宋俊霞，孔令普

(河南省焦作市焦煤中央醫(yī)院，河南 焦作 454000)

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保守性手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥盆腔疼痛的效果及影響因素分析

宋俊霞，孔令普

(河南省焦作市焦煤中央醫(yī)院，河南 焦作 454000)

[摘要]目的探討保守性手術(shù)在改善子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)患者盆腔疼痛中的意義及影響因素。方法收集行保守性手術(shù)治療的437例內(nèi)異癥患者臨床資料，根據(jù)術(shù)后盆腔疼痛緩解情況，分別納入緩解組335例和未緩解組71例，利用Cox風(fēng)險比例回歸模型對可能影響患者治療效果相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果335例(82.5%)患者術(shù)后盆腔疼痛癥狀緩解，71例(17.5%)患者盆腔疼痛癥狀未緩解甚至加重，緩解組平均年齡明顯大于未緩解組(P<0.05)；單因素分析顯示，內(nèi)異癥患者術(shù)后盆腔疼痛與年齡、子宮腺肌病、子宮直腸陷凹重建術(shù)、骶前神經(jīng)切斷術(shù)和術(shù)后藥物輔助治療有關(guān)(P<0.05)；Cox風(fēng)險比例回歸模型分析顯示，內(nèi)異癥患者術(shù)后盆腔疼痛的保護(hù)性因素是年齡(HR=0.817，P<0.05)、子宮直腸陷凹重建術(shù)(HR=0.254，P<0.05)、骶前神經(jīng)切斷術(shù)(HR=0.183，P<0.05)和術(shù)后藥物輔助治療(HR=0.368，P<0.05)，而子宮腺肌病則是術(shù)后發(fā)生盆腔疼痛的危險因素(HR=1.972，P<0.05)。結(jié)論內(nèi)異癥患者保守性手術(shù)治療術(shù)后盆腔疼痛與年齡、子宮腺肌病、子宮直腸陷凹重建術(shù)、骶前神經(jīng)切斷術(shù)和術(shù)后藥物輔助治療有關(guān)，應(yīng)從這幾個方面采取必要的治療策略以提高手術(shù)治療效果。

[關(guān)鍵詞]子宮內(nèi)膜異位癥；保守性手術(shù)；盆腔疼痛；影響因素

子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)是好發(fā)于育齡期婦女的疾病，具有雌激素依賴性，發(fā)病率為10%～15%[1]，常導(dǎo)致患者盆腔痛、痛經(jīng)、下腹痛等臨床癥狀，給患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。目前，該病具體發(fā)病機(jī)制尚未研究清楚，臨床治療后易復(fù)發(fā)、浸潤，是婦科難治性疾病[2]，因此對于該病的治療關(guān)鍵在于緩解或消除患者癥狀，減少或避免再次復(fù)發(fā)[3]。目前，關(guān)于異位癥患者術(shù)后療效的相關(guān)影響因素尚不十分清楚，本研究擬回顧性分析內(nèi)異癥盆腔疼痛患者采取保守手術(shù)治療后的臨床效果，分析影響患者術(shù)后緩解疼痛效果的可能相關(guān)因素，以期為臨床實踐提供基礎(chǔ)資料。

1臨床資料

1.1一般資料收集2007年1月—2015年2月在我院進(jìn)行住院治療的內(nèi)異癥患者437例臨床資料，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有盆腔疼痛的臨床癥狀；②自愿接受保守性手術(shù)治療，術(shù)前均進(jìn)行知情同意；③術(shù)中快速病理及術(shù)后病理均確診內(nèi)異癥。排除臨床資料不全者、隨訪資料不全者，以及合并有婦科惡性腫瘤者。所有患者隨訪截止時間2015年2月，隨訪時間12～96(37.8±11.5)個月，中位隨訪時間35個月。最終納入病例406例，年齡19～53(36.7±8.2)歲，孕次0～5(1.9±0.8)次，產(chǎn)次0～4(1.1±0.6)次。所有入選患者均行保守性手術(shù)治療：患者切除一側(cè)附件或剔除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，同時行電灼或切除術(shù)去除盆腹膜和/或臟器表面病灶，對行骶前神經(jīng)切斷術(shù)的患者，將位于第5腰椎和骶骨之間的骶前神經(jīng)切斷，將長度0.6～1.0 cm的神經(jīng)組織去除。

