蒲瑞榮

摘要：隨著社會(huì)的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)體制的不斷完善，我國(guó)政府加大了關(guān)注與支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的力度。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施不僅保障了城鄉(xiāng)居民的身體健康，還促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及醫(yī)療設(shè)施的完善，但目前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中仍存在一定的不足。文章將從職工與居民的醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀出發(fā)，論述兩者存在的問(wèn)題以及相應(yīng)的解決措施，促進(jìn)二者協(xié)調(diào)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：職工醫(yī)療保險(xiǎn)；居民醫(yī)療保險(xiǎn)；協(xié)調(diào)發(fā)展

醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為一項(xiàng)基礎(chǔ)性的保障制度，對(duì)我國(guó)社會(huì)主義和諧社會(huì)的構(gòu)建具有重要意義。該制度不僅保障了居民的身體健康，而且還緩解了居民的經(jīng)濟(jì)壓力和生活負(fù)擔(dān)。但各項(xiàng)醫(yī)保制度之間獨(dú)立運(yùn)行，不利于整體統(tǒng)籌規(guī)劃與醫(yī)療保障體系的完善，職工與居民醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)發(fā)展對(duì)待遇水平的平衡以及門(mén)診保障方面具有重要意義。

一、職工與居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀

職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立時(shí)間是上個(gè)世紀(jì)50年代初，它包括國(guó)營(yíng)企業(yè)的勞保醫(yī)療和機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療。為了不斷完善職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，適應(yīng)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和就業(yè)形勢(shì)發(fā)展，我國(guó)積極擴(kuò)大醫(yī)保范圍，將混合所有制企業(yè)從業(yè)人員納入了醫(yī)保政策之中。它的制度框架主要包括：（1）共同繳費(fèi)機(jī)制。醫(yī)保費(fèi)用由單位和個(gè)人共同交付，體現(xiàn)了國(guó)家權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一的原則；（2）統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金。醫(yī)?；鸾M成為社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金，個(gè)人賬戶可以結(jié)轉(zhuǎn)繼承和使用。（3）統(tǒng)賬分離，明確支付機(jī)制。統(tǒng)籌基金用于大額醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶用于支付小額醫(yī)療費(fèi)用。

居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要作用于非就業(yè)城鄉(xiāng)居民，其中包括中小學(xué)階段的學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)的在冊(cè)兒童及其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。具有低起步水平的特點(diǎn)，堅(jiān)持低費(fèi)率、廣覆蓋、保大病的原則。其繳費(fèi)主要是以個(gè)人和政府補(bǔ)助相結(jié)合、其中城鄉(xiāng)最低生活保障居民、農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象和重度殘疾人，個(gè)人不繳費(fèi)，由政府按規(guī)定予以代繳，遵循權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、待遇與繳費(fèi)相掛鉤原則，這一政策的推行對(duì)于提高居民的醫(yī)療保障水平以及減輕居民經(jīng)濟(jì)壓力具有重要意義。2007年起國(guó)務(wù)院決定進(jìn)行試點(diǎn)，通過(guò)探索完善居民醫(yī)保政策，從而形成合理的籌資機(jī)制以及規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制。該要求規(guī)定：（1）建立合理的籌資水平以及保障標(biāo)準(zhǔn)；（2）堅(jiān)持群眾自愿原則，加大政府引導(dǎo)力度；（3）醫(yī)?；鸸芾眢w制加強(qiáng)，保障基金安全問(wèn)題；（4）政府加大財(cái)政投入，穩(wěn)定籌資機(jī)制。管理工作的加強(qiáng)，有助于達(dá)到為人民服務(wù)的宗旨，促進(jìn)和諧社會(huì)的發(fā)展。

二、職工與居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題

職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為我國(guó)社會(huì)保障政策，取得了明顯的成效，不但切實(shí)減輕了居民醫(yī)藥費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，而且還有助于居民生活質(zhì)量的進(jìn)一步提高。但在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中仍存在一定的問(wèn)題，職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間在籌資機(jī)制和待遇水平方面存在著一定的差別。

