張　勁，趙　亮

(湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院,湖北 武漢 430014)

?

穴位敷貼聯(lián)合透明質酸鈉關節(jié)腔注射治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床研究

張勁，趙亮

(湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院,湖北 武漢 430014)

[摘要]目的研究穴位敷貼聯(lián)合透明質酸鈉關節(jié)腔注射治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床療效。方法將150例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者隨機分成A、B、C組，分別采用穴位敷貼、關節(jié)腔注射透明質酸鈉和兩者聯(lián)合療法，4周后進行療效評價和膝關節(jié)功能積分評定。結果B組和C組的Lequesne指數(shù)積分較治療前明顯下降(P均<0.05)，C組的指數(shù)積分下降更顯著(P<0.05)；同時C組的總有效率明顯優(yōu)于其他2組(P均<0.05)。結論穴位敷貼聯(lián)合透明質酸鈉關節(jié)腔注射療法能夠改善并治療膝骨性關節(jié)炎。

[關鍵詞]穴位敷貼；透明質酸鈉；關節(jié)腔注射；膝關節(jié)骨性關節(jié)炎

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是一種常見的慢性骨關節(jié)疾病，以關節(jié)軟骨退行性改變?yōu)橹饕±碜兓?，影像學檢查表現(xiàn)為關節(jié)邊緣骨贅形成和關節(jié)腔間隙狹窄，臨床表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛及中晚期活動功能障礙。隨著當今社會人口結構逐步老齡化，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)病率越來越高，對膝關節(jié)的危害越來越大，從而大大地降低了現(xiàn)代社會中絕大多數(shù)中老年人的生活質量。目前，現(xiàn)代醫(yī)學對膝關節(jié)炎的發(fā)病機制尚沒有完全清楚，所以筆者以中醫(yī)理論為指導，運用傳統(tǒng)中醫(yī)外治療法，結合現(xiàn)代西醫(yī)保守注射療法探討治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的最佳治療方案。我院骨科采用穴位敷貼聯(lián)合玻璃酸鈉關節(jié)腔注射治療膝骨性關節(jié)炎患者50例，證實其臨床療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2014年10月—2015年1月收集湖北省中醫(yī)醫(yī)院、武漢市中醫(yī)醫(yī)院和武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院的KOA患者150例(共計患膝183個)，均符合《中醫(yī)病證診斷療效標準(1994年版)》[1]中關于膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的診斷標準。剔除標準：①膝關節(jié)間隙顯著狹窄或關節(jié)間形成骨橋連接而成骨性強直者；②膝關節(jié)有腫瘤、類風濕、結核、化膿、急性關節(jié)損傷或急性期關節(jié)內骨折患者；③有明顯膝關節(jié)內外翻畸形或患肢有血管神經損傷史者；④合并有心腦血管、肝、腎等重要臟器器質性病變者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥體內埋有心臟起搏器者；⑦入選前2周有使用過糖皮質激素或鎮(zhèn)痛藥者；⑧治療部位有傷口、感染或嚴重皮膚病者；⑨極度衰弱或高熱患者；⑩有出血性疾病或傳染性疾病患者。采用隨機數(shù)字表法將其分為A、B、C組，3組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1A組采用穴位敷貼。使用武漢市中醫(yī)醫(yī)院所制的冬病夏治風濕骨痛貼膏(院內協(xié)定方，主要成分有甘遂、牛膝、姜黃、細辛等，采用工藝為黑膏藥制成工藝)貼敷于所選穴位處(犢鼻、足三里、關元、陽陵泉及阿是穴)。使用穴位敷貼時，避免敷貼附于皮膚破潰處或抓痕處。治療期間，若有對風濕骨痛貼膏藥過敏者，減少單次敷貼的持續(xù)時間，可以改為間斷時間進行敷貼，但是每天敷貼的總時間不變。每次治療時間6 h，每天1次，持續(xù)治療4周。

表1　3組一般資料比較

1.2.2B組采用透明質酸鈉關節(jié)腔注射。局部消毒后取患膝關節(jié)的外膝眼進針，針尖稍偏向內側，每次注射透明質酸鈉[上海建華精細生物制品有限公司生產，注冊證號：國食藥監(jiān)械(準)字2012第3640132號(更)，產品標準號：YY0308，規(guī)格：2.0 mL/支]2.0 mL。透明質酸鈉關節(jié)腔注射整個過程均由熟練的主治醫(yī)師完成，無差別操作，術中不添加任何其他類皮質醇藥物。每周1次，持續(xù)治療4周。