1.2方法收集患者年齡、主訴、病史、術(shù)前疼痛等一般資料以及婦科檢查和輔助檢查資料，記錄患者手術(shù)情況及術(shù)后病理、用藥和疼痛情況，記錄患者術(shù)后臨床效果情況，對患者術(shù)后盆腔疼痛情況進(jìn)行評估，將患者術(shù)后疼痛緩解者納入緩解組，將患者術(shù)后疼痛無緩解、甚至有所加深者納入未緩解組，對可能影響患者治療效果的年齡、病史等一般情況、手術(shù)治療方式及術(shù)后藥物治療等因素進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1內(nèi)異癥患者行保守性手術(shù)治療后盆腔疼痛緩解情況內(nèi)異癥患者行保守性手術(shù)治療后，335例(82.5%)患者盆腔疼痛癥狀緩解，71例(17.5%)患者盆腔疼痛癥狀未緩解甚至加重，緩解組年齡大于未緩解組(P<0.05)，2組孕次和產(chǎn)次比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1　緩解組和未緩解組一般情況比較±s)

2.2內(nèi)異癥患者術(shù)后盆腔疼痛相關(guān)單因素影響分析單因素分析顯示，內(nèi)異癥患者術(shù)后盆腔疼痛與年齡、子宮腺肌病、子宮直腸陷凹重建術(shù)、骶前神經(jīng)切斷術(shù)和術(shù)后藥物輔助治療有關(guān)(P均<0.05)，而與盆腔內(nèi)異癥、雙側(cè)卵巢內(nèi)異癥、子宮肌瘤、后穹隆觸痛結(jié)節(jié)、R-AFS分期、腹腔鏡術(shù)史、剖宮產(chǎn)術(shù)史、內(nèi)異癥術(shù)史、宮骶神經(jīng)切斷術(shù)和術(shù)后妊娠無關(guān)(P均>0.05)。見表2。

表2　緩解組和未緩解組術(shù)后盆腔疼痛

2.3內(nèi)異癥患者術(shù)后盆腔疼痛相關(guān)多因素影響分析Cox風(fēng)險比例回歸模型分析顯示，以內(nèi)異癥患者術(shù)后盆腔疼痛緩解為對照，患者術(shù)后盆腔疼痛的保護(hù)性因素是年齡(HR=0.817，P<0.05)、子宮直腸陷凹重建術(shù)(HR=0.254，P<0.05)、骶前神經(jīng)切斷術(shù)(HR=0.183，P<0.05)和術(shù)后藥物輔助治療(HR=0.368，P<0.05)，而子宮腺肌病則是術(shù)后發(fā)生盆腔疼痛的危險因素(HR=1.972，P<0.05)。見表3。

表3　內(nèi)異癥患者術(shù)后盆腔疼痛與相關(guān)因素的Cox風(fēng)險

3討論

內(nèi)異癥作為婦科較為常見的難治性棘手病癥，具有較高的發(fā)病率且所致的盆腔疼痛給患者生存質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響[4]，目前該病具體病因及機(jī)制尚不明確，在治療方面臨床上尚未達(dá)成一致意見，保守性手術(shù)雖然在緩解患者疼痛癥狀、改善及促進(jìn)生育、避免復(fù)發(fā)方面取得了一定臨床效果，但患者術(shù)后仍有較高的盆腔疼痛復(fù)發(fā)率[5]，因此，如何有效提高保守性手術(shù)臨床治療效果，減少患者術(shù)后盆腔疼痛復(fù)發(fā)已成為臨床研究重點，本研究重點對可能引起患者術(shù)后盆腔疼痛的有關(guān)因素進(jìn)行了探討。

