吳艷梅，汪健文

(1. 解放軍海軍安慶醫(yī)院，安徽 安慶 246003；2. 安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院，安徽 蕪湖 241001)

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MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與乳腺X射線攝影診斷乳腺癌的對(duì)照研究

吳艷梅1，汪健文2

(1. 解放軍海軍安慶醫(yī)院，安徽 安慶 246003；2. 安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院，安徽 蕪湖 241001)

[摘要]目的評(píng)價(jià)MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與乳腺X射線攝影對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值。方法回顧性分析38例乳腺疾病患者乳腺X射線攝影與MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)，并與病理結(jié)果對(duì)照。結(jié)果MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、乳腺X射線攝影對(duì)乳腺癌檢出的敏感性分別為90%和62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；特異性分別為82%和88%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；準(zhǔn)確性分別為86%和68%；兩者聯(lián)合檢出乳腺癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為95%，94%和95%。結(jié)論MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷乳腺癌的敏感性、準(zhǔn)確性明顯高于乳腺X射線攝影；兩者結(jié)合能顯著提高乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率。

[關(guān)鍵詞]乳腺癌；乳腺X線攝影；磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)

近年來(lái)，乳腺癌患者發(fā)病率逐年上升，平均年增長(zhǎng)率已達(dá)3%～4%[1]。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是改善預(yù)后的重要因素。本研究通過(guò)對(duì)乳腺疾病患者進(jìn)行乳腺磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(dynamic contrast-enhanced MRI,DCE-MRI)與乳腺X射線攝影檢查，并與病理結(jié)果相對(duì)照，旨在評(píng)價(jià)兩者對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值。

1臨床資料

1.1一般資料搜集2011年1月—2015年7月在我院就診并經(jīng)手術(shù)病理或穿刺活檢證實(shí)的38例乳腺占位性病變患者的病例資料，患者術(shù)前均行乳腺X射線攝影和乳腺M(fèi)RI檢查，2種檢查均在術(shù)前1周內(nèi)完成。其中乳腺癌患者21例，男1例，女20例；年齡35～88歲，平均52.7歲。乳腺良性病變患者17例，均為女性，年齡24～62歲，平均39.6歲。主要臨床表現(xiàn)除觸及腫塊外，有2例患者乳頭有淡黃色溢液，2例患者乳頭溢膿液。

1.2檢查方法

1.2.1乳腺X射線攝影檢查使用意大利生產(chǎn)的Giotto全數(shù)字化乳腺X射線攝像機(jī)，常規(guī)采用頭尾位(cranio-caudal，CC)和內(nèi)外斜位(mediolateral oblique，MLO),參數(shù)自動(dòng)選擇, 自動(dòng)濾波,數(shù)據(jù)采集用18 cm×24 cm數(shù)字探測(cè)器,AWS自動(dòng)讀取及顯像。

1.2.2MRI檢查使用Siemens NOVUS 1.5T高場(chǎng)強(qiáng)MR儀，乳腺相控陣表面線圈。檢查通常選擇在經(jīng)期后1～2周?；颊吒┡P于專(zhuān)用乳腺相控陣線圈上，使雙乳自然懸垂于線圈洞穴內(nèi)。先行軸位SE序列壓脂T2WI、T1WI掃描，后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)使用脂肪抑制T1WI的3D-FLASH序列[2]，TR 4.46 ms，TE 1.62 ms，層厚1.5 mm,無(wú)間隔，重復(fù)掃描5次，每次掃描時(shí)間1 m 17 s，對(duì)比劑為Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，流率2 mL/s，用高壓注射器經(jīng)手背靜脈注入，并用20 mL生理鹽水沖洗導(dǎo)管。采用ADW4.3工作站進(jìn)行圖像后處理，利用Functool軟件對(duì)異常強(qiáng)化灶進(jìn)行分析，繪制時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線、計(jì)算早期增強(qiáng)率。

1.3影像評(píng)價(jià)由2位高年資放射科醫(yī)生(以乳腺X射線攝影和MRI為研究方向)對(duì)本研究所得乳腺X線攝影和MRI表現(xiàn)進(jìn)行分析。若診斷意見(jiàn)有分歧時(shí)，由兩者討論取得一致意見(jiàn)。

