盧雪玲，劉順民

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830028)

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滋腎健脾活血方聯(lián)合丹參酮ⅡA磺酸鈉治療糖尿病合并無癥狀心肌缺血療效觀察

盧雪玲，劉順民

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830028)

[摘要]目的觀察滋腎健脾活血方聯(lián)合丹參酮ⅡA磺酸鈉治療糖尿病合并無癥狀心肌缺血患者的療效。方法將120例糖尿病合并無癥狀心肌缺血患者采用隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組各60例，對照組給予常規(guī)西藥治療；實驗組給予滋腎健脾活血方聯(lián)合丹參酮ⅡA磺酸鈉治療，觀察2組治療效果以及治療前后血糖、血脂水平變化，統(tǒng)計2組不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果實驗組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)；2組治療后TG、TC、LDL-C水平均比治療前明顯下降(P均<0.05)，HDL-C水平明顯上升(P均<0.05)，且實驗組各項指標改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)；2組治療后血糖水平均比治療前明顯降低(P均<0.05)，2組治療后血糖水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組均未發(fā)生不良反應(yīng)。結(jié)論滋腎健脾活血方聯(lián)合丹參酮ⅡA磺酸鈉治療糖尿病合并無癥狀心肌缺血不僅療效顯著，同時可明顯改善血糖和血脂水平。

[關(guān)鍵詞]糖尿病；無癥狀心肌缺血；滋腎健脾活血方；丹參酮ⅡA磺酸鈉

糖尿病合并無癥狀心肌缺血也被稱為是糖尿病冠心病，是一種臨床上沒有明顯的心肌缺血以及胸痛等相關(guān)癥狀，但是存在心肌缺血發(fā)生的影像學(xué)證據(jù)的一種疾病。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，非糖尿病無癥狀心肌缺血的發(fā)病率為2.5%～11%，而糖尿病無癥狀心肌缺血的發(fā)病率為6.4%～22%[1]。由于糖尿病發(fā)生心肌缺血時，容易發(fā)生嚴重的心律失常、心源性休克以及猝死等，其病死率明顯高于非糖尿病患者，另外再加上此種疾病臨床上缺乏相關(guān)典型癥狀，因此很容易漏診，嚴重影響患者生命質(zhì)量，因此對于此種疾病早期診斷、早期治療尤為重要[2]?，F(xiàn)代中醫(yī)將此種疾病命名為“消渴病心病”，認為此種疾病發(fā)病機制主要以氣血陰陽兩虛為本，血瘀、痰濁、寒凝為標，因此治療應(yīng)從健脾活血為主[3]?；诖耍狙芯坑^察了中藥滋腎健脾活血方聯(lián)合丹參酮ⅡA磺酸鈉治療糖尿病合并無癥狀心肌缺血患者的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2013年1月—2015年1月在我院接受治療的糖尿病合并無癥狀心肌缺血患者120例，其中糖尿病參照世界衛(wèi)生組織專家于1999年咨詢報告中制定的糖尿病相關(guān)診斷標準[4]：尿糖陽性、空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L，糖耐量試驗中2 h血糖值(2hPG)≥11.1 mmol/L；無癥狀心肌缺血參照《實用內(nèi)科學(xué)》[5]中制定的相關(guān)診斷標準：ST段改變連續(xù)時間>1 min；再次發(fā)作需在前次ST段下移恢復(fù)到基線后至少1 min,ST段下移時沒有心絞痛發(fā)作現(xiàn)象；J點后80 ms ST段水平型或下斜型下移1 mm；心電圖顯示有心肌缺血表現(xiàn)。患者年齡在40歲以上，均近期未接受其他藥物治療，血管造影檢查無惡性病變；受試者均知情同意，并簽署知情同意書。排除具有嚴重先天性腎臟疾病或心臟疾病者，高血壓且控制不佳者,或結(jié)核、乙肝等慢性疾病者；近期服用過糖皮質(zhì)激素、β腎上腺能類似物、二氮嗪等藥物者；患有精神疾病，或不能配合調(diào)查及治療者。將患者按照隨機數(shù)字表法分為2組：實驗組60例，男36例，女24例；年齡42～78(62.25±4.73)歲；病程3～12(5.27±1.09)年；合并高血壓15例，高黏血癥16例。對照組60例，男32例，女28例；年齡40～79(60.23±4.36)歲；病程3～13(4.84±1.36)年；合并高血壓17例，高黏血癥14例。2組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均給予基礎(chǔ)治療，主要包括降糖、降壓以及飲食指導(dǎo)和運動指導(dǎo)，戒煙戒酒等,其中降糖方案為：格列喹酮30 mg/次，3次/d；腸溶二甲雙胍0.5 g/次。對照組在此基礎(chǔ)上給予單硝酸異山梨酯片(齊魯制藥有限公司，國藥準字h10065684，規(guī)格10 mg/片)10 mg/次口服，1次/d；阿司匹林(石家莊歐意藥業(yè)有限公司，國藥準字H13023635，規(guī)格0.25 g/片)0.25 g/次口服，1次/d；連續(xù)治療8周。實驗組給予丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液(上海第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準字H31022558)60 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療8周；滋腎健脾活血方口服，組方：丹參30 g、熟地黃30 g、黃芪30 g、赤芍15 g、當歸15 g、石斛15 g、山茱萸10 g、紅花10 g、生甘草10 g、三七粉10 g(溫水沖服)、山藥15 g，上述中藥加入冷水500 mL浸泡30 min，然后武火煮沸后，文火煮30 min后，取藥汁200 mL服用，1劑/d,早晚各1次，連續(xù)服用8周。

