王士芳

(北京市第六醫(yī)院，北京 100007)

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平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對心肌缺血性冠心病的診斷價(jià)值

王士芳

(北京市第六醫(yī)院，北京 100007)

[摘要]目的分析平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖聯(lián)合檢查對于冠心病的診斷價(jià)值。方法選取疑似冠心病患者120例，在2周內(nèi)每例患者都進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查和冠脈造影。以冠脈造影結(jié)果為依據(jù)，分析比較平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖單獨(dú)和聯(lián)合檢查對于冠心病診斷的敏感性和特異性。根據(jù)冠脈造影結(jié)果，將冠心病患者分為單支病變組和多支病變組，分析比較平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖分別對單支病變冠脈的檢出率和對多支病變冠脈的檢出率。結(jié)果①12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查診斷冠心病的敏感性和特異性分別為65%和56%,平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查診斷冠心病的敏感性和特異性分別為78%和62%，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖聯(lián)合平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查診斷冠心病的敏感性和特異性分別為60%和83%，后者特異性與前兩者對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。②平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測CHD對多支病變的檢出率為92%，高于單支病變的檢出率71%；12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢測平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對多支病變的檢出率為86%，高于單支病變的檢出率62%。結(jié)論平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的檢出率隨冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的增加而增加。12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖聯(lián)合平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查診斷冠心病的準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于二者單項(xiàng)檢查。

[關(guān)鍵詞]平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖；冠心病

近20年來,隨著人們生活水平的提高,生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變,冠心病的發(fā)病率逐漸升高,同時(shí)出現(xiàn)年輕化的趨勢。只有快捷、有效、正確的診斷冠心病,才能進(jìn)行臨床治療和三級預(yù)防。冠脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn),但是屬于有創(chuàng)檢查,本研究顯示在做冠脈造影之前,應(yīng)用平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖這兩項(xiàng)無創(chuàng)檢查進(jìn)行初步篩查,簡單易行，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2010年5月—2014年5月在我院心內(nèi)科住院的患因胸痛、胸悶氣短等癥狀疑診冠心病患者120例,排除束支傳導(dǎo)阻滯者、預(yù)激綜合征者，急性心肌梗死者，先天性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、心臟瓣膜病者，由于洋地黃等藥物所致ST段改變的患者，甲狀腺功能亢進(jìn)者，檢查前停用可能影響ST段的藥物(β受體阻滯劑、洋地黃、硝酸酯類藥物等)2周，血壓、血糖應(yīng)維持在正常范圍。其中男72例,女48例；年齡45～72(63±2.0)歲。

1.2方法每位患者均進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查和冠脈造影檢查。根據(jù)冠脈造影結(jié)果，分為單支病變組和多支病變組，評價(jià)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查的診斷價(jià)值。

1.2.1平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查應(yīng)用DMS公司運(yùn)動(dòng)平板及心電分析系統(tǒng)。運(yùn)動(dòng)程序采用Bruce運(yùn)動(dòng)平板方案。診斷陽性標(biāo)準(zhǔn)：①運(yùn)動(dòng)中或后ST段水平或下斜型下移≥0.1 mV,持續(xù)>1 min;②室速、室顫、Ⅱ度、Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重的心律失常出現(xiàn);③心絞痛發(fā)作。

1.2.212導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查囑患者詳細(xì)記錄生活日志，表明休息、生活、運(yùn)動(dòng)及自覺癥狀等情況。采用美國美林公司的12導(dǎo)心電記錄儀及分析軟件。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①ST段呈水平型或下斜型下移≥0.1 mV，取J點(diǎn)后0.08 s處測量；若已有ST段下移，在已下移的基礎(chǔ)上ST段在下移≥0.1 mV；②ST段改變要≥1 min；③2次ST段發(fā)生缺血的時(shí)間要間隔≥5 min;④變異型心絞痛是ST段抬高≥0.2 mV。

1.2.3冠脈造影冠脈分為左主干，右冠，左前降支，左回旋支，其中1只血管或其主要分支內(nèi)徑狹窄≥50%，診斷為冠心病。單支血管病變指1只血管狹窄≥50%，多支血管病變指2支或2支以上病變，同側(cè)冠脈分支的多支病變視為主支病變，左主干病變歸為多支組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)，特異性=真陰性/(真陰性+假陽性)，符合率=(真陽性+真陰性)/試驗(yàn)總?cè)藬?shù)，陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性)。數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件處理，使用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.112導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)分別對冠心病的診斷價(jià)值根據(jù)冠脈造影檢查結(jié)果，在確診為冠心病的68例患者中，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖顯示心肌缺血44例，而非冠心病組52例患者中，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖顯示心肌缺血23例，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖診斷冠心病的靈敏度為65%，特異度為56%。在單支病變組與多支病變組的比較中，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖診斷冠心病的靈敏度與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度有關(guān)，單支病變組檢出心肌缺血14例，檢出率62%，而多支病變組檢出心肌缺血39例，檢出率86%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)冠脈造影檢查結(jié)果，在確診為冠心病的68例患者中，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)顯示心肌缺血53例，而非冠心病組52例患者中，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)顯示心肌缺血20例，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的靈敏度為78%，特異度為62%。在單支病變組與多支病變組的比較中，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的靈敏度也與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度有關(guān)，單支病變組檢出心肌缺血16例，檢出率71%，而多支病變組檢出心肌缺血41例，檢出率92%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.212導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)單項(xiàng)與聯(lián)合應(yīng)用對冠心病的診斷價(jià)值動(dòng)態(tài)心電圖和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)聯(lián)合聯(lián)檢查(平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果均為陽性才定為陽性)診斷冠心病的特異度為83%，陽性預(yù)測值84%，均高于平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)圖、動(dòng)態(tài)心電圖單項(xiàng)檢查。二者聯(lián)合檢查的特異性與單項(xiàng)檢查比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)單項(xiàng)及