1.3.1乳腺X射線攝影采用乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)分類(lèi)[3]。①直接征象：泥砂樣鈣化、不規(guī)則高密度腫塊、毛刺征、局限性致密浸潤(rùn)影或結(jié)構(gòu)扭曲；②間接征象：乳頭內(nèi)陷、漏斗征、厚皮征、淋巴結(jié)增大等。具有2個(gè)或2個(gè)以上直接征象或1個(gè)直接征象加上2個(gè)以上間接征象者，即可診斷為乳腺癌，對(duì)于較典型的惡性鈣化，即使沒(méi)有其他征象也可診斷為乳腺癌；良性病變表現(xiàn)為乳房等密度腫塊或內(nèi)含脂肪密度，或伴粗大鈣化，腫塊邊緣光滑銳利。

1.3.2DCE-MRI使用病灶形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、早期增強(qiáng)率、時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線類(lèi)型聯(lián)合診斷方法。

1.3.2.1形態(tài)學(xué)表現(xiàn)乳腺癌征象：形態(tài)不規(guī)則，與周?chē)M織分界模糊，邊緣分葉或毛刺，腫塊內(nèi)部強(qiáng)化不均勻及環(huán)形強(qiáng)化；良性病灶征象：類(lèi)圓形，與周?chē)Ｏ袤w分界清楚，邊緣光滑，強(qiáng)化均勻。

1.3.2.2早期增強(qiáng)率參照文獻(xiàn)[4]方法計(jì)算早期增強(qiáng)率(early-phase enhancement rate, EPER)，以EPER >100%為明顯強(qiáng)化，70%～100%為中度強(qiáng)化，<70%為輕度強(qiáng)化，以EPER>70%為診斷乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)，EPER<70%為良性病灶。

1.3.2.3時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線(time-signal intensity curve,TIC)按照Kuhl分型[5]，乳腺癌表現(xiàn)為動(dòng)態(tài)曲線呈Ⅲ型，或Ⅱ型且強(qiáng)化的腫塊境界不清或形狀不規(guī)則有毛刺，否則為良性腫塊。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理，計(jì)算DCE-MRI和乳腺X線攝影及2種方法聯(lián)合應(yīng)用診斷乳腺癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。本課題樣本例數(shù)較小(n<40)，計(jì)數(shù)資料的比較采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1乳腺腫塊病理類(lèi)型分布38例患者共計(jì)乳腺病灶44枚。其中乳腺癌21例25枚病灶，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌16例，混合性癌2例(1例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌合并浸潤(rùn)性微乳頭癌，1例浸潤(rùn)性篩狀癌合并黏液腺癌)，髓樣癌1例，轉(zhuǎn)移癌1例，導(dǎo)管原位癌1例；良性者17例19枚病灶，包括纖維腺瘤3例，乳腺腺病4例，硬化性腺病1例，膿腫5例，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥3例，囊腫1例。

2.2乳腺病變的X射線攝影表現(xiàn)本組病例中乳腺X射線攝影正確診斷乳腺癌13例，良性病變15例，誤診2例，漏診6例。另有2例因無(wú)法做出確切診斷，BI-RADS評(píng)分為0類(lèi)。乳腺癌中8例可見(jiàn)腫塊，其中4例為腫塊加鈣化，主要表現(xiàn)為毛刺腫塊6例，分葉腫塊2例，腫塊內(nèi)鈣化主要為成簇狀分布泥沙狀鈣化；單純細(xì)小泥砂樣鈣化2例；乳腺局限性致密影2例；結(jié)構(gòu)扭曲1例；乳頭內(nèi)陷3例；大導(dǎo)管征1例；皮膚增厚4例；腋窩淋巴結(jié)腫大3例。13例良性病變的11枚腫塊，直接征象：與正常組織分界清晰、邊緣光整，呈類(lèi)圓形腫塊8枚、分葉狀腫塊3枚，其中4枚腫塊內(nèi)可見(jiàn)較粗大棒狀鈣化灶；局限性密度增高2例。

2.3DCE-MRI表現(xiàn)

2.3.1形態(tài)學(xué)表現(xiàn)本組病例乳腺癌MRI表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則19枚，邊界模糊20枚，毛刺征18枚，強(qiáng)化不均勻21枚(環(huán)形強(qiáng)化6枚)，向心性強(qiáng)化17枚，腋窩淋巴結(jié)腫大10例，局部皮膚增厚7 例，局部皮膚凹陷3例。良性病變表現(xiàn)為圓形、類(lèi)圓形13枚，邊界清晰14枚，強(qiáng)化程度均勻12枚，離心性強(qiáng)化10枚。

