張慶英

隨著“二孩”政策的推進(jìn)，越來(lái)越多的女性加入到計(jì)劃“二孩”的隊(duì)伍，這在一定程度上也“催生”了許多高齡孕產(chǎn)婦。與普通孕產(chǎn)婦相比，高齡孕產(chǎn)婦存在生理和心理的特殊性。本期專(zhuān)題介紹高齡孕產(chǎn)婦妊娠和分娩階段的注意事項(xiàng)。

生育能力評(píng)估

一些高齡女性在考慮生育“二孩”時(shí)會(huì)擔(dān)心年齡對(duì)生育能力的影響。從準(zhǔn)備妊娠的角度而言，已經(jīng)育有一個(gè)健康后代的夫婦不必過(guò)度擔(dān)心生育能力不足。

如果把妊娠的過(guò)程比喻為養(yǎng)育一盆花朵，那么則需要以下4個(gè)必備條件，即可以發(fā)芽的種子、良好的環(huán)境、足夠的養(yǎng)料和肥沃的土壤。妊娠首先需要夫妻具有良好的生殖細(xì)胞，夫婦雙方的染色體決定了“種子”的質(zhì)量；女性的生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)即“種子”發(fā)芽的環(huán)境；激素分泌水平則是發(fā)育過(guò)程的“養(yǎng)料”；足夠的內(nèi)膜厚度便成為了“種子”著床發(fā)芽的“肥沃土壤”。

針對(duì)40歲以上的高齡女性，建議其考慮妊娠前，在月經(jīng)干凈后行子宮輸卵管造影檢查，以確定雙側(cè)輸卵管是否阻塞，判斷“環(huán)境”情況；在備孕階段可在家中自行觀察月經(jīng)周期、月經(jīng)量或通過(guò)測(cè)定基礎(chǔ)體溫等方法檢測(cè)自身排卵情況，也可以到醫(yī)院進(jìn)行排卵檢測(cè)。若發(fā)現(xiàn)月經(jīng)周期不規(guī)律、量少、無(wú)排卵等情況，須到醫(yī)院進(jìn)一步檢查或治療。通過(guò)檢測(cè)促卵泡生成素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、抗苗勒氏管激素（AMH），或觀察B超下竇前卵泡發(fā)育情況等，對(duì)卵巢功能進(jìn)行評(píng)估，了解“肥料”情況；在確定月經(jīng)周期正常的情況下，行B超檢查子宮內(nèi)膜厚度，即“土壤”情況。

第一胎生育對(duì)“二孩”妊娠的影響

生育“二孩”與第一胎須間隔多久主要由既往的生育史決定，第二胎分娩的時(shí)間要根據(jù)第一次分娩的情況合理安排。

如果前一次是剖宮產(chǎn)，最好選擇2年后，在子宮疤痕修復(fù)較好的情況下再考慮妊娠，這里的2年通常是指子宮下端橫切口的剖宮產(chǎn)史，若為縱切口則可能較難愈合，子宮疤痕修復(fù)時(shí)間需要更長(zhǎng)。子宮壁切口可能愈合得不會(huì)很好，加之瘢痕使切口缺少?gòu)椥?，在妊娠晚期或分娩時(shí)易發(fā)生瘢痕撕裂，導(dǎo)致子宮破裂。疤痕組織彈性恢復(fù)較好常須2~3年，所以，自前一次剖宮產(chǎn)后，再次妊娠至少應(yīng)在2年以后。

第一胎是陰道分娩的產(chǎn)婦就不必?fù)?dān)心上述問(wèn)題了。如果前一次是順產(chǎn)，一般來(lái)說(shuō)，哺乳期結(jié)束后，此時(shí)就可以受孕。但是，從醫(yī)學(xué)的角度來(lái)說(shuō)，無(wú)論是子宮修復(fù)，還是妊娠女性本身的心理接受程度、家庭計(jì)劃，即使是順產(chǎn)的女性也最好是在1年以后再考慮受孕。同時(shí)，只要再次妊娠，應(yīng)嚴(yán)格控制胎兒體重，無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥或分娩禁忌證者，完全可以再次自然分娩，且總產(chǎn)程會(huì)比前一次分娩的時(shí)候縮短很多。

如果在妊娠前發(fā)生流產(chǎn)，至少須等3個(gè)月以后，待子宮內(nèi)膜修復(fù)較好時(shí)，且發(fā)生2~3次正常的月經(jīng)后，才能考慮再次妊娠。

