目前，房顫抗凝治療的選擇主要是基于卒中危險(xiǎn)分層，但抗凝治療不可避免會(huì)帶來出血風(fēng)險(xiǎn)。臨床實(shí)踐中，對(duì)房顫抗凝重要性認(rèn)識(shí)不充分、擔(dān)心出血并發(fā)癥、頻繁監(jiān)測(cè)國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）等因素使得目前華法林的應(yīng)用嚴(yán)重不足。

本文結(jié)合具體病例重點(diǎn)討論房顫抗凝治療中常見誤區(qū)及危害。

誤區(qū)一、卒中高危，視而不見

病例：患者，女，62歲，持續(xù)性房顫，合并風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄，曾因肢體動(dòng)脈栓塞及腸系膜動(dòng)脈栓塞前后接受了動(dòng)脈溶栓、小腸切除、截肢等7次手術(shù)，曾發(fā)生過1次腦卒中。直至最近一次術(shù)前心內(nèi)科會(huì)診，才開始用華法林抗凝。

分析與建議

該患者合并有多種卒中危險(xiǎn)因素（腦卒中、外周動(dòng)脈栓塞、女性、二尖瓣狹窄）而未積極抗凝治療，是造成多次血栓栓塞事件發(fā)生的主要原因。

目前，大量臨床研究為房顫患者抗凝策略的臨床應(yīng)用提供了堅(jiān)實(shí)的證據(jù)。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于安慰劑，調(diào)整劑量的華法林可使卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低64%，抗血小板藥物阿司匹林相對(duì)安慰劑僅降低卒中風(fēng)險(xiǎn)22%，而調(diào)整劑量的華法林相對(duì)阿司匹林卒中風(fēng)險(xiǎn)降低38%。當(dāng)前歐美房顫治療指南均推薦卒中高?；颊邇?yōu)先應(yīng)用華法林或達(dá)比加群抗凝治療。

臨床實(shí)踐中，房顫患者未采取抗凝治療往往是由于醫(yī)生對(duì)房顫血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足、擔(dān)憂出血并發(fā)癥，其他還包括起效慢，安全有效窗口窄需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)并調(diào)整劑量，代謝受藥物或食物影響等。

誤區(qū)二、因華法林“麻煩”改服阿司匹林

病例：患者，男，64歲，陣發(fā)性房顫，既往高血壓病史，服用華法林1年后醫(yī)生告之華法林需頻繁抽血監(jiān)測(cè)INR“太麻煩”，建議改用阿司匹林治療，近1年內(nèi)發(fā)生3次短暫腦缺血發(fā)作。

分析與建議

該患者的卒中高危因素為高血壓，CHADS2積分和CHA2DS2-VASc積分均為1分，指南建議首選華法林抗凝治療，對(duì)于拒絕或不適合抗凝治療的患者可選擇阿司匹林或氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療。

ACTIVE-W試驗(yàn)表明，在降低卒中風(fēng)險(xiǎn)方面，華法林抗凝治療優(yōu)于氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療（可使卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低40%）。ACTIVE-A試驗(yàn)表明，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療較阿司匹林單藥治療降低卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)28%。但前者嚴(yán)重出血事件發(fā)生率增加，患者獲益有限。

新近一項(xiàng)納入132372例非瓣膜性房顫患者的大型隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)高危者，阿司匹林治療無效但出血風(fēng)險(xiǎn)并未降低。阿司匹林在房顫卒中預(yù)防中的地位還存在爭(zhēng)議。

誤區(qū)三、復(fù)律前未規(guī)范抗凝

病例1：患者，男，45歲，陣發(fā)性房顫，每次房顫發(fā)作持續(xù)2～3 d，無危險(xiǎn)因素，近1周房顫持續(xù)，擬行電轉(zhuǎn)復(fù)前經(jīng)食管超聲發(fā)現(xiàn)左房血栓。

