唐新華

案例1

患者男，公司經(jīng)理，社區(qū)體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，社區(qū)醫(yī)生建議服降壓藥治療。由于患者自已在家用電子血壓計測量的血壓一直不高，又聽說高血壓一旦服藥就要終生，始終拒絕服藥。為排除“白大衣”高血壓的可能，社區(qū)醫(yī)生又建議患者接受動態(tài)血壓監(jiān)測，結(jié)果仍提示患者血壓升高。為進一步查找原因，社區(qū)醫(yī)生帶著血壓計到患者家去測量血壓，依然顯示血壓升高，再請患者用自己的電子血壓計測量，才發(fā)現(xiàn)患者將血壓計的袖帶氣囊綁在上臂外側(cè)，并未壓迫到肱動脈，造成血壓測量值不準確。經(jīng)社區(qū)醫(yī)生指導正確測量血壓方法后，患者開始遵照醫(yī)囑，服降壓藥治療。

案例2

患者男，事業(yè)單位職工?；几哐獕憾嗄?，一直規(guī)律服藥治療，血壓控制達標。有一天在家自測血壓，發(fā)現(xiàn)血壓升高，立即到社區(qū)醫(yī)院就診，測量血壓為正常范圍，醫(yī)生囑其維持現(xiàn)有治療。但患者回家用電子血壓計多次測量血壓仍為160mmHg。患者母親因卒中病故，因此患者知道控制血壓的重要性，于是自己增加降壓藥劑量，但血壓仍不見下降?；颊唛_始緊張，請年休假，專門到氣候溫暖的海南休息2周。在海南社區(qū)醫(yī)院測量血壓一直正常，回家后用自己的血壓計測量，血壓又顯示增高。百思不解，轉(zhuǎn)到?？崎T診，?？漆t(yī)生建議患者將自己的血壓計帶到診室，才發(fā)現(xiàn)患者將血壓計上的血壓計量單位按鈕從mmHg調(diào)到Kpa，將120mmHg讀成16.0Kpa，造成患者心理緊張焦慮，經(jīng)濟損失。

社區(qū)血壓監(jiān)測和管理的重要性

目前我國高血壓人群防治已納入公共衛(wèi)生服務(wù)范疇，成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要工作之一。就我國高血壓防治現(xiàn)狀而言，90%的高血壓患者需要在基層就診，而高血壓社區(qū)防治的主要目標就是要提高患者的“三率”（知曉率、治療率、控制率）管理效果，因此規(guī)范血壓監(jiān)測對實施高血壓社區(qū)管理尤為重要。

高血壓患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受血壓監(jiān)測和管理具有以下5個好處。

有助于高血壓的確診一般人的血壓有早、晚兩個高峰期，而這兩個高峰期正好避開日常?？崎T診的接診時間，故易造成漏診。社區(qū)或家庭自測血壓可提供特殊時間的血壓水平和變化規(guī)律，對早期確診高血壓具有重要的參考價值，尤其是對老年人或妊娠女性等不方便去醫(yī)院就診的人群。此外，社區(qū)或家庭自測血壓有助于排除因一時工作緊張、情緒波動或考試、應(yīng)聘等應(yīng)激狀態(tài)導致血壓暫時升高的假性高血壓。

有助于監(jiān)測治療效果對患者而言，經(jīng)常去大醫(yī)院測血壓，不僅不方便，而且患者還要支付大量的有償服務(wù)，社區(qū)醫(yī)院可以提供隨時血壓測量服務(wù)。定期測量血壓是監(jiān)測血壓細小變化的敏感措施，是醫(yī)生制定治療方案、正確評價用藥效果和觀察降壓藥物作用時間的重要依據(jù)。老年患者，尤其是已有心血管病的老年人，因感覺器官功能退化，各種誘因易引起病情變化，在社區(qū)堅持定期監(jiān)測血壓可及時發(fā)現(xiàn)病情變化，盡早采取預(yù)防措施。

有助于觀察合并癥和實施急診救治高血壓患者常合并有糖尿病、心臟病、高脂血癥、腎病等，而伴有不同的合并癥時血壓控制目標也不同。高血壓急癥（血壓突然升高超過220/120mmHg）的患者若不及時搶救可能導致猝死。通過社區(qū)定期血壓監(jiān)測和管理，可以了解病情發(fā)展，預(yù)防危險發(fā)生。

有助于鑒別白大衣高血壓有的患者一到醫(yī)院就緊張，測量血壓總高于正常值，但回家自測血壓卻正常，稱為“白大衣”現(xiàn)象。這種高血壓只是暫時的反應(yīng)性血壓升高，早期一般無需藥物治療，但隨年齡增長，有可能發(fā)展成真性高血壓。在醫(yī)生指導下定期社區(qū)血壓監(jiān)測、家庭自測血壓或動態(tài)血壓監(jiān)測，可幫助醫(yī)生排除“白大衣高血壓”。