1.3觀察指標觀察2組治療效果，治療前后三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平以及FBG、2hPG、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平變化，血脂和血糖指標均采用全自動生化分析儀進行檢測，其中血脂指標利用酶法進行檢測，血糖利用氧化酶法進行檢測。記錄2組治療中及治療后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4療效評定標準參照2002年國家食品藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中制定相關(guān)療效標準。痊愈：臨床癥狀全部消失，血脂、心電圖恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀基本消失，血脂水平有明顯好轉(zhuǎn)，心電圖檢查ST段回升明顯超出0.05 mV；有效：臨床癥狀有所改善，血脂水平有所降低，心電圖ST段出現(xiàn)回升、T波倒置有所改善；無效：臨床癥狀、血脂水平、心電圖與治療前相比沒有好轉(zhuǎn)，甚至加重。痊愈+顯效+有效為總有效。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 16.0對本研究所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析，計數(shù)資料用百分比(%)表示，采用2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差±s)表示，采用t檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組治療療效實驗組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組臨床療效對比　例(%)

注：①與對照組比較,P<0.05。

2.22組治療前后FBG、2hPG、HbA1c水平比較治療后2組FBG、2hPG、HbA1c水平均比治療前明顯下降(P均<0.05)，2組治療后各指標水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2　2組治療前后FBG、2hPG、HbAlc水平比較

2.32組治療前后血脂水平比較2組治療后TG、TC、LDL-C水平均較治療前明顯下降(P均<0.05)，HDL-C水平明顯上升(P均<0.05)，且實驗組各項指標改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生情況2組患者治療中及治療后均未有嚴重不良反應(yīng)發(fā)生 。

3討論

糖尿病合并無癥狀心肌缺血由于發(fā)病隱匿，臨床易被忽視，甚至發(fā)生心肌梗死時也沒有明顯的癥狀，很容易導(dǎo)致心性猝死以及心室纖顫等急性冠脈事件。關(guān)于糖尿病無癥狀心肌缺血發(fā)病機制目前尚不明確，多數(shù)學(xué)者研究認為[7-9]，此種疾病的發(fā)病與高血糖、高血脂以及代謝紊亂、氧化應(yīng)激、心肌纖維化、心臟自主神經(jīng)病變等密切相關(guān)。高血糖是糖尿病合并無癥狀心肌缺血的關(guān)鍵始動因子，美國糖尿病學(xué)會報告顯示，餐后血糖7.8～11.1 mmol/L者，已經(jīng)存在大血管病變，同時餐后血糖升高程度與大血管病變的嚴重程度呈正相關(guān)[10]。其中糖尿病合并無癥狀心肌缺血患者大血管病變的主要表現(xiàn)為冠脈粥樣硬化，而由于冠狀動脈粥樣硬化病變較輕或存在較好的側(cè)支循環(huán)，因此導(dǎo)致產(chǎn)生的疼痛物質(zhì)不夠多，而表現(xiàn)為無癥狀心肌缺血。還有學(xué)者研究認為，糖尿病患者血β內(nèi)啡肽水平較高，因此導(dǎo)致患者發(fā)生心肌缺血時癥狀不明顯[11]。由于糖尿病的脂代謝異常特點為LDL-C和TG水平升高，而HDL-C水平降低，將會導(dǎo)致動脈粥樣硬化，這樣不僅會引起冠狀動脈病變，同時脂代謝紊亂也將會引起糖尿病心肌病變，因此有學(xué)者認為高血脂癥屬于此種疾病的促動因素。另有學(xué)者研究認為，糖尿病合并心肌缺血患者最顯著的變化為心肌毛細血管數(shù)量減少以及基底膜增厚、微血管數(shù)以及毛細血管密度與心肌纖維數(shù)的比例降低等，此種病理改變將會導(dǎo)致心肌內(nèi)氧的彌散距離增加，最終導(dǎo)致細胞內(nèi)線粒體缺氧，能量合成障礙，最終導(dǎo)致心肌處于缺血狀態(tài)[12]。