3討論

冠心病的病理基礎(chǔ)是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，血管狹窄，致心肌缺血，從而導(dǎo)致一系列臨床癥狀。冠脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是冠脈造影屬于有創(chuàng)檢查，并且合并一定的并發(fā)癥，患者不能輕易接受。平板檢查和12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖檢查操作簡單，無創(chuàng)，可以反復(fù)操作，所以在臨床得到廣泛應(yīng)用[1-2]。

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是通過逐漸增加患者的運(yùn)動(dòng)量，增加心肌耗氧量，進(jìn)而誘發(fā)靜息狀態(tài)下未表現(xiàn)出來的異常，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)心電圖的異常改變或心絞痛等心肌缺血表現(xiàn)。冠脈狹窄達(dá)50%～70%時(shí)，冠狀動(dòng)脈的貯備能力開始出現(xiàn)下降，當(dāng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷逐漸增加時(shí)，心肌對氧的需求亦逐漸增加，冠脈血流量就不能滿足機(jī)體需要，當(dāng)達(dá)到心肌缺血負(fù)荷閾值(出現(xiàn)心肌缺血時(shí)的運(yùn)動(dòng)量)時(shí)，即出現(xiàn)一過性心肌供血不足，臨床表現(xiàn)為心絞痛，心電圖表現(xiàn)為缺血性ST段改變[3-4]。一般情況下缺血性ST段改變可出現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)早期或峰值運(yùn)動(dòng)時(shí)，或者運(yùn)動(dòng)剛結(jié)束時(shí)。運(yùn)動(dòng)終止后1～3 min內(nèi)很快恢復(fù)者提示假陽性。冠脈狹窄越嚴(yán)重的，病變支數(shù)越多的，在平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中表現(xiàn)的ST段壓低導(dǎo)聯(lián)數(shù)目越多，出現(xiàn)時(shí)間越早，幅度越大，持續(xù)時(shí)間越長[5]。解放軍總醫(yī)院曾總結(jié)了115例平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈造影的對比研究，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的敏感性是82%，特異性為72%，其中單支病變的敏感性為37%～60%，雙支為69%，左主干或三支病變敏感性可達(dá)90%以上[6]。此次研究中，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的敏感性為83.6%，特異性為72.5%，多支病變的敏感性為94.1%，對單支病變的敏感性為70.4%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，和以往文獻(xiàn)報(bào)道相似。但是平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)存在一定的假陽性。假陽性原因主要有以下幾個(gè)方面：自主神經(jīng)功能紊亂，高血壓心臟病和肥厚性心肌病，糖尿病引起的心肌病變等[7]。另外，冠狀同時(shí)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)也用于評定冠心病、心肌梗死的預(yù)后，評定介入治療的療及預(yù)后[8]。

12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖是記錄患者在生活狀態(tài)下24 h連續(xù)的心電圖。此檢查適用于廣泛人群，尤其對于平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有禁忌證的患者，是日常生活中發(fā)現(xiàn)冠心病無癥狀心肌缺血和一過性心肌缺血以及冠脈痙攣性心絞痛的唯一方法，能夠定量反映缺血發(fā)生的頻率和程度，而且缺血發(fā)生的導(dǎo)聯(lián)與冠狀動(dòng)脈定位有很好的相關(guān)性[9]。12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖還可以了解和再現(xiàn)患者以往胸痛發(fā)作的誘因和方式如情緒激動(dòng)、飲酒等[10]。此次研究動(dòng)態(tài)心電圖對 ST 段的改變結(jié)果分析表明，12 導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖診斷冠心病的敏感性為77.0%，特異性為82.4%，充分說明此檢查對于診斷冠心病有較高價(jià)值。在單支病變組與多支病變組的比較中，單支病變的敏感性63.0%，多支病變的敏感性為88.2%，多支病變的檢出率明顯高于單支病變，與以往報(bào)道相符[11-12]。與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)相似，12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖也可以協(xié)助診斷冠心病心絞痛的類型，如變異型心絞痛、勞力型心絞痛、臥位型心絞痛等，對于無癥狀性心肌缺血12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖具有明顯優(yōu)勢[13-14]。

本研究將平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與動(dòng)態(tài)心電圖的兩項(xiàng)檢查的聯(lián)合結(jié)果,分別與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果進(jìn)行對比分析,顯示聯(lián)合檢查的敏感性雖然比不上兩項(xiàng)單獨(dú)檢查，但是其特異性和陽性預(yù)測值明顯高于動(dòng)態(tài)心電圖或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)單項(xiàng)者。因此聯(lián)合應(yīng)用平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖檢查，能夠大大提高冠心病診斷的準(zhǔn)確性，誤診率會(huì)很大的降低,具有良好的臨床意義。

綜上所述,將動(dòng)態(tài)心電圖和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)聯(lián)合進(jìn)行檢查診斷冠心病,較其單項(xiàng)檢測更有效,特異性更高。

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[收稿日期]2015-10-10

[中圖分類號]R540.41

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)12-1346-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.12.034