(yōu)點，為患者介紹同類手術(shù)成功患者，并積極予以安慰和鼓勵；指導(dǎo)患者家屬共同做好工作，積極營造有利于患者康復(fù)的“心理環(huán)境”。(2)術(shù)中引導(dǎo)。在實施手術(shù)過程中，為患者播放適合的輕音樂，營造輕松的氛圍，積極與患者談?wù)摷膊∫酝饣颊吒信d趣的話題，以轉(zhuǎn)移其注意力。(3)術(shù)后護理。在術(shù)后拔鞘管時，在床邊陪伴患者，幫助患者按摩穿刺側(cè)肢體以及腰部等，以減輕疲勞和不適，在拔管后6 h協(xié)助患者循序漸進開展床上活動。引導(dǎo)患者合理飲食，注意膳食均衡，調(diào)節(jié)心態(tài)，防止情緒激動和過度波動。

4討論

長期以來，CAG一直作為診斷冠狀動脈病變、判定其狹窄程度和介入適應(yīng)證的“金標準”[4]。但因CAG顯示的僅僅是被造影劑充填的動脈管腔輪廓，而無法判斷局部血管壁的病理結(jié)構(gòu)改變。CAG顯示的血管腔直徑的狹窄程度并不能完全真正的反應(yīng)局部病變的程度。因此，單純根據(jù)CAG結(jié)果來作為判斷冠狀動脈病變程度的標準和指導(dǎo)介入治療存在不可避免的缺陷。近年來，隨著新的冠狀動脈成像技術(shù)以及血管內(nèi)病理生理學(xué)測定技術(shù)的發(fā)展，不僅可以更清晰地顯示冠狀動脈狹窄病變，而且可以進一步顯示局部動脈壁的組織結(jié)構(gòu)的病變程度和性質(zhì)以及局部血流動力學(xué)改變。這一方法可以有效彌補CAG的不足。其中最重要的也是研究最多的包括IVUS及壓力導(dǎo)絲測定技術(shù)。IVUS可以精確對冠脈狹窄程度、病變累積長度及斑塊性質(zhì)進行判斷,但無論是CAG還是IVUS檢查，都只是對冠狀動脈病變影像學(xué)及解剖學(xué)的分析，不能客觀真實的反應(yīng)冠狀動脈生理功能，而相關(guān)研究表明[5]，通過FFR評價客觀缺血可以真實準確地反映冠狀動脈生理功能。

FFR是指存在狹窄病變的情況下，該冠狀動脈所供心肌區(qū)域能獲得的最大血流與同一區(qū)域理論上正常情況下所能獲得的最大血流之比[6]。應(yīng)用壓力導(dǎo)絲可以進行冠狀動脈內(nèi)壓力的測定，操作簡單易行。FFR的正常值為1.0，它不受局部相關(guān)末梢微循環(huán)病變的影響。FFR真正描述了狹窄病變對血管功能的影響，當FFR<0.75時預(yù)示著局部存在著嚴重的狹窄，影響了相關(guān)心肌的供血。因此，對于冠脈造影臨界病變患者，以0.75作為FFR的分界值，在一定程度上可以指導(dǎo)臨床決策。對于無缺血證據(jù)的冠狀動脈臨界病變的患者，通過測定局部相關(guān)血管的FFR，可以作為是否需要進行PCI術(shù)的依據(jù)。2009年ACC/AHA制定的冠狀動脈介入治療指南中指出，對于冠狀動脈造影顯示狹窄程度在30%～70%之間的心絞痛患者，有必要進行血管內(nèi)局部FFR的測定，可以代替無創(chuàng)的心肌缺血灌注檢查來作為是否有必要進行介入治療的依據(jù)。

本研究采用FFR與IVUS來評價是否對冠脈臨界病變進行介入治療，兩組患者基線水平相同，但FFR組有23.33%患者進行支架植入治療，而IVUS組有53.33%患者進行支架植入治療，說明經(jīng)過IVUS指導(dǎo)的介入治療更高的支架植入趨勢。兩組患者1年隨訪結(jié)果顯示，無論植入支架數(shù)目多少，其主要不良心臟事件發(fā)生率及隨訪期間心絞痛發(fā)生次數(shù)、加拿大心絞痛評分無明顯差異。

綜上所述，對于冠狀動脈臨界病變患者，無論是采用FFR，還是IVUS指導(dǎo)冠脈介入治療，患者臨床預(yù)后相似，但是IVUS組僅用單一的MLA值來指導(dǎo)臨界病變的介入治療可能會增加介入治療患者比例，應(yīng)進一步結(jié)合病變部位、管徑、病變長度等綜合評價病變以決定介入治療策略，可能能進一步改善其臨床結(jié)果，這需進一步研究證實。

參考文獻

[1]陳弢,郜俊清,劉宗軍,等.血流儲備分數(shù)與血管內(nèi)超聲指導(dǎo)冠狀動脈臨界病變介入治療臨床預(yù)后的研究[J].臨床心血管病雜志,2014,30(7):600-602.

[2]馬洪山,白如冰,屈飛.經(jīng)壓力導(dǎo)絲測定冠狀動脈血流儲備對冠心病臨界病變的介入診療研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2014,10(12):1479-1481.

[3]左輝華,劉強,張志玲,等.血管內(nèi)超聲或血流儲備分數(shù)指導(dǎo)冠狀動脈臨界病變介入治療的臨床效果[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,34(5):704-708.

[4]范書霞,韓戰(zhàn)營,邱春光,等.血流儲備分數(shù)評價糖尿病患者冠脈臨界病變可靠性的研究[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2013,22(3):324-326.

[5]Tonin O，F(xiàn)earo N，Bruyn E，et al.Angio-graphic versus functional severity of coronary artery stenoses in the FAME study[J].JACC，2009(55)：2816-2821.

[6]李琪,劉健,盧明瑜,等.血流儲備分數(shù)與冠狀動脈造影指導(dǎo)不穩(wěn)定型心絞痛患者臨界病變介入治療效果的比較[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2014,22(1):7-11.

(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-06-05)

基金項目：深圳市科技計劃項目(201103365)

張志玲：女，本科，主管護師