尉遲光斌

摘 要：西方德性倫理對德性主體的重視，是我們探析醫(yī)德生成的一個重要視角。縱觀西方的倫理思想，從德性倫理到規(guī)范倫理，再到德性倫理，表現(xiàn)為一種否定之否定的辯證運動規(guī)律。當代德性倫理的旗手麥金太爾提出共同體主義德性倫理思想，揭示了共同體與個體的辯證關系，為分析醫(yī)德邏輯主體提供了理論的視角。醫(yī)德不僅指醫(yī)務工作人員的道德，還包括醫(yī)學倫理的道德，它既是規(guī)范，也是活動，因此，醫(yī)德包含人類共同體、中華民族共同體、醫(yī)學專業(yè)共同體、醫(yī)院共同體、醫(yī)務工作人員等五種主體。

關鍵詞：德性倫理;共同體;醫(yī)德;邏輯主體

中圖分類號：B82 ? 文獻標志碼：A ? 文章編號：1002-2589（2016）02-0071-03

廣義上講，醫(yī)德不僅指醫(yī)務工作人員的道德，而且包括醫(yī)學專業(yè)活動的道德，即醫(yī)學倫理學意義上的道德。從醫(yī)德生成的角度講，討論醫(yī)德問題，必須首先對醫(yī)德的邏輯主體進行探析。這與西方當代德性倫理學對德性主體即人的重視是一致的，因此德性倫理的一些理論對我們探討醫(yī)德問題是有幫助的，無論在理論上，還是在現(xiàn)實的道德踐履上都是如此。尤其是美國著名學者阿拉斯戴爾·麥金太爾的共同體主義德性倫理思想，可以為我們探析醫(yī)德邏輯主體提供一種理論分析的科學視角。

一、主體與德性主體思想的歷史脈絡

人類思想史就是對于人在現(xiàn)實社會中的主體或主體性的揭示和宣揚。西方哲學從古希臘亞里士多德開始有一種倫理轉向，這種轉向可以說是以探討主體和主體的善為主題。亞里士多德把主體定義為實體，認為不僅人是主體而且實物比如石頭等也是主體。近代到笛卡爾以“我思故我在”的主體性規(guī)定，才把“主體”（自我）從一般實體范圍中突出出來，作為專屬于人的哲學范疇。直到康德，才真正把主體性哲學確立起來，康德對人的三大能力的考察，純粹理性即知性能力、人的實踐理性即意志能力、人的判斷力即審美能力，把人的主體或主體性問題作為啟蒙現(xiàn)代性的主要特征突顯出來。20世紀以后，主體性被后現(xiàn)代主義者批評為形而上學思維的一種虛構，主體間性問題產(chǎn)生。胡塞爾在先驗現(xiàn)象學的理論構建中提出和討論了主體間性問題。所謂主體間性就是承認“他我”的存在，承認這個“他我”并非普遍的“他物”，而是一個與“自我”并存的“他我”。哈貝馬斯用交往理性范式為主體間性問題構建起較為完備的哲學理論形態(tài)。

倫理思想的發(fā)展也是隨著哲學主體性問題而相應演化的。德性倫理學在當代西方的復興，是西方倫理思想經(jīng)過辯證運動后的倫理思想范式，具體表現(xiàn)在：古希臘的倫理思想以德性倫理為主，蘇格拉底、柏拉圖、亞里士多德等古希臘哲人都有相關的論述，尤其是亞里士多德在其《尼可馬各倫理學》中對德性倫理思想的具體論述涉及德性主體問題。在中世紀，宗教范式下的倫理也是以德性倫理為主旨的。直到近代資本主義市場經(jīng)濟的產(chǎn)生和發(fā)展，西方社會的變革，德性倫理思想逐漸被規(guī)范倫理思想代替，人的一切行為都以某種抽象的規(guī)則來衡量，倫理規(guī)范或規(guī)則成為倫理思想的中心。啟蒙理性的工具主義強勢表現(xiàn)在這種倫理思想中。