1.2.3C組穴位敷貼聯(lián)合膝關節(jié)腔注射透明質酸鈉治療，方法同上，持續(xù)治療4周。

1.3療效評價方法于治療前、治療4周后參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]對3組進行療效評定，治愈：患者膝關節(jié)疼痛、腫脹消失，關節(jié)活動正常，浮髕試驗陰性；好轉：膝關節(jié)腫痛減輕，關節(jié)活動功能改善；未愈：癥狀無明顯改善，可見肌肉萎縮或關節(jié)活動功能障礙。同時于上述時間點分別觀察3組膝關節(jié)疼痛、積液腫脹、關節(jié)活動度、行走能力變化等情況，并采用Lequesne指數(shù)對其病情嚴重程度進行評分，如Lequesne指數(shù)積分為1～4分表示病情輕度，5～7分表示病情中度，8～10分表示病情嚴重，11～13分表示病情很嚴重，積分>14分表示病情極嚴重[2]。

2結果

2.13組治療前后膝關節(jié)Lequesne指數(shù)積分比較治療前3組膝關節(jié)Lequesne指數(shù)積分組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；經過4周治療后，B和C組Lequesne指數(shù)積分較治療前出現(xiàn)顯著下降(P均<0.05)，C組的指數(shù)積分下降更明顯(P均<0.05)。見表2。

表2　3組治療前后膝關節(jié)Lequesne指數(shù)

注：①與A組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

2.23組治療后療效比較C組總有效率明顯優(yōu)于其他2組(P均<0.05)。見表3。

表3　3組療效結果比較

注：①與C組比較，P<0.05。

2.3不良反應治療期間，未出現(xiàn)一例對風濕骨痛貼膏藥物過敏的患者，從而證明膏藥的安全性，毒副作用低。

3討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”“骨痹”范疇，中醫(yī)理論認為肝脾腎虧虛、筋骨失養(yǎng)是發(fā)病的根本，中醫(yī)藥治療本病有很強的優(yōu)勢。中醫(yī)學認為膝關節(jié)為肝脾腎三經所系，筋骨肉之大會。肝藏血主筋，腎藏精主骨，脾主運化合肉，而膝關節(jié)炎的發(fā)病者多為中老年人，男子七八，女子七七，肝腎漸虧，筋骨懈惰；筋失血養(yǎng)，無以柔韌；骨失髓養(yǎng)，無以強壯；肉失脾主，虛羸無力?！端貑枴分赋觥澳I者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為痿骨”。說明腎精虛弱，導致骨髓生化不足，不能營養(yǎng)骨骼，便出現(xiàn)骨骼脆弱，易致骨折或骨病發(fā)生。膝關節(jié)炎往往伴有骨質疏松癥，所以該病亦屬于中醫(yī)“骨痿”范疇[3]。中醫(yī)學認為，人之運動主要由筋骨主導，肝將脾輸運而來的精微物質濡潤于筋骨和筋膜，令關節(jié)滑利、屈曲有力、收縮自如。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎從病理角度看，其最先發(fā)病的部位為關節(jié)軟骨、滑膜和軟骨下骨質等，而這些組織均類屬于中醫(yī)的“筋”范疇。根據(jù)“肝主筋”和“膝為筋之府”的中醫(yī)理論，本病與肝有關，又可歸屬于“筋病”。 脾胃為后天之本，脾主肌肉，脾主四肢，四肢關節(jié)的活動均有賴于脾胃功能的正常運轉。臨床上膝關節(jié)骨性關節(jié)炎一般由腎陽虧虛，寒濕困脾引起脾胃功能減退，造成水濕內停，久則聚而成痰。脾為氣血生化之源，氣虛則血液運行無力而導致血瘀的產生，從而痰濕和瘀血互為因果，進而惡性循環(huán)。總之，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)病以肝脾腎虧虛為內因，風寒濕邪侵襲及勞損為外因，瘀血及痰濕為病理產物。肝脾腎虧虛或氣血不足，無力抵御外邪，風寒濕邪氣乘虛而入，留于關節(jié)，痹阻不通，或勞作傷損，氣血淤滯，絡脈不通，關節(jié)失去濡養(yǎng)，從而發(fā)病[4]。中醫(yī)主要從補腎、活血、祛痰三方面出發(fā)，標本兼治。

中醫(yī)按照辨證施治原則進行分期治療，分為中醫(yī)內治法和外治法，外治法主要有熏洗法、中藥敷貼法、針灸推拿和中藥離子導入等。中藥外治療法治病機制是改善膝關節(jié)局部的血液循環(huán)，促進炎癥的吸收消散，緩解肌肉痙攣，以達到降低關節(jié)內壓、骨內壓，加強關節(jié)軟骨的新陳代謝，促進關節(jié)軟骨修復[5]。有文獻報道中藥敷貼法在臨床上用于急性期溫經散寒、消腫止痛，療效顯著[4]。

本次臨床觀察中，穴位敷貼取穴有犢鼻、足三里、關元、陽陵泉。犢鼻屬足陽明胃經，具有通經活絡、疏風散寒、理氣消腫止痛的作用。足三里同屬胃經，主治胃腸病證，下肢痿痹，外科疾患，虛勞諸證。關元屬任脈為足三陰、任脈之會，主要功能為補腎培元、溫陽固脫。陽陵泉是足少陽之脈所入為合的合上穴，為八會穴之筋會，主治半身不遂、下肢痿痹、麻木、膝臏腫痛。《難經》云：“筋會陽陵泉”，故陽陵泉是治療筋病的要穴，具有舒筋和壯筋的作用，特別是下肢筋病，臨床較為常用。冬病夏治風濕骨痛貼膏主要成分有甘遂、牛膝、姜黃、細辛等。甘遂入腎經，功效為消腫散結。牛膝歸肝腎兩經，功效為補肝腎、強筋骨，主治腰膝酸痛、筋骨無力。姜黃入肝、脾經，能破瘀行氣，通經止痛，主治痹痛、跌打損傷。細辛入腎經，有祛風、散寒等功效，既能外散風寒，又能內祛陰寒，同時止痛功效較佳，常用于風濕痹痛等。穴位處方以中醫(yī)理論為指導，主要以補元固本、強壯筋骨為治則，結合祛風濕止痹痛的外敷中藥藥膏進行敷貼，從而達到治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的目的。

透明質酸鈉又名玻璃酸鈉(Sodium Hyaluronate)，是由N-乙酰葡萄糖醛酸反復交替而形成的一種高分子多糖體生物材料。透明質酸鈉是廣泛存在于動物和人體內的生理活性物質，在人皮膚、關節(jié)滑膜液、臍帶、房水、眼玻璃體中均有分布。透明質酸鈉為關節(jié)滑液的主要成分，是軟骨基質的成分之一，在關節(jié)腔內起潤滑作用，可覆蓋和保護關節(jié)軟骨，改善關節(jié)攣縮，抑制軟骨變性變化，改善病理性關節(jié)液，增加滴滑功能。本品還具有高度的黏彈性、可塑性以及良好的生物相容性，在預防組織粘連和修復軟組織方面有明顯作用。

目前關節(jié)腔內注射透明質酸鈉是西醫(yī)保守治療的重要方法，能夠有效地預防軟骨基質破壞，促進軟骨細胞合成膠原，抑制炎癥反應，增強關節(jié)液的黏稠性和潤滑功能，從而保護關節(jié)軟骨，促進關節(jié)軟骨的愈合與再生，能有效緩解疼痛，增強關節(jié)活動功能[6-8]。根據(jù)中西醫(yī)結合的治病思路，關節(jié)腔注射透明質酸鈉治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的同時，運用了穴位敷貼療法，能夠取得更好的療效，更好地改善患膝功能，進一步提高患者的生活質量。本研究結果顯示，經過穴位敷貼聯(lián)合透明質酸鈉關節(jié)腔注射治療后，患膝關節(jié)的臨床癥狀改善及療效結果顯著優(yōu)于單純透明質酸鈉關節(jié)腔注射療法，提示兩者在治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎時具有協(xié)同作用，也驗證了中西醫(yī)結合療法的優(yōu)勢，值得臨床應用和推廣。

[參考文獻]

[1]國家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標準[S]. 南京:南京大學出版社,1994:197

[2]國家中醫(yī)藥管理局. 中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[S]. 北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:349-353

[3]賀憲,魏春山,蔡智剛. 膝骨性關節(jié)炎的病機和防治機制探討[J]. 山東中醫(yī)雜志,2005,24(2):73-75

[4]陳日高,胡一梅,何洪陽. 膝骨性關節(jié)炎的中醫(yī)治療概況[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2006,15(7):973-976

[5]任德華. 膝骨性關節(jié)炎的治療近況[J]. 中醫(yī)學報,2010,25(149):806-809

[6]夏玲,王歡,竇曉麗,等. 膝骨性關節(jié)炎的非手術治療現(xiàn)狀[J]. 中國老年學雜志,2011,8(31):1491-1494

[7]孫建平. 透明質酸鈉治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎60例[J]. 中國醫(yī)藥指南,2011,9(3):84-85

[8]王善儉. 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎非手術治療的臨床觀察[J]. 臨床合理用藥,2013,6(11A):32-33

[收稿日期]2015-06-01

[中圖分類號]R684.3

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)01-0039-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.013

[基金項目]湖北省衛(wèi)生計生委項目(2013Z-Y19)

[通信作者]趙亮，E-mail：zhaoliang19850116@163.com