病例2：患者，男，67歲，持續(xù)性房顫，高血壓病史，2周前腦卒中后未留下嚴(yán)重后遺癥。經(jīng)食管超聲排除左房血栓后成功行房顫導(dǎo)管消融（術(shù)中電復(fù)律1次），術(shù)中活化凝血時(shí)間350～450s，從導(dǎo)管床移至平車時(shí)突然頭暈，伸舌偏左，左側(cè)肢體肌力降低；急診磁共振排除腦出血，轉(zhuǎn)外院治療，腦血管造影示“小動(dòng)脈栓塞”，治療后未留下嚴(yán)重后遺癥。

分析與建議

2個(gè)病例強(qiáng)調(diào)了房顫復(fù)律前后抗凝的重要性。RE-LY試驗(yàn)亞組分析發(fā)現(xiàn)，復(fù)律前無論服用達(dá)比加群（150 mg組：0.8%，110 mg組：0.3%）還是華法林（0.6%）常規(guī)抗凝至少3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝30 d內(nèi)卒中和體循環(huán)栓塞的發(fā)生率均很低。

2012年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)第9版抗栓治療與血栓預(yù)防指南（ACCP-9）建議：房顫持續(xù)時(shí)間未知或房顫持續(xù)>48 h，需要用藥物或電復(fù)律患者，復(fù)律前應(yīng)服用華法林（INR 2.0～3.0）至少3周。復(fù)律后繼續(xù)抗凝至少4周，然后根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)分層決定是否長(zhǎng)期抗凝。復(fù)律前若明確房顫持續(xù)時(shí)間<48 h，使用普通肝素或低分子肝素后即可復(fù)律。

ACUTE試驗(yàn)入選了1222例擬行電復(fù)律的房顫患者，隨機(jī)對(duì)比了經(jīng)食管超聲介導(dǎo)下心臟電復(fù)律方案與常規(guī)抗凝的安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組栓塞事件發(fā)生率（0.8% vs 0.5%）并無差別，但經(jīng)食管超聲介導(dǎo)組復(fù)律前準(zhǔn)備時(shí)間更短。復(fù)律前經(jīng)食管超聲檢查排除左房血栓可作為常規(guī)至少3周抗凝的替代方案。

誤區(qū)四、INR達(dá)標(biāo)劑量就是維持劑量

病例：患者，男，79歲，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫，第一位醫(yī)生建議他應(yīng)用華法林抗凝治療（3 mg/d）并告之3d后查INR。該患者遵醫(yī)囑服藥，3d后INR為2.3，患者請(qǐng)另外一個(gè)醫(yī)生幫他看了化驗(yàn)單，醫(yī)生看到INR在治療范圍后，告之繼續(xù)按原來的方案服藥，每月復(fù)查1次INR。半個(gè)月后，患者出現(xiàn)昏迷，磁共振證實(shí)為顱內(nèi)出血，當(dāng)時(shí)INR為13.8，昏迷10 d后死亡。

分析與建議

ACCP-9建議華法林抗凝者初始可給予負(fù)荷劑量10 mg/d，2 d后檢測(cè)INR并調(diào)整用量。但目前尚無研究證實(shí)這種給藥方法是否適合亞洲人群。我國(guó)目前對(duì)心房顫動(dòng)的認(rèn)識(shí)和治療建議推薦的華法林初始劑量為2.5～3.0 mg/d，2～4 d起效，5～7 d可達(dá)治療高峰。因此，初始治療時(shí)應(yīng)每周監(jiān)測(cè)INR1～2次，穩(wěn)定后每月復(fù)查1～2次。該患者第3天INR即達(dá)標(biāo)，提示該劑量遠(yuǎn)高于其合適的維持劑量。

定期INR監(jiān)測(cè)是預(yù)防出血的重要措施

在美國(guó)，通常每4周門診測(cè)定1次，而在英國(guó)可延長(zhǎng)至3個(gè)月。一些研究發(fā)現(xiàn)如果患者INR值穩(wěn)定在治療范圍內(nèi)（至少近3個(gè)月INR值基本一致而不用調(diào)整華法林劑量），延長(zhǎng)檢測(cè)時(shí)間間隔至8周并不增加出血和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。ACCP-9建議INR長(zhǎng)期穩(wěn)定者可將監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔延長(zhǎng)至12周。但需要強(qiáng)調(diào)的是，降低監(jiān)測(cè)頻率的前提是INR值長(zhǎng)期保持穩(wěn)定。