直到1958年，英國哲學家安斯庫姆（Anscombe）發(fā)表《現(xiàn)代道德哲學》對功利論和義務論倫理發(fā)出挑戰(zhàn)，安斯庫姆在批評功利論和義務論中首次提出了德性倫理的主張。20世紀80年代以后，隨著麥金太爾的《德性之后》、瑪莎·努斯鮑姆的《善的脆弱性》、邁克爾·斯洛特的《從道德到德性》和《來自動機的道德》以及羅莎琳德·赫斯特豪斯的《論德性倫理學》等一系列著作的出版，德性倫理學形成了聲勢浩大的運動。西方倫理學表現(xiàn)出向亞里士多德的倫理學的回歸，德性倫理學再次引起世人的注意。從思想的辯證運動看，德性倫理→非德性倫理→德性倫理，這種否定之否定的辯證發(fā)展，就是整個西方倫理思想的辯證邏輯。但是，當代的德性倫理思想是在經(jīng)歷了規(guī)范倫理學和義務論倫理學以及元理論學的生態(tài)之后的回歸，比起古希臘的倫理思想無疑是一種更高級的倫理形態(tài)，它所處理的倫理問題更加復雜，展現(xiàn)出的理論魅力更加迷人，盡管當今學者對于德性倫理還沒能達成一致看法，然而德性倫理所喚起的倫理思考可以說是人類的倫理智慧敘事表現(xiàn)，尤其它對倫理主體的強調(diào)，注重行為者的品質(zhì)而不是行為的規(guī)范，是人類倫理思想發(fā)展的深層審視。

新西蘭學者赫斯特豪斯對德性倫理要義的分析明確強調(diào)了德性的主體作用。他認為，與強調(diào)責任或規(guī)范的義務論和強調(diào)后果或效果的功利論相比，德性倫理具有以下幾方面的特征：德性倫理是作為一種“以行為者為中心”（agent-centered）的倫理學，而非“以行為為中心”（act-centered）的倫理學;它所關心的是人“在”（being）的狀態(tài)，而非“行”（doing）的規(guī)條;它強調(diào)的問題是“我應該成為什么樣的人”，而非“我應該做什么”;它采用特定的具有德性的概念（如好、善、德），而非義務的概念（正當、責任）作為基本概念;它拒絕把倫理學當作一種能夠提供特殊行為指導規(guī)則或原則的匯集。這樣，基于行為者的德性倫理，就是從個體的內(nèi)在特質(zhì)、動機或個體本身所具有的獨立的和基本的德性品格出發(fā)，來對人類行為做出評價（不論是德性行為，還是義務行為）[1]。

從本質(zhì)上說，道德是人的道德，是人自我肯定、自我實現(xiàn)和自我發(fā)展的一種實踐活動，它既有發(fā)展人自由的一面，又有約束人的一面，人既是道德的執(zhí)行者、體現(xiàn)者，又是道德的創(chuàng)造者。但是，長期以來我們只把道德作為調(diào)節(jié)人與人之間、人與社會之間關系的行為規(guī)范，否定個人在道德領域的主體性，道德教育主要以道德秩序和道德準則來規(guī)范人的日常生活行為，推行道德一體化秩序的道德約束，以紀律為形式進行強制的訓誡、評價和獎懲，表現(xiàn)為一種道德的管制，從而有意或無意地消解了個人的道德主體性。道德教育潛在的意圖變成對人的主體性的壓制。黑格爾曾說：“實體本身就是主體，所以一切內(nèi)容都是它自己對自己的反思。一個實際存在物的持續(xù)存在或者說，實際存在物的實體，乃是一種自身同一性;因為如果它與自身不同一，它就會陷于瓦解。”[2]可見，沒有德性主體，德性就會被瓦解，道德的作用無法發(fā)揮。探討醫(yī)德的生成，首先就需要探析醫(yī)德的邏輯主體，只有這樣，我們才能明確醫(yī)德的真正內(nèi)涵。

二、德性倫理的共同體范式與道德主體的辯證關系

德性倫理的主要代表麥金太爾是以共同體范式構建德性倫理學的，他認為任何想把一個人的生活視為一個整體、一個統(tǒng)一體——其品格為諸美德提供一個充分目的的當代嘗試都會遇到兩種不同的障礙，一種是社會的，一種是哲學的。社會的障礙源于現(xiàn)代性把每一個人的生活分割為各種部分，每一個部分都有其自身的行為規(guī)范與模式。由此，工作與閑暇相互分離，私人生活與公共生活相互分離，團體的與個人的相互分離。由此，無論童年還是老年都已被扭曲而與人生的其他部分相互分離，結果變成不同的領域。這些分離造成個人經(jīng)歷的都是人生每一部分的特殊性而非人生的統(tǒng)一性。哲學的障礙在于以原子主義式思考人的行為并且基于簡單成分去分析復雜的行為與交互行為，而忽視了各種特殊行為的特性是作為更大整體的部分而獲得。同樣，當個人與他所扮演的角色截然分離時，或者當個人生活的不同角色規(guī)定之間相互分離，以致生活只是一系列不連貫的事件，我們再也看不到人生的統(tǒng)一性[3]。

在麥金太爾看來，共同體是真正的實體，共同體既包括家族、家庭、氏族、部落、城鎮(zhèn)、民族、王國，也包括漁業(yè)隊、學校和實驗室等等。個體既不能脫離共同體而存在，也不能脫離共同體來認識。個體是共同體的成員，占有某種確定的社會位置，個人的身份就是由他在共同體中的位置決定的。麥金太爾從歷史傳統(tǒng)、人生敘事的統(tǒng)一性和實踐活動等三個方面進行具體論述共同體主義德性倫理。首先，麥金太爾認為共同體歷史文化傳統(tǒng)是個體公民德性的產(chǎn)生土壤。從邏輯先在性講，共同體的歷史傳統(tǒng)使個體具有共同體的成員資格，個體不能獨立于共同體。自我的實現(xiàn)和德性的追求和達成不僅不能離開共同體，而且以共同體的歷史傳統(tǒng)為背景。麥金太爾認為，歷史是唯一的一種獲得德性的方式，通過個體實踐活動恢復傳統(tǒng)，在傳統(tǒng)中尋求德性，德性其實就是傳統(tǒng)的一部分，人們在傳統(tǒng)中理解、繼承和發(fā)展德性，唯有如此，個人生存的完滿意義才能在延綿的歷史傳統(tǒng)中得到實現(xiàn)，德性才能在過去、現(xiàn)在和未來的人類社會歷史得到明確的定義和表達。其次，麥金太爾認為一個個體人生敘事的統(tǒng)一性在于個體的德性。麥金太爾認為，個體自我存在于一種將出生、生活、死亡作為敘事開端、中間、結尾連接起來的敘事統(tǒng)一性中。但是，現(xiàn)代社會的組織化結構，個人生活被迫嵌入許多不同專業(yè)的領域，每個領域都用自己專業(yè)化的準則對個體的行為進行約束和規(guī)范，這導致現(xiàn)代社會道德的破碎，公共生活與私人生活、組織與個人相互對立，人們在各自個體生活的整體過程中思考和感受的只是生命中的特殊片斷而不能形成統(tǒng)一的人生體驗，作為道德主體的自我難以形成德性自我認同。在麥金太爾看來，在各種特定類型的活動中使人獲得成功的品性只是職業(yè)技藝而不是美德，然而現(xiàn)代社會卻誤將這種技藝視為德性。顯然，作為個體，人生敘事的統(tǒng)一性不只是表現(xiàn)在生物學意義的連續(xù)穩(wěn)定，更重要的是這種統(tǒng)一性表現(xiàn)在社會人的德性內(nèi)核的穩(wěn)定統(tǒng)一上。第三，在德性共同體的論述中，麥金太爾把實踐定義為由人們在既定共同體中互相交往發(fā)展而來的、追求內(nèi)在目的的活動。借助亞里士多德把在實踐中自身目的的追求定義為最高的善的理論，麥金太爾區(qū)分了實踐內(nèi)在與外在利益（即內(nèi)在與外在善），外在利益是排他性、競爭性的，某人占有的所有物越多，剩給他人的就越少，內(nèi)在利益就是實踐活動本身的利益，實踐活動本身的卓越過程就是其內(nèi)在利益，實踐活動內(nèi)在利益的獲得有益于參與實踐的整個共同體。因為每一種實踐都具有相應的內(nèi)在利益，每一種實踐都涉及相應的人際關系，而且大家對實踐的目的和標準有著共同的期待和分享。實踐與善具有內(nèi)在統(tǒng)一性，公民德性成為獲得實踐內(nèi)在利益的內(nèi)在手段。在麥金太爾看來，德性規(guī)范是基于共同體中人們的社會關系，每一種實踐都需要參與者之間的某種關系，實踐是發(fā)生在身處社會共同體的人與人之間的活動，如果缺少德性、對外在利益的追求壓倒一切，那么個體不僅得不到實踐的內(nèi)在利益，而且共同體還會喪失維系實踐所需的人際關系。