如果曾經(jīng)孕育過(guò)智力殘疾的畸形胎兒，再次妊娠則會(huì)有一定的畸形胎兒再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。例如，21-三體綜合征，又稱(chēng)唐氏綜合征或先天愚型，該病多發(fā)生于高齡孕產(chǎn)婦，且再次妊娠后仍有1~2%的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，高齡孕產(chǎn)婦孕育的胎兒再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，再次妊娠的夫婦應(yīng)進(jìn)行染色體篩查。若懷疑新生兒溶血病，應(yīng)對(duì)夫婦進(jìn)行血型分析；必要時(shí)女方應(yīng)行甲狀腺功能、糖耐量試驗(yàn)等，以排除內(nèi)分泌疾患。

正確認(rèn)識(shí)輔助生殖技術(shù)

輔助生殖技術(shù)（ART）指針對(duì)不孕不育的夫婦通過(guò)醫(yī)療輔助手段使妊娠發(fā)生的技術(shù)，包括人工授精（AI）和體外受精-胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技術(shù)兩大類(lèi)。使用IVF-ET方法生育的嬰兒俗稱(chēng)為“試管嬰兒”。

人工授精（AI）是以非性交的方式將精子輸入女性生殖道內(nèi)，使精子與卵子自然結(jié)合，實(shí)現(xiàn)受孕的方法。根據(jù)精液來(lái)源不同，AI又可以分為夫精人工授精（AIH）和供精人工授精（AID）。兩者適應(yīng)證不同，AIH治療主要適用于女性因?qū)m頸黏液分泌異常、生殖道畸形及心理因素導(dǎo)致不能性交等不孕癥；或男性因少精、弱精、液化異常、性功能障礙、生殖器畸形等及免疫性不育等。AID治療適用于：①男方無(wú)精癥，嚴(yán)重的少精癥、弱精癥和畸精癥；②輸精管絕育術(shù)后期望生育而復(fù)通術(shù)失敗者及射精障礙者等；③男方和（或）家族有不宜生育的嚴(yán)重遺傳性疾??；④母兒血型不合，不能得到存活的新生兒；⑤原因不明的不育。實(shí)施AID治療時(shí)，供精者須選擇身體健康，智力發(fā)育好，無(wú)遺傳病家族史的青壯年，供精精子一般從人類(lèi)精子庫(kù)獲取。

體外受精-胚胎移植（IVF-ET）是將從母體取出的卵子置于培養(yǎng)皿內(nèi)，加入經(jīng)優(yōu)選誘導(dǎo)獲能處理的精子，使精、卵在體外受精，并發(fā)育成前期胚胎后移植回母體子宮內(nèi)，經(jīng)妊娠后分娩嬰兒，俗稱(chēng)為“試管嬰兒”技術(shù)。IVF-ET的適應(yīng)證為女方因輸卵管因素造成精子與卵子結(jié)合困難；排卵障礙；子宮內(nèi)膜異位癥；女性免疫性不孕；男方少精、弱精癥；不明原因不孕不育等。IVF-ET及其衍生技術(shù)目前還包括體外受精-胚胎移植、配子/合子輸卵管內(nèi)移植或?qū)m腔內(nèi)移植、卵胞漿內(nèi)單精子注射（IC SI）、植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）、卵子贈(zèng)送、胚胎贈(zèng)送等。

卵胞漿內(nèi)單精子注射（IC SI）是在體外受精微滴法、透明帶部分切除法及透明帶下授精等方法（主要針對(duì)男性精子數(shù)量不足，功能異常導(dǎo)致受精障礙采取的治療方法）的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。該技術(shù)又稱(chēng)第二代“試管嬰兒”，主要適用于男方嚴(yán)重的少、弱、畸精癥；梗阻性無(wú)精癥；生精功能障礙；男性免疫性不育；體外受精-胚胎移植（IVF-ET）受精失?。痪訜o(wú)頂體或頂體功能異常。

植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）也稱(chēng)第三代“試管嬰兒”，是指在IVF-ET的胚胎移植前，取胚胎的遺傳物質(zhì)進(jìn)行分析，以診斷其是否存在異常，經(jīng)篩選健康胚胎后再進(jìn)行移植，用以防止遺傳性疾病的發(fā)生。值得注意的是，該方法并不會(huì)影響胚胎的發(fā)育，其主要可以用于X連鎖遺傳病、單基因相關(guān)遺傳病、染色體病及可能生育以上患兒的高風(fēng)險(xiǎn)人群等篩查。

輔助生殖技術(shù)是人類(lèi)科技文明的一大進(jìn)步，但也像一把“雙刃劍”，在造福千萬(wàn)家庭的同時(shí)，也帶來(lái)多胞胎增多等一系列問(wèn)題。輔助生殖技術(shù)含量高，涉及社會(huì)、倫理、道德、法律等問(wèn)題，因此嚴(yán)格規(guī)范非常必要。