2.3.2良、惡性病變TIC的比較本組病例乳腺癌中TIC主要為Ⅲ型和Ⅱ型，分別為10例(48%)和9例(43%)；良性病灶中TIC主要為Ⅰ型11例(65%)和Ⅱ型5例(29%)。良惡性曲線所占百分率比較(Fisher確切概率法檢驗(yàn))：Ⅰ型曲線兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001<0.05)，Ⅱ型曲線2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.506>0.05)，Ⅲ型曲線2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010<0.05)。

2.3.3良、惡性病變EPER的比較本組病例乳腺癌組中EPER >100% 5例，EPER 70%～99% 13例，EPER <70% 3例。良性病變中 EPER <70% 14例，EPER >100% 3例。良性組EPER(63.005±29.303)%，乳腺癌組(93.019±33.225)%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006<0.05)，乳腺癌組EPER明顯高于良性組。將EPER =70%作為診斷乳腺良惡性病變標(biāo)準(zhǔn)的閾值(≥70%為惡性病變，<70%為良性病變)，其診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為86%，82%，86%，82%。

2.4乳腺X射線攝影和DCE-MRI及兩者聯(lián)合對(duì)病變的檢出情況DCE-MRI對(duì)乳腺癌檢測(cè)敏感性、準(zhǔn)確性、陰性預(yù)測(cè)值均高于乳腺X線攝影，但特異性則低于乳腺X射線攝影，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值兩者大致相等，兩者聯(lián)合則敏感性、特異性、準(zhǔn)確性明顯高于單獨(dú)檢測(cè)者。兩者敏感性Fisher確切概率法檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033<0.05)；而特異性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.50>0.05)。見(jiàn)表1及表2。

表1　DCE-MRI與乳腺X射線攝影及兩者聯(lián)合應(yīng)用

注：兩者聯(lián)合指乳腺X射線攝影與DCE-MRI兩種檢查方法對(duì)乳腺病變?cè)\斷任何一者為陽(yáng)性或兩者皆為陽(yáng)性(平行試驗(yàn))，表2同。

表2　DCE-MRI與乳腺X射線攝影及兩者聯(lián)合應(yīng)用

3討論

3.1乳腺X線攝影價(jià)值分析乳腺X線攝影簡(jiǎn)便易行，空間分辨率高，是檢測(cè)和普查乳腺癌的首選影像學(xué)檢查手段[6]。但其密度分辨率低，對(duì)脂肪型、少量腺體型乳腺病變檢出較敏感，對(duì)致密型、重度乳腺增生乳腺及小乳房的病變檢出敏感度差[7]。另外，乳腺X線攝影對(duì)近胸壁病變難以顯示；對(duì)腫塊的大小估計(jì)不足；無(wú)法了解腫瘤的血供情況；并且乳腺X線攝影對(duì)深位、高位病變?nèi)菀茁┰\，腋窩淋巴結(jié)不易顯示。本組病例中有8例致密型乳腺病變位置較深、病灶與腺體組織重疊鉬靶未能檢出。

3.2DCE-MRI價(jià)值分析

3.2.1形態(tài)學(xué)特征增強(qiáng)病灶形態(tài)是鑒別良、惡性腫瘤的一個(gè)重要指標(biāo)[8]。良性病變大多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則的圓形或類(lèi)圓形，邊緣光滑，內(nèi)部有分隔者高度提示良性，常見(jiàn)于纖維腺瘤[9]。乳腺癌多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，呈星芒狀或蟹足樣。本組研究資料中，乳腺癌最常見(jiàn)的形態(tài)學(xué)特征為不規(guī)則腫塊、毛刺狀邊緣、邊界模糊、不均勻強(qiáng)化和向心性強(qiáng)化。

乳腺增強(qiáng)掃描可以清楚顯示多灶性、多中心病灶、胸大肌受侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,對(duì)乳腺癌腫瘤大小、范圍的評(píng)價(jià)亦有較高準(zhǔn)確率[10]。本組DCE-MRI顯示乳腺癌多發(fā)病灶5例(其中多灶性3例、多中心病灶2例)，胸大肌侵犯5例，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例。其中1例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者乳腺X線攝影檢查診斷為良性病變，DCE-MRI提示乳腺癌，且為多發(fā)，外科醫(yī)生改變?cè)瓉?lái)的治療方案，將手術(shù)方式由單純腫塊切除術(shù)改為乳腺改良根治術(shù)。