麥金太爾認為共同體是真正的實體，個體的道德是從共同體中獲得的。黑格爾認為實體就是主體，有自身的同一性。從這個角度看，分析醫(yī)德的主體，必須考察醫(yī)德的共同體含義。

三、醫(yī)德多重邏輯主體的解析

醫(yī)德，從最廣義的意義上講，是指醫(yī)學專業(yè)活動的道德即醫(yī)學倫理學和醫(yī)務人員的道德，既包括道德規(guī)范也包括道德活動。醫(yī)德的主體不是單單指醫(yī)務人員。從共同體主義德性倫理的視角看，醫(yī)德的邏輯主體包含五重所指。

第一，醫(yī)學專業(yè)活動的道德即醫(yī)學倫理學和醫(yī)務人員的道德不是自我自在產(chǎn)生的，按照麥金太爾的共同體德性倫理理論，德性是從共同體中產(chǎn)生。從主體的一般層次講，主體分為個人主體、群體主體、人類主體。所以，從廣義的意義上醫(yī)德產(chǎn)生于人類共同體，從這個意義上，這種醫(yī)德的主體就是人的類主體，所有人類對于自然和人類自身造成的對人類傷害的關愛，就是醫(yī)德最深沉的傳統(tǒng)資源。從哲學講，這是從古希臘普羅泰戈拉提出“人是萬物的尺度”理念開始就把人的類主體明確提了出來，德國古典哲學家康德在《道德形而上學的原理》中對道德律的強調(diào)中再次提出：“你的行動，要把你自己人身中的人性，和其他人身中的人性，在任何時候都同樣看作是目的，永遠不能只看作是手段?！盵4]這是從人的類主體所具有的人性品格的角度來認識和把握這種主體。從麥金太爾的人生敘事統(tǒng)一性的視角看，醫(yī)德的這種關于人的類主體即人性品格，是這個人類共同體的統(tǒng)一性和相互理解的基礎，沒有這種基礎，醫(yī)德就會成為只有醫(yī)學專業(yè)和醫(yī)學專業(yè)從業(yè)人員的專屬道德，那會導致醫(yī)德與整個人類道德的相互分離，使醫(yī)德成為一種無法通融的東西。所以，醫(yī)德的人的類主體也是我們分析醫(yī)德生成活動不可缺少的維度。

第二，醫(yī)德邏輯主體的第二個層次是中華傳統(tǒng)文化而形成的共同體。前述可知，麥金太爾認為共同體歷史文化傳統(tǒng)是個體德性的產(chǎn)生土壤。自我的實現(xiàn)和德性的追求和達成不僅不能離開共同體，而且以共同體的歷史傳統(tǒng)為背景。歷史是唯一的一種獲得德性的方式，德性是傳統(tǒng)的一部分，個人生存的完滿意義在歷史傳統(tǒng)中得到實現(xiàn)，德性在過去、現(xiàn)在和未來的人類社會歷史得到明確的定義和表達。醫(yī)務人員是中國人，在中華歷史文化傳統(tǒng)中產(chǎn)生、成長和接受教育，中華傳統(tǒng)所形成的共同體也是醫(yī)德形成和實踐的邏輯主體。醫(yī)德規(guī)范和醫(yī)德活動的主體性都包含著中華傳統(tǒng)歷史文化，在這種共同體主體中醫(yī)務人員個體人生意義才能得到實現(xiàn)。