表3　2組治療前后血脂水平比較

組別nHDL-C治療前治療后tPLDL-C治療前治療后tP實驗組600.84±0.141.14±0.1511.330.005.21±1.073.65±0.689.530.00對照組600.85±0.130.89±0.171.450.155.20±1.064.57±0.763.740.01t0.418.540.056.99P0.690.000.960.00

我國古代中醫(yī)典籍中并沒有糖尿病無癥狀心肌缺血這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸類于“消渴病”并發(fā)“心悸”“胸痛”“心痛”等范疇，在《諸病源候論》中記載：“消渴重，心中痛”；《傷寒論》中云：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱。”而關(guān)于其發(fā)病機制諸多學(xué)者也觀點不一，《靈樞·本輸》中記載：“大場，小腸皆屬于胃，是足陽明也”，認為胃腸燥熱是消渴病胸痹發(fā)生的根本，此種屬于心胃相關(guān)的“子病犯母”?！夺t(yī)宗己任篇·消癥》中記載：“消之為病，源于心火炎積……然其病之路，皆有不節(jié)嗜欲，不慎喜怒”，說明此種疾病與痰熱互結(jié)等有關(guān)。另外《金匱要略》中也對瘀血作渴做了簡單描述：“病人胸滿，唇痿舌青……口干燥而渴，是瘀血也”，提出瘀血不僅是導(dǎo)致消渴病的原因，同時也是導(dǎo)致心肌病的關(guān)鍵?！鹅`樞·五變篇》中亦云：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，提出腎藏精、主水，為水之本，若腎陽虧虛或心陽不能下交于腎，日久則造成陰寒彌漫胸中，飲阻心脈，致心臟氣陰耗傷，形成消渴病心病?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者認為，消渴病日久則氣陰兩虛，氣虛則血行無力，陰虛則虛火灼津為痰，若氣陰不斷耗傷而損及于心，最終導(dǎo)致心臟氣陰亦耗傷[13]。還有學(xué)者認為，消渴癥乃由于人體五谷精微運化異常，導(dǎo)致機體代謝失靈，傷及脾胃，引起痰濁、腎陰不足，最終出現(xiàn)心脈痹阻之癥[14]。由上可以認為，痰瘀互結(jié)、氣陰兩虛、腎陰不足、脾胃失調(diào)以及心火炎積是導(dǎo)致本病的主要機制。

