張奇軍　李丹　俞麗

[摘要] 目的 分析房顫住院患者的臨床特征，探索提高抗凝治療的方法。 方法 選擇2015年6～10月之間所有我院心內(nèi)科住院的房顫患者，對其性別、年齡、伴隨疾病、華法林使用及抗血小板藥物使用情況進(jìn)行分析。 結(jié)果 我院心內(nèi)科所有房顫的住院患者共105例，其中男48例（45.7%），女57例（54.3%），平均年齡（77.0±7.7）歲，平均住院天數(shù)（10.57±4.90）d。 結(jié)論 房顫住院患者基本為高齡老年患者，且伴有多種疾病，具有栓塞的高危風(fēng)險(xiǎn)。為了能讓房顫患者得到最大程度的受益，應(yīng)加強(qiáng)抗凝治療。

[關(guān)鍵詞] 心房顫動(dòng)；抗凝；解決方案；華法林

[中圖分類號] R541.75 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）16-0069-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical feature of hospitalized patients with atrial fibrillation and investigate the measures to improve the coagulation treatment. Methods Patients with atrial fibrillation who were hospitalized in the department of cardiology in our hospital from June to October 2015 were selected and the gender， age， concomitant diseases， application of warfarin and the application situation of antiplatelet drug were analyzed. Results In the total number of 105 patients with atrial fibrillation who were hospitalized in the department of cardiology in our hospital， 48 patients were male（45.7%） and 57 patients were female （54.3%）. The average age was （77.0±7.7） years old and the average length of stay was （10.57±4.90） days. Conclusion The hospitalized patients with atrial fibrillation were basically elder ones with multiple concomitant diseases， which is of high risk of embolism. Coagulation treatment should be enhanced in order to benefit the patients with atrial fibrillation to the most.

[Key words] Atrial fibrillation； Coagulation； Solution； Warfarin

心房顫動(dòng)（以下簡稱房顫）是心內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，是心血管疾病中最為常見的心律失常，在老年人群中尤為常見，常導(dǎo)致發(fā)生腦卒中及體循環(huán)栓塞事件[1]。有研究證據(jù)表明，血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)高的房顫患者進(jìn)行規(guī)范化抗凝治療可以顯著改善患者預(yù)后，但我國大多數(shù)房顫患者并未行抗凝治療，而以抗血小板為主[2]。即使應(yīng)用華法林的患者中，其國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）未監(jiān)測或INR保持在無效的低水平。導(dǎo)致這一現(xiàn)狀的原因是多方面的，主要原因可能是臨床醫(yī)生、患者及家屬對于血栓栓塞性并發(fā)癥危害性認(rèn)識(shí)不足以及對傳統(tǒng)抗凝藥物華法林致出血風(fēng)險(xiǎn)增加過度擔(dān)憂及INR監(jiān)測的不方便[3]。實(shí)際上，嚴(yán)格遵照相關(guān)指南、正確掌握適應(yīng)證、動(dòng)態(tài)評估栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能，房顫患者抗凝治療的獲益遠(yuǎn)超過其風(fēng)險(xiǎn)。基層醫(yī)院的房顫住院患者有獨(dú)有的特征，掌握這些臨床特征，有助于我們針對性的制定抗凝方案[4，5]。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年6～10月間，所有我院心內(nèi)科住院的房顫患者105例，入院后詳細(xì)采集病史，行心電圖、胸片或胸部CT、心超，全部行肝腎功能及NT-proBNP等檢查，共105例，排除合并腫瘤及意識(shí)不清患者。房顫風(fēng)險(xiǎn)CHA2DS2-VASc≥2分。臨床表現(xiàn)主要包括心悸、脈搏紊亂、頭暈、暈厥、疲乏氣短、呼吸困難等。