3.2.2時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線TIC是病灶血流灌注和流出等因素的綜合反映，它與病灶內(nèi)微血管密度(micro vessel density, MVD)及管壁滲透性有關(guān)[11]。惡性病變的MVD較高[12]，內(nèi)皮細(xì)胞間的間隙較大，因此，乳腺癌在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期造影劑就大量流入病變區(qū)域，TIC表現(xiàn)為快速上升。同時(shí)，組織學(xué)研究顯示，惡性腫瘤的毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性高，存在動(dòng)-靜脈異常吻合，因此，造影劑盡管早期就進(jìn)入惡性病灶內(nèi)，但是流出病灶的速度差異很大，因而在TIC上表現(xiàn)為流出型(Ⅲ型)或平臺(tái)型(Ⅱ型)。本研究乳腺癌中以Ⅱ型、Ⅲ型曲線為主，但有2例乳腺癌表現(xiàn)為Ⅰ型曲線，病理結(jié)果示1例為低級(jí)別浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，腫瘤分化較好，血管生成少；1例為浸潤(rùn)性小葉癌，考慮與小葉癌的特殊生長(zhǎng)方式有關(guān)：浸潤(rùn)性小葉癌能在無(wú)明顯血管生成的情況下生長(zhǎng)，其生長(zhǎng)方式為彌散性浸潤(rùn)?quán)徑鼘?shí)質(zhì)，通過(guò)彌散的毛細(xì)血管網(wǎng)充分營(yíng)養(yǎng)這些獨(dú)立細(xì)胞和細(xì)胞團(tuán)，所以浸潤(rùn)性小葉癌內(nèi)血管生成少，增強(qiáng)MRI表現(xiàn)無(wú)明顯強(qiáng)化。

本組良惡性病變TIC分布有一定特異性，Ⅰ型主要為良性病變，Ⅲ型主要為惡性病變，經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)，2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅱ型曲線在良惡性病變中有重疊，但Ⅱ型曲線仍以惡性者居多，以Ⅱ型+Ⅲ型曲線作為診斷乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為90%，特異性為65%，準(zhǔn)確性為79%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

3.2.3早期增強(qiáng)率劉書(shū)政等[13]研究認(rèn)為EPER反映了組織的微血管數(shù)量及其分布，與MVD呈正相關(guān)。關(guān)于EPER的閾值各家報(bào)道不一。本研究中18例乳腺癌在增強(qiáng)后2 min內(nèi)強(qiáng)化率≥70%，而良性病灶強(qiáng)化峰值時(shí)間較晚，大部分(82%)EPER <70%，將EPER≥70%作為診斷乳腺癌的閾值，其敏感性為86%，特異性為82%，準(zhǔn)確性為84%，高于文獻(xiàn)報(bào)道以EPER≥90%作為乳腺癌的診斷閾值[14]。但本組資料有3例良性病變EPER>100%，其中2例為膿腫、1例為纖維腺瘤，考慮與病灶血供豐富有關(guān)。

3.3DCE-MRI和乳腺X線攝影聯(lián)合應(yīng)用對(duì)乳腺癌診斷價(jià)值分析本組資料乳腺X線攝影對(duì)乳腺癌診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為62%，88%和74%，而DCE-MRI診斷乳腺癌敏感性、特異性和準(zhǔn)確性達(dá)90%，82%和87%。兩者敏感性Fisher確切概率法檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而特異性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示MRI對(duì)乳腺癌的診斷敏感性、特異性均較高。本研究將DCE-MRI與乳腺X線攝影聯(lián)合應(yīng)用診斷乳腺癌，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為95%，94%和95%，明顯高于單獨(dú)檢查者，對(duì)乳腺癌的診斷及鑒別診斷有重要價(jià)值。

3.4本研究創(chuàng)新性與不足本研究從DCE-MRI形態(tài)學(xué)、TIC及 EPER三方面聯(lián)合診斷乳腺疾病，并以EPER》70%作為乳腺癌的診斷閾值，取得了較好的效果。鉬靶X線對(duì)乳腺疾病的診斷價(jià)值已得到業(yè)內(nèi)人士的共識(shí)，但其對(duì)致密型乳腺中病灶檢出效果差，本研究樣本量偏少，未進(jìn)一步研究不同類(lèi)型乳腺中乳腺癌檢出率，有待在以后的臨床工作中，擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用DCE-MRI結(jié)合擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging， DWI)可以提高M(jìn)RI診斷乳腺癌的特異性[15]，但由于設(shè)備條件限制，本研究未將DWI成像納入研究范圍，有待于在以后的工作中進(jìn)一步深入研究。

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[收稿日期]2015-09-30

[中圖分類(lèi)號(hào)]R445.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)09-1008-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.09.037