有助于提高對心血管疾病預(yù)測能力社區(qū)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓可更準確、可靠地反映靶器官損傷和心血管疾病預(yù)后。

社區(qū)高血壓管理的不足及對策

不足

社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對血壓常規(guī)測量方法認識還存在不足。大部分基層醫(yī)生對動態(tài)血壓及家庭自測血壓理解不深，僅依據(jù)診室血壓診斷高血壓或評價治療效果；或?qū)颊?4小時血壓及血壓變化曲線幾乎不了解，不能準確掌握患者真實血壓水平及晝夜節(jié)律，容易造成誤診和漏診；或不能正確評價降壓治療效果，從而可能會導致過度治療或治療不足。

醫(yī)務(wù)人員對規(guī)范測量血壓的技能認識不足，不能正確掌握測量方法，造成技術(shù)誤差。血壓測量常受多種因素影響，除了受被測者生理、心理因素影響外，受試者體位、血壓計袖帶大小、包圍上臂的松緊及位置、聽診器放置位置、血壓測量次數(shù)和讀數(shù)（常見的尾數(shù)偏好現(xiàn)象）等都會影響血壓測量結(jié)果。一些醫(yī)務(wù)人員由于工作繁忙，常常不能按照規(guī)范的測壓程序測量血壓，或簡化程序、流于形式、淡忘內(nèi)容，結(jié)果導致血壓測量結(jié)果誤差，疾病診治、效果評價以及對人群血壓控制率統(tǒng)計誤差。

部分醫(yī)務(wù)人員對患者家庭自測血壓方法指導不足。目前越來越多的患者知曉高血壓是需要長期治療的一種慢病，為方便血壓監(jiān)測，許多居民家庭購置了各種類型的血壓計。社區(qū)醫(yī)生承擔大量的高血壓隨訪工作，部分或大部分患者血壓隨訪信息是通過電話取得的，常由患者報告自測血壓結(jié)果。但多數(shù)患者血壓測量方法是按血壓計說明書操作的，缺少醫(yī)生具體指導（測量時間、頻率、體位、方法等），易導致血壓測量方法不正確、血壓數(shù)值不準確，影響治療調(diào)整及療效的判斷，降低患者治療依從性，甚至產(chǎn)生焦慮情緒。

對策

學習《中國血壓測量指南南》》《中國血壓測量指南》（簡稱《指南》）是我國第一部血壓測量標準規(guī)范化和指導性文件，是高血壓診斷、鑒別診斷、療效評價、預(yù)測預(yù)后的參考文件和醫(yī)務(wù)人員血壓測量的準則。同時也是醫(yī)務(wù)人員規(guī)范化測量血壓的重要依據(jù)，對指導公眾血壓測量具有重要意義。要提高社區(qū)血壓監(jiān)測管理的質(zhì)量，唯一的有效方法就是深入學習《指南》。

積極推廣《指南指南》的世界高血壓聯(lián)盟前任主席劉力生教授，指出高血壓管理控制應(yīng)依附社區(qū)，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)開展自測血壓的推廣工作，規(guī)范指導患者在家庭自測血壓，進一步提高血壓控制率和達標率，節(jié)省有限的衛(wèi)生資源。

社區(qū)醫(yī)生在提高自己血壓監(jiān)測知識和技能的同時，有責任推廣和指導居民開展家庭自測血壓。自測血壓對提高高血壓患者主動參與控制高血壓有著積極意義，對高血壓的鑒別診斷、療效評估及心血管病發(fā)生風險的預(yù)測均有重要意義。

嚴格實施《指南》用規(guī)范的血壓測量方法和程序進行社區(qū)血壓監(jiān)測管理，是提高社區(qū)人群高血壓“三率”的重要環(huán)節(jié)。血壓測量不規(guī)范的現(xiàn)象目前較普遍，其原因主要是醫(yī)務(wù)人員在操作時經(jīng)常忽視或違反相關(guān)血壓測量的正常程序。這將造成血壓測量失真，導致診斷錯誤，從而造成患者過度治療或治療不足。

當患者到社區(qū)服務(wù)中心接受血壓監(jiān)測時，接診的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度重視血壓測量的每一個操作步驟（包括受試者測壓前準備、血壓測量部位、測量頻次、血壓讀數(shù)、季節(jié)氣溫影響、血壓計正確使用等），須嚴格執(zhí)行《指南》要求的方法和程序，熟練掌握不同血壓監(jiān)測方法，以嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L、負責的工作態(tài)度，務(wù)求所測量的血壓值準確，并以此為依據(jù)，正確指導患者的降壓治療。