由于糖尿病無癥狀心肌缺血的發(fā)生發(fā)展與糖尿病的控制情況密切相關(guān)，因此對于此種疾病的治療首先應(yīng)積極治療原發(fā)病，嚴格控制血糖以及糾正糖代謝紊亂，同時還應(yīng)積極控制肥胖、高血壓、高血脂癥等危險因素。而對于無癥狀心肌缺血的治療可按照心絞痛的治療方案開展。目前臨床上治療糖尿病無癥狀心肌缺血以降糖聯(lián)合降脂為主，此種治療方式雖然有一定的效果，但是治標不治本，且長期服用不良反應(yīng)多[15]?；诖?，有學(xué)者提出對糖尿病合并無癥狀心肌缺血實施中西醫(yī)結(jié)合治療不僅能夠有效改善臨床癥狀，同時還能有效延緩疾病的進一步發(fā)展[16]。本研究所選用的滋腎健脾活血方具有活血化瘀、滋補腎陰、健脾益氣的功效，方中黃芪具有益氣固表、托瘡生肌、斂汗固脫以及利水消腫之功效；丹參具有行血活血、化瘀止痛的功效；熟地黃專補腎中元氣、兼療藏血之精；當歸具有活血止痛、補血潤腸之功效。石斛具有清熱養(yǎng)陰、活血化瘀、生津、開胃健脾、補而不膩之功效；赤芍具有養(yǎng)陰、活血化瘀、消腫止痛的功效；三七粉具有活血化瘀、消腫定痛、滋補強壯的功效。而現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪具有保護血管，增加心肌營養(yǎng)性血流量以及冠狀動脈血流量，加強心肌細胞能量代謝的作用，同時還具有緩解心悸、心絞痛和改善心功能的作用，另外此種藥物還能抑制血小板黏附、改善紅細胞變形能力以及降低纖維蛋白和全血黏度的作用[17]。丹參可加強心肌收縮力以及改善心臟功能，且不增加心肌耗氧量，同時還能夠改善血液流變性和抗血管，從而達到降低全血黏度，改善微循環(huán)[18]。當歸對心律失常、血脂紊亂、心肌缺血以及貧血具有顯著改善作用，同時其還具有護腎保肝、抗炎的作用;石斛不僅能夠增強免疫活性、抗衰老，同時還具有抗血小板凝結(jié)、擴張血管的作用。還有實驗表明，石斛不僅能夠降低糖尿病模型大鼠的血糖以及高血糖素，并且還能夠抑制游離脂肪酸分泌，增加胰島素、C肽分泌以及提高胰島素敏感指數(shù)[19]。三七粉中富含三七皂苷、三七多糖以及黃酮等，其不僅能夠達到降血脂、降血糖、抗疲勞、提高機體免疫功能的作用，同時還具有擴張血管、溶解血栓以及改善微循環(huán)等作用。丹參酮ⅡA磺酸鈉是中藥丹參提取物，不僅可增加冠狀動脈血流量，同時對改善微循環(huán)、擴張血管以及增加纖溶酶原活性也具有顯著的作用。同時有學(xué)者認為，丹參酮ⅡA磺酸鈉還能提高超氧化物歧化酶活性，達到清除自由基，保護心肌細胞的作用[20]。本研究結(jié)果表明，實驗組總有效率明顯高于對照組；同時治療后2組FBG、2hPG、HbA1c水平以及TG、TC、HDL-C、LDL-C 水平均比治療前有顯著改善，其中實驗組血脂各項指標改善情況明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述，滋腎健脾活血方聯(lián)合丹參酮ⅡA磺酸鈉治療糖尿病合并無癥狀心肌缺血患者不僅效果顯著，同時可明顯降低患者血糖水平，調(diào)節(jié)血糖、血脂紊亂，且安全，值得臨床推廣使用。

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Observation of the curative effect of Zishen Jianpi Huoxue decoction combined withSodium Tanshinone ⅡA on diabetes complicating with silent myocardial ischemia

LU Xueling, LIU Shunmin

(The Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumchi 830028, Xinjiang, China)

Abstract:Objective It is to observe the curative effect of Zishen Jianpi Huoxue decoction combined withSodium Tanshinone IIA on diabetes complicating with silent myocardial ischemia. Methods 120 patients with diabetes complicating with silent myocardial ischemia were randomly divided into control group and experimental group, each group had 60 cases. The control group was given normal therapy with western medicine, the experimental group was given Zishen Jianpi Huoxue decoction combined withSodium Tanshinone ⅡA, the curative effect and the changes of blood sugar and fat before and after treatment in both groups were observed, and the occurrence rate of side effect was calculated. Results The total effective rate of experimental group was significantly higher than that of control group (P<0.05), the levels of TG, TC, LDL-C after treatment were obviously decreased while that of HDL-C increased compared with that before treatment in both groups (P<0.05), and the improvements in experimental group were better than that in control group (P<0.05). The level of blood sugar decreased significantly after treatment in both groups (P<0.05), but there was no significant difference in the level between the two groups (P>0.05). No side effect was found in both groups.Conclusion Zishen Jianpi Huoxue decoction combined with Sodium Tanshinone IIA has good curative effect on diabetes complicating with silent myocardial ischemia, which could significantly improve blood sugar and fat at the same time.

Key words:diabetes; silent myocardial ischemia; Zishen Jianpi Huoxue decoction; Sodium Tanshinone ⅡA

[收稿日期]2015-10-30

[中圖分類號]R587.1；R542.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)11-1159-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.005

[作者簡介]盧雪玲，女，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，從事內(nèi)科疾病研究工作。