第三，醫(yī)學專業(yè)共同體是醫(yī)德第三層次的邏輯主體。在人類漫長的醫(yī)學活動實踐過程中，醫(yī)療活動形成了自己獨具特點的關愛價值和道德訴求，以此調(diào)節(jié)醫(yī)療活動中的各種關系，作為衡量醫(yī)療活動行為和醫(yī)務人員的最高標準。具體為：不傷害原則、行善原則、公正原則和自主原則。這四條原則作為對象的主體就是醫(yī)療活動而形成的專業(yè)共同體。而且，作為中國的醫(yī)療活動，因為其特殊的國情和歷史傳統(tǒng)，以及實踐活動的特點，形成了社會主義醫(yī)學倫理學的基本原則，即防病治病，救死扶傷，實行醫(yī)學人道主義，全心全意為人民健康服務。這種醫(yī)德主體就是中國醫(yī)療行業(yè)共同體。

第四，每個具體的醫(yī)院所形成的各具特色道德以及倫理文化共同體就是醫(yī)德邏輯主體的第四個層次。具體醫(yī)院是醫(yī)療活動倫理和醫(yī)務人員道德實踐的平臺，但是這個平臺并不是完全脫離價值的平臺，而是在一群人統(tǒng)一的活動目標、統(tǒng)一的活動內(nèi)容、統(tǒng)一的話語方式影響下而形成的共同體，它有獨具特色的規(guī)律性和自為性。從這個意義上講，每個醫(yī)院也是醫(yī)德邏輯主體的承擔者。麥金太爾在討論共同體問題時，明確把共同體作為真正的實體。他認為共同體先于個體，個體的身份來自于個體在共同體中的位置，作為醫(yī)務人員，每個人的具體工作就是他們的角色，也就是他們在醫(yī)院這個共同體結構中的位置。另外，麥金太爾還認為每個個體的認識敘事統(tǒng)一性也是從共同體統(tǒng)一性獲得的，個體追求善或表現(xiàn)德性的目標與共同體的目標是一致的。只有如此，個體的德性實踐才能真正實現(xiàn)。

第五，醫(yī)務人員是醫(yī)德活動的第五層次主體，也就是最主要的直接承擔者。醫(yī)德與醫(yī)德活動是兩個不同的范疇，醫(yī)德作為對象，側重關于醫(yī)學的道德與倫理規(guī)范，而醫(yī)德活動作為對象，涉及的是人的行為活動。醫(yī)德活動的主體是醫(yī)院的醫(yī)務人員。這是醫(yī)德建設重點關注的對象。從共同體德性倫理視域看，實踐就是由人們在既定共同體中互相交往發(fā)展而來的、追求內(nèi)在目的的活動。實踐活動就是人的存在方式，德性在實踐活動中表現(xiàn)為實踐活動本身的利益，德性就是實踐活動本身的卓越，這是實踐活動的內(nèi)在利益，德性不表現(xiàn)為占有的所有物的多少，對財富等所有物的占有只是實踐活動的外在利益。如果缺少德性、對外在利益的追求壓倒一切，那么個體不僅不能實現(xiàn)實踐的內(nèi)在利益，而且共同體還會喪失維系實踐所需的人際關系，德性的規(guī)范是基于共同體中人們社會關系，這樣德性自然不能得以實現(xiàn)。其次，醫(yī)務人員人事敘事的統(tǒng)一性品質(zhì)德性就無法發(fā)揮作用，生活的碎片化造成的是德性主體的迷茫。

參考文獻：

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