根據(jù)INR值停華法林及應(yīng)用維生素KACCP-9建議： INR 4.5～10時(shí)，若無出血，僅需停華法林，不建議常規(guī)用維生素K;INR≥10時(shí)，若無出血，停華法林同時(shí)加用維生素K。若發(fā)生嚴(yán)重出血應(yīng)首選凝血酶原復(fù)合物，維生素K 5～10 mg緩慢靜注，并補(bǔ)充凝血因子。 另外，INR偶爾波動(dòng)在治療窗外不超過0.5時(shí)可暫不調(diào)整華法林用量，但需在1～2周后復(fù)查INR。

注意年齡因素對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的影響

隨年齡增大，抗凝治療嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)增加。年齡>85歲房顫患者抗凝后顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)是70～74歲者的2.5倍。抗凝強(qiáng)度也是房顫抗凝出血重要的影響因素。INR>3.0的嚴(yán)重出血事件發(fā)生率是INR 2.0～3.0的2倍。

歐美指南均推薦INR控制于2.0～3.0，已經(jīng)在大規(guī)模的人群研究中得以驗(yàn)證。而日本的房顫指南推薦>70歲老年房顫患者INR控制于1.6～2.6。日本J -RHYTHM注冊(cè)研究數(shù)據(jù)分析顯示，INR控制于1.6～2.6即可有效預(yù)防卒中，而出血發(fā)生率更低。雖然我國(guó)房顫指南建議與歐美相同，但由于亞洲人出血發(fā)生率較高，老年患者抗凝治療仍應(yīng)謹(jǐn)慎。

誤區(qū)五、忽視影響華法林代謝的食物、藥物

病例：患者，男，35歲，持續(xù)性房顫，合并擴(kuò)張型心肌病、心功能不全4年，經(jīng)食管超聲示左房?jī)?nèi)血栓。華法林抗凝治療3 mg/d，因肺部感染同時(shí)給予左旋氧氟沙星0.2g靜滴，2次/d，6d后INR為3.5。停用左旋氧氟沙星，華法林仍以3 mg/d口服，4 天后INR逐漸降至1.56。隨后將華法林調(diào)整至3.75 mg，并以此劑量維持，INR控制在1.90。

分析與建議

諸多因素可影響華法林的代謝，包括遺傳、飲食和環(huán)境。最常見的影響因素是藥物和食物。臨床醫(yī)生應(yīng)熟知這些干擾因素，盡量避免，如無法避免則需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并及時(shí)調(diào)整華法林用量。ACCP-9匯總了一些可影響華法林抗凝效果的藥物和食物，詳見表1。

誤區(qū)六、合并穩(wěn)定性冠心病的房顫患者聯(lián)用阿司匹林和華法林

病例：患者，女，73歲，穩(wěn)定型心絞痛，一直服用阿司匹林。近期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫，既往無潰瘍病史。醫(yī)生建議加用華法林，服藥3個(gè)月后，發(fā)生上消化道大出血，出血時(shí)INR為2.3。

分析與建議

對(duì)于合并穩(wěn)定型心絞痛的房顫患者是否需聯(lián)用華法林和阿司匹林試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)聯(lián)用華法林（INR 2.0～2.6）和阿司匹林使嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)增加了近2倍，但卒中和心肌梗死復(fù)合終點(diǎn)卻未較單用華法林有所減少。最近一項(xiàng)隊(duì)列研究對(duì)8700例房顫合并穩(wěn)定型冠心病患者進(jìn)行分析，平均隨訪3.3年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與華法林單藥治療相比，華法林聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷治療無論在心肌梗死/冠心病死亡和血栓栓塞事件發(fā)生率方面均無顯著優(yōu)勢(shì)，然而卻顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。ACCP-9建議房顫合并穩(wěn)定型冠心病患者應(yīng)單用華法林。

來源：《中國(guó)社區(qū)醫(yī)師》