1.2 研究方法

采用查詢病歷及存檔病歷的方式，對住院病歷進(jìn)行全面篩選，選取出院診斷為房顫的病例，病案室抽取調(diào)閱病歷，共收集調(diào)查病歷資料112份，將多次入院者計(jì)為1例，按入選及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，進(jìn)入統(tǒng)計(jì)有效病例數(shù)為105例，分析患者的性別、年齡分布、住院天數(shù)、基礎(chǔ)疾病及抗凝藥物等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 性別

105例房顫住院患者中，男48例（45.7%），女57例（54.3%），男女之比0.84∶1。

2.2年齡

105例房顫住院患者年齡65～88歲，平均（77.0±7.7）歲；其中<64歲8例（7.62%）；65～74歲23例（21.90%）；≥75歲74例（70.48%）。75歲以上所占比例最多。

2.3住院天數(shù)

105例房顫住院患者的住院天數(shù)7～18 d，平均（10.57±4.90）d。

2.4與房顫相關(guān)疾病的情況

糖尿病，高血壓，冠心病，充血性心力衰竭/左心室收縮功能障礙，腦卒中/TIA/血栓栓塞史，心、血管疾病均為房顫發(fā)病的基礎(chǔ)疾病。

2.5 抗凝藥物（華法林）及抗血小板藥物（阿司匹林片及氯吡格雷片）應(yīng)用情況

2015年6～10月之間，我院心內(nèi)科所有房顫住院患者共105例，其中21例（20.0%）使用華法林，66例（62.9%）使用抗血小板藥物，18例（17.1%）未使用抗凝及抗血小板藥物。

2.6 心功能分級情況

105例住院的房顫患者中，按照NYHA心功能分級，其中11例（10.48%）未發(fā)生心功能不全，使用藥物后，心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為1例（0.95%）、7例（6.67%）、72例（68.57%）、14例（13.33%）。見封三圖6。

3討論

心房顫動(dòng)僅僅只是一種心律失常，其基本上都是由其他疾病引起的，在臨床工作中對房顫的病因診斷往往比較困難。因此，對心房顫動(dòng)發(fā)生的原因及臨床特征進(jìn)行分析有利于指導(dǎo)臨床治療[6-8]。

老年人房顫并發(fā)腦卒中的30 d病死率達(dá)24%，且存活者多遺留身體殘疾[1]。50～59歲房顫患者腦卒中的年發(fā)生率為1.5%，80～89歲為23.5%[9]。我國對平均年齡70歲的房顫患者調(diào)查結(jié)果顯示，缺血性腦卒中患病率為5.3%[10]，住院房顫患者中腦卒中患病率24.8%，80歲及以上達(dá)32.9%[11]；流行病學(xué)研究表明，中國高齡人群房顫患病率高達(dá)7.6%，高齡是影響房顫預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果顯示，房顫住院患者平均年齡（77.0±7.7）歲，基本為65歲以上的老年人，占92.4%。≥75歲74例（70.48%），75歲以上所占比例最多，男女之比0.84∶1，平均住院天數(shù)（10.57±4.90）d。

同時(shí)房顫往往合并糖尿病、高血壓、冠心病、心衰及其他腦血管等疾病，病情復(fù)雜，基本上為腦卒中的高?；颊?。本研究通過對105例心房顫動(dòng)患者的臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)患者的主要病因是高血壓（占70.5%），占較大比重，可以說是主要誘發(fā)心房顫動(dòng)的原因。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)進(jìn)行的房顫住院病例調(diào)查顯示，高血壓病是最常見的房顫相關(guān)疾病，發(fā)病率40.3%[12]。本組病例中高血壓病患病率高于上述文獻(xiàn)比率，考慮與本組為老年人有關(guān)。高血壓可引起左室、左房壓力增高，心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致左心房肌電生理性不穩(wěn)定，心房內(nèi)多發(fā)性折返，出現(xiàn)房顫，故高血壓病為老年房顫的最主要原因之一[13-15]。

由于房顫患者尤其是高齡患者多種疾病并存，使用抗凝治療，往往可能并發(fā)出血，導(dǎo)致在臨床上抗凝、抗栓治療不足。雖然我們已經(jīng)在努力或盡量地對房顫患者進(jìn)行抗凝治療，但從我們的數(shù)據(jù)來看，結(jié)果并不滿意，只有20.0%的患者使用華法林，而62.9%的患者使用抗血小板藥物，甚至還有17.1%的患者未使用抗凝及抗血小板藥物[16-19]。且按照NYHA心功能分級，其中11例（10.48%）未發(fā)生心功能不全，使用藥物后，心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為1例（0.95%）、7例（6.67%）、72例（68.57%）、14例（13.33%）。

如何改變這一局面，使得能用華法林抗凝的房顫患者盡量使用，并保證抗凝安全，能使房顫患者獲取最大受益。首先，我們需要成立專業(yè)的房顫抗凝管理團(tuán)隊(duì)?！皩I(yè)的團(tuán)隊(duì)、專人負(fù)責(zé)”是房顫抗凝管理的核心。其作用是①在患者住院期間，嚴(yán)格按照相關(guān)指南規(guī)范治療，根據(jù)CHA2DS2-VASc及HAS-BLED對血栓栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)加以評估，加強(qiáng)對抗凝強(qiáng)度和穩(wěn)定性的檢測；②在患者住院期間，對患者及家屬進(jìn)行房顫方面的患教，使患方能建立的抗凝意識(shí)，明確抗凝的風(fēng)險(xiǎn)獲益；考慮房顫住院患者基本為高齡，理解能力差，故需家屬同時(shí)進(jìn)行房顫方面的患教，特別是能簡單應(yīng)用即時(shí)通訊工具的家屬。同時(shí)對患方進(jìn)行即時(shí)通訊工具的使用進(jìn)行培訓(xùn)。第二使用即時(shí)通訊工具。即時(shí)通訊工具的使用，是提升患方抗凝治療意愿的關(guān)鍵一環(huán)。考慮我院房顫住院患者基本為來自農(nóng)村，且其高齡，有時(shí)不能耐受稍長時(shí)間的交通，不方便每次監(jiān)測INR后到醫(yī)院門診咨詢。目前我們正在嘗試使用杏樹林的病歷夾的隨訪功能，作為醫(yī)患雙方溝通的媒介。該病歷夾能通過微信在固定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行主動(dòng)隨訪，提醒患方及時(shí)復(fù)查INR，同時(shí)患方可以通過拍照或直接輸入INR值的方式，直接咨詢我們的房顫抗凝管理團(tuán)隊(duì)。不方便來醫(yī)院門診的患者可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診復(fù)查INR后，通過微信聯(lián)系我們的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，并接受劑量調(diào)整意見。如遇特殊事件（如INR值異常升高或持續(xù)不升），我們則可通知患者及時(shí)到醫(yī)院就診，并記錄每次就診時(shí)間、INR值以及華法林用量。第三應(yīng)該推動(dòng)普及INR監(jiān)測?；鶎俞t(yī)院INR監(jiān)測不方便，是導(dǎo)致房顫患者抗凝治療不足的重要原因。如果抗凝治療人群能像測快速血糖一樣，監(jiān)測INR，但應(yīng)用POCT（point-of-eare test，現(xiàn)場即時(shí)監(jiān)測）監(jiān)測INR的人數(shù)很少。應(yīng)用POCT只需患者的一滴指血，即刻就能報(bào)告結(jié)果，操作方便、快速、準(zhǔn)確，有利于抗凝的系統(tǒng)管理或自我管理，并能提高患者抗凝治療的依從性、優(yōu)效性和安全性。

總之，房顫住院患者基本為高齡老年患者，常合并多種基礎(chǔ)疾病，其中以高血壓最為多見，其次為冠心病，具有栓塞的高危風(fēng)險(xiǎn)，為了能讓房顫患者得到最大程度的受益，應(yīng)加強(qiáng)抗凝治療。

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（收稿日期：2016-01-26）