本研究結(jié)果顯示，保守性手術(shù)治療后82.5%患者盆腔疼痛癥狀緩解，17.5%患者盆腔疼痛癥狀未緩解甚至加重，說明內(nèi)異癥患者保守手術(shù)術(shù)后具有較高的盆腔疼痛復(fù)發(fā)率，與穆博然等[6]報道結(jié)論相同。緩解組平均年齡大于未緩解組，單因素分析顯示，>30歲患者術(shù)后盆腔疼痛緩解率顯著增高，多因素分析亦顯示，年齡是患者術(shù)后盆腔疼痛的保護(hù)性因素，說明年齡是患者術(shù)后盆腔疼痛的重要影響因素。原因為隨著年齡增長，婦女卵巢功能會逐漸下降，體內(nèi)雌激素分泌水平會降低，而內(nèi)異癥作為雌激素依賴性疾病，年齡較大患者術(shù)后體內(nèi)雌激素水平降低，使殘余病灶萎縮或消失，因此患者術(shù)后疼痛緩解顯著[7]。本研究單因素分析顯示，內(nèi)異癥患者術(shù)后盆腔疼痛與子宮腺肌病、子宮直腸陷凹重建術(shù)、骶前神經(jīng)切斷術(shù)有關(guān)，子宮直腸陷凹重建術(shù)和骶前神經(jīng)切斷術(shù)是患者術(shù)后盆腔疼痛的保護(hù)性因素，而子宮腺肌病則是術(shù)后發(fā)生盆腔疼痛的危險因素，說明保守性手術(shù)徹底性與患者術(shù)后疼痛緩解密切相關(guān)，其中子宮直腸陷凹重建是徹底手術(shù)的關(guān)鍵，然而，一些內(nèi)異癥患者由于盆腔發(fā)生盆腔粘連，使子宮直腸陷凹不易暴露，增加了病灶徹底清除的難度，使殘留的微小病灶術(shù)后發(fā)展而影響效果[8]。宮骶神經(jīng)切斷術(shù)和骶前神經(jīng)切斷術(shù)在治療嚴(yán)重盆腔疼痛的內(nèi)異癥方面存在爭議[9]，本研究在保守性手術(shù)治療的同時對盆腔疼痛嚴(yán)重患者行宮骶神經(jīng)切斷術(shù)和骶前神經(jīng)切斷術(shù)，骶前神經(jīng)切斷術(shù)是患者術(shù)后疼痛的保護(hù)性因素，但未發(fā)現(xiàn)宮骶神經(jīng)切斷術(shù)與患者術(shù)后疼痛有關(guān)，可能與該術(shù)式在術(shù)中使用較少有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)異癥患者術(shù)后盆腔疼痛與術(shù)后藥物輔助治療有關(guān)，Cox風(fēng)險比例回歸模型分析顯示，術(shù)后藥物輔助治療是患者術(shù)后盆腔疼痛的保護(hù)性因素，說明內(nèi)異癥患者術(shù)后有必要進(jìn)行輔助性藥物治療。有研究指出，內(nèi)異癥患者術(shù)后應(yīng)用促性腺激素釋放激素類似物可提高患者術(shù)后痛經(jīng)緩解率[10]。亦有研究指出，促性腺激素釋放激素類似物可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，且不良反應(yīng)較少[11]。

綜上所述，年齡、子宮腺肌病、子宮直腸陷凹重建術(shù)、骶前神經(jīng)切斷術(shù)和術(shù)后藥物輔助治療與內(nèi)異癥患者保守性手術(shù)治療后盆腔疼痛密切相關(guān)，是其影響因素，在保守性手術(shù)治療內(nèi)異癥患者時，要從這幾個方面采取必要的治療策略，以提高手術(shù)治療效果，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

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[收稿日期]2015-07-15

[中圖分類號]R711.71

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)05-0527-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.05.024