（一）職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題

職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題體現(xiàn)：第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行體制與醫(yī)保制度不相適應(yīng)。突出表現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制的利益化，如由于布局以及資源的安排不合理造成浪費(fèi)現(xiàn)象，藥物費(fèi)用與檢查費(fèi)用過(guò)高與醫(yī)療技術(shù)費(fèi)用，費(fèi)用計(jì)算的不透明化。第二，職工異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)難度大。由于各個(gè)政府政策實(shí)施的不統(tǒng)一，各個(gè)地方的報(bào)銷(xiāo)比例以及藥品目錄均不同；醫(yī)?；鸬幕A(chǔ)是由各地醫(yī)療水平?jīng)Q定的，各地的消費(fèi)水平以及收入水平的差異都會(huì)造成報(bào)銷(xiāo)細(xì)則的不同。第三，由于醫(yī)保實(shí)施的初期各地方醫(yī)保信息系統(tǒng)沒(méi)有統(tǒng)一要求，造成各地的醫(yī)?？ㄔ谙到y(tǒng)上存在差異性，從而導(dǎo)致各地區(qū)醫(yī)保銜接存在一定的難度。

（二）居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題

通過(guò)不斷的發(fā)展完善，居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度開(kāi)始走向成熟和規(guī)范，但就目前而言仍存在一些問(wèn)題。第一，參保人員的積極性不高。導(dǎo)致參保人員積極性不高的原因之一就是居民缺乏憂患意識(shí)，認(rèn)為醫(yī)保資金投入是一種資源浪費(fèi)，造成關(guān)注度不高；原因之二就是因?yàn)檎麄髁Χ炔粔颍用駥?duì)于該醫(yī)保政策不夠了解。第二，居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度中社區(qū)服務(wù)模式不夠完善。社區(qū)服務(wù)站由于定位系統(tǒng)較龐大，導(dǎo)致部門(mén)劃分缺乏細(xì)致和全面性，影響服務(wù)水平；其次因?yàn)橛布O(shè)施的落后，難以滿足現(xiàn)代居民的要求；另外，工作人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能缺乏，致使民眾的信任度降低。第三，醫(yī)保平臺(tái)具有滯后性。首先，存在平臺(tái)硬件設(shè)施落后現(xiàn)象以及工作人員職業(yè)素養(yǎng)不夠高的現(xiàn)象；其次，醫(yī)保平臺(tái)形式化。缺乏相關(guān)的醫(yī)保政策規(guī)范以及醫(yī)保法規(guī)，造成登記存在混亂；另外，缺乏相關(guān)監(jiān)督機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致監(jiān)管及處罰不到位，參與醫(yī)保居民得不到有效的權(quán)益保護(hù)。

（三）職工與居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的差異性

職工與居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的差異首先體現(xiàn)在籌資機(jī)制上。職工的醫(yī)保費(fèi)用是由用人單位和職工共同交付的，而居民醫(yī)保費(fèi)用則是個(gè)人繳納和政府補(bǔ)貼相配合。二者進(jìn)行比較，職工醫(yī)?；I資水平遠(yuǎn)大于居民醫(yī)保籌資水平。第二，職工與居民待遇水平存在差距。職工所選的就醫(yī)機(jī)構(gòu)三級(jí)和二級(jí)及以下各占約50%，而居民多選在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，職工的待遇水平較高，但次平均費(fèi)用較居民高。第三，居民醫(yī)?；饓毫^大。由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行整合，實(shí)行全民參保，居民可以進(jìn)行自主選擇繳費(fèi)檔次。這一標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，促進(jìn)了醫(yī)療保障水平的提高，也保障了城鄉(xiāng)居民待遇的公平性。但因?yàn)榻?jīng)濟(jì)水平的增長(zhǎng)，居民對(duì)醫(yī)療水平的要求不斷提高，加大了醫(yī)療費(fèi)用的支出，使得醫(yī)?；甬a(chǎn)生較大的壓力。職工和居民醫(yī)保制度的差異性，影響了醫(yī)保制度的公平性，不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

三、促進(jìn)職工與居民醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展措施

目前，由于各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間相互獨(dú)立，不利于我國(guó)財(cái)政的可持續(xù)發(fā)展以及醫(yī)保和醫(yī)療之間的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，全民參保實(shí)施困難。促進(jìn)職工和居民醫(yī)保的協(xié)調(diào)發(fā)展有助于加強(qiáng)城鄉(xiāng)就業(yè)與非就業(yè)居民的優(yōu)惠保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。

（一）促進(jìn)醫(yī)保資源整合

為了促進(jìn)職工和居民醫(yī)保的協(xié)調(diào)發(fā)展，首先我們要理清現(xiàn)今的管理和經(jīng)辦體制。努力改善醫(yī)保工作分部門(mén)管理和工作分塊的狀態(tài)，建立由省進(jìn)行直管的醫(yī)保管理中心，改變多部門(mén)管理的現(xiàn)狀。然后要突破城鄉(xiāng)界限，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體系，打破城鄉(xiāng)差別，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保公平性。另外，創(chuàng)新大病保險(xiǎn)制度也有助于建立公平、效率的醫(yī)保制度，打破身份與地域的限制。其一可以將職工包括進(jìn)城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)，緩解因人口老齡化和醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)帶來(lái)的醫(yī)?；鸾Y(jié)余減少現(xiàn)象。其二，可將大病醫(yī)保融入基本醫(yī)保中，改變我國(guó)醫(yī)保體系矛盾的根源，解決基本醫(yī)保的“碎片化”現(xiàn)象。城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保管理統(tǒng)一，有利于政策和科學(xué)相統(tǒng)一；而多部門(mén)管理的整合則有助于政府的集中管理，實(shí)現(xiàn)資源的有效利用，達(dá)到高度的信息共享。

（二）優(yōu)化醫(yī)?；I資機(jī)制

政府從可持續(xù)發(fā)展的角度出發(fā)，實(shí)施以收入決定支出，使得收支達(dá)到平衡狀態(tài)的政策，優(yōu)化籌資機(jī)制從而達(dá)到職工與居民籌資水平的平衡。政府應(yīng)該適當(dāng)調(diào)整醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)方案，加大對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的補(bǔ)貼，提高居民的醫(yī)療待遇水平。另外，對(duì)城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保制度進(jìn)行優(yōu)化，將職工醫(yī)保中的遺漏人員納入其中。完善醫(yī)療支付方式，推動(dòng)支付方式的改革，能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，實(shí)現(xiàn)公平與效率的共同提升。通過(guò)政府的干預(yù)，減少職工和居民因收支問(wèn)題而產(chǎn)生的待遇水平差異，減輕居民的醫(yī)?；饓毫?。職工與居民籌資機(jī)制的調(diào)整，居民待遇水平的提高，有助于醫(yī)保制度的協(xié)調(diào)發(fā)展。

（三）強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理

強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)，首先需要加強(qiáng)醫(yī)療保障監(jiān)督體系，完善的醫(yī)保監(jiān)督體系能夠有效保證保險(xiǎn)工作的運(yùn)行效率。為了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控力度，應(yīng)進(jìn)行付費(fèi)方式的深入改革，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸺搬t(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的約束。此外，加強(qiáng)監(jiān)督管理人員的監(jiān)督與責(zé)任意識(shí)，采取相關(guān)的獎(jiǎng)懲制度，提升員工的工作積極性和熱情。對(duì)個(gè)人賬戶制度進(jìn)行完善，增強(qiáng)大病救治對(duì)居民的保障功能。其次，政府應(yīng)加大基層衛(wèi)生醫(yī)療水平建設(shè)的投入力度，不斷提高基層醫(yī)療水平，增加城鄉(xiāng)居民的報(bào)銷(xiāo)力度。另外，實(shí)施基層機(jī)構(gòu)就醫(yī)支付比例提高，將基層醫(yī)療資源進(jìn)行最大化的利用，從而推動(dòng)基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

四、結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的存在有效的提高了居民的生活質(zhì)量，緩解著醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力，促進(jìn)了居民生活質(zhