趙文碩 楊中

關鍵詞：名醫(yī)經驗；王禹堂；惡性淋巴瘤；中醫(yī)療法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.06.029

中圖分類號：R273.3 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）06-0109-02

惡性淋巴瘤（malignant lymphoma，ML）是一種原發(fā)于淋巴結或結外淋巴組織的惡性腫瘤，根據其組織細胞學特點，可分為霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。臨床以無痛性、進行性淋巴組織增生，尤以淺表淋巴結腫大為特點，常伴有肝脾腫大，晚期有貧血、發(fā)熱和惡病質等。臨床上，外科手術切除、放射治療、化學治療仍是目前主要的治療方法。近20年來，經過合理有效的放療、化療、手術切除，特別是生物靶向治療的參與，ML的治療效果顯著提高，生存率較前有明顯上升[1]。但單純西醫(yī)治療仍有很多不盡如人意的地方，如綜合治療水平總體仍較低、化療后患者的生活質量差、耐藥復發(fā)后預后差等。

依據臨床表現，ML可歸屬中醫(yī)學“痰核”“痰毒”“瘰疬”“癥積”“惡核”“石疽”等范疇。基于ML惡性發(fā)展的特點，目前“惡核”的病名得到業(yè)界認可。

本院主任醫(yī)師王禹堂教授是國家級名老中醫(yī)、著名中西醫(yī)結合腫瘤學專家、全國第五批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承指導老師，從事中西醫(yī)結合腫瘤臨床研究工作40余年，學識淵博，經驗豐富，其中ML是王老擅長治療的病種之一?，F將王老治療淋巴瘤經驗總結如下。

1 病因病機

王老認為，對ML病因病機的認識要抓住“痰”這一主線，所謂“百病多由痰作祟，諸般怪證皆屬于痰”。對于瘰疬、痰核一類以淋巴結腫大為主要表現的疾病，歷代醫(yī)家將病因多責之于痰，即所謂“無痰不作核”。朱丹溪更明確指出：“凡人身上中下有塊者多是痰?！碧导仁遣±懋a物，又是致病因素，其發(fā)病雖有正虛之因，但早期則以痰毒瘀結為基本病理。

王老認為，諸多因素皆可生痰，與痰相關的臟腑主要包括肺、脾、腎，外邪主要包括寒、濕、風、熱等。寒濕毒邪襲表，壅遏肺氣，肺失宣降，津液失調，凝聚為痰；或寒濕困遏脾胃之氣化功能，水濕不化而生痰；或脾胃素虛，嗜食生冷，阻遏陽氣，虛寒內生，中焦失運，水濕內停，聚濕生痰；或內傷勞倦，腎陽素虛，寒毒內生；寒濕毒邪直中少陰，損傷陽氣，溫化無權，氣不化水，水濕停蓄成痰；憂思惱怒，情志不舒，氣機逆亂，津液失于輸化，亦可生痰；或木郁克土，脾不化濕，聚而成痰。而外受風熱，邪毒內侵，日久化熱化火，煎熬津液，煉津為痰，熱痰蘊結，灼傷臟腑，化而為毒，發(fā)為惡核；或氣郁日久化熱，熱灼津液為痰，痰火互結。盡管有各種各樣的外界致病因素，但歸根到底，發(fā)病的關鍵在于人體內環(huán)境的失衡，臟腑、經絡等功能失調，即“內虛”，其中脾胃虛弱是最重要的病理基礎。脾虛則運化失常，精微失布，水濕停蓄，凝而不散，聚而生痰，久則發(fā)為本病。

2 治療經驗

對惡性腫瘤的治療，單純辨證治療恐難奏效。據此，王老臨證注重辨病與辨證相結合，針對ML病因，從痰論治，在化痰散結的基礎上根據患者體質、疾病所處階段辨證加減。

2.1 辨病從痰論治，以攻邪為主

ML患者體質雖有虛實之分，但邪不去則正難安，除體質極度虛弱者當先扶正外，對大多數患者治療當以祛邪為主，化痰散結為先。ML的治療，化痰散結是關鍵。對于化痰，多數醫(yī)家注重從脾論治，主張健脾化痰。王老認為，惡核之痰雖多因脾虛所致，但發(fā)病之時已屬頑痰，為痰火互結，煉液為痰，日久兼毒入絡，故治以清熱散結、化痰解毒為大法，健脾為輔。王老參照歷代治療瘰疬痰核的經驗，將化痰散結藥物作為處方基礎。常用藥物包括清熱散結消腫的夏枯草、山慈菇、土貝母、黃藥子、瓜蔞，燥濕化痰的天南星、法半夏，祛風散結化痰的僵蠶、白附子，頑痰難消者加皂刺、僵蠶、全蝎等取蟲類藥物可起到搜痰剔絡的作用。

2.2 辨證加減

2.2.1 痰多兼瘀，痰阻氣機 惡核之病，痰濁常兼血瘀，既可因痰阻而氣滯，久而成瘀；亦可先由瘀血內停，導致氣機閉阻，津液不能正常輸布，聚而成痰，二者互為因果。對此，歷代醫(yī)家多有論述，如清代祁坤《外科大成》謂失榮為“六欲不遂，隧痰失道，氣血凝結而成，乃百死一生之癥”。唐容川《血證論》亦云：“血積既久，亦能化為痰水”及“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消。”說明痰濕與氣滯血瘀的關系，以及理氣祛瘀而治痰的機制。故王老臨證常將化痰散結藥與理氣活血藥并用。如常選柴胡、郁金等理氣藥物，對患病日久或化療后兼有疼痛，腫塊巨大，并見舌黯、有瘀斑者，常加用莪術、桃仁、土鱉蟲等。

2.2.2 注重健脾補腎 王老臨證治療注重調養(yǎng)先后天之本?；熓悄壳爸委烳L的主要方法，化療藥物可有效攻擊腫瘤，使其迅速消散，屬強效攻邪的方法，但同時也大傷人體正氣，患者表現為一派脾腎兩虛癥狀，如頭暈乏力、惡心厭食、血象降低等。對此，王老主張中西醫(yī)結合治療，在化療期間，中藥治療以益氣養(yǎng)血、健脾補腎滋養(yǎng)先后天之本為法，藥選炙黃芪、當歸、熟地黃、女貞子、枸杞子、雞血藤、菟絲子、黃精、阿膠、黨參等。通過中藥調理，使患者氣血兩虛癥狀得以緩解，食欲改善，血象升高，化療順利完成。

2.2.3 根據病勢選擇用藥 不同種類淋巴瘤的惡性程度不同，臨床表現不同，預后也不盡相同。因此，王老臨證選方用藥上也區(qū)別對待。一般來講，HL、惰性淋巴瘤進展較慢，病勢緩和，用藥常選擇以化痰祛瘀健脾為法，以健脾化痰為主；對侵襲性淋巴瘤一方面建議患者堅持化療，中藥治療方面則加強祛痰化瘀力量，除應用蟲類藥物和破血藥物如全蝎、三棱、莪術等外，還加用清熱解毒藥物，以緩解癌毒熾盛之勢，常用藥物有龍葵、蛇莓、白英等。王老認為，這些類型的ML來勢兇猛，進展迅速，痰瘀互結日久化熱，癌毒熾盛是主要特點，故應加入大劑量清熱解毒抗癌藥物才能奏效。

3 典型病例

患者，男，58歲，2013年1月7日就診?；颊哂?012年8月發(fā)現雙頸部腫物、質韌、有腫脹感、無疼痛、無發(fā)熱。B超示“雙側頸部、左腋下多發(fā)腫大淋巴結，最大者2.4 cm×1.8 cm”。胸部CT示“縱隔見腫大淋巴結”。頸部淋巴結活檢病理示“非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B細胞型”。免疫組化示：CD20（+）。因患者對美羅華過敏，曾用CHOP（CTX 1 mg+EPI 120 mg+VCR 2 mg+PDN 500 mg）方案化療4周期?？淘\：神疲乏力，口干懶言，惡心，食少納呆，眠差多夢，大便干，小便可，舌黯、有瘀斑，脈細數。查：雙側頸部可觸及淋巴結、質韌，大者0.8 cm×0.5 cm。血常規(guī)示：白細胞2.4×109/L，血紅蛋白97 g/L，血小板103×109/L。西醫(yī)診斷：NHL，侵及雙頸、左腋下、縱隔淋巴結。中醫(yī)診斷：惡核（證屬氣血兩虛、痰瘀互結）。治以益氣養(yǎng)血、化痰祛瘀。處方：炙黃芪30 g，當歸15 g，黨參10 g，女貞子15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，黃精10 g，肉蓯蓉20 g，阿膠10 g，雞血藤30 g，熟地黃15 g，法半夏9 g，焦三仙30 g，瓜蔞20 g，玄參15 g，莪術10 g，炒酸棗仁30 g。每日1劑，水煎服。囑患者同時堅持化療。服藥7劑后，患者乏力、納差明顯好轉，大便通，眠差，改炒酸棗仁為30 g，繼服2周期，血象回升，雙頸部仍有小淋巴結?；颊咄Ｓ没煟胤嚼^服1個月后，諸癥明顯好轉，乏力、口干，治療改以化痰祛瘀散結為主。處方：黃芪30 g，當歸15 g，夏枯草15 g，山慈菇10 g，土貝母10 g，天南星6 g，法半夏10 g，僵蠶10 g，全蝎5 g，白附子6 g，玄參15 g，瓜蔞15 g，白花蛇舌草15 g，莪術10 g，皂角刺5 g，昆布10 g。守方加減繼服1年后，雙頸部淋巴結消失。隨訪2年，患者每3月復查，未見腫瘤進展征象。

按：本案患者為典型B細胞NHL，侵及雙頸、腋下、縱隔淋巴結，已用目前標準化療，期間因藥物毒性攻伐人體正氣，患者出現一系列氣血兩虛癥狀。據此，王老堅持中西醫(yī)結合各取所長的治療原則，認為化療藥物祛邪之力強于中藥，但中藥可改善體質，減輕化療不良反應。治療依辨證當以益氣養(yǎng)血、健脾補腎為法，兼以化痰祛瘀。治療后，患者氣虛乏力明顯改善，血象也回升至正常，使化療可順利完成。化療結束后，患者頸部仍有小淋巴結，乃痰毒未盡，故治療改以化痰祛瘀解毒為主，益氣養(yǎng)血為輔，體現了中醫(yī)辨病與辨證相結合，針對不同病期，因勢利導，靈活用藥的特點。經綜合治療，患者頸部淋巴結已不可及，且病情平穩(wěn)，未采取其他治療手段，隨訪2年無進展，說明中藥化痰祛瘀解毒治療取得滿意療效。

參考文獻：

[1] 姜文奇.惡性淋巴瘤的生物治療進展[J].癌癥，2005，24（8）：1027- 1032.

（收稿日期：2015-03-03；編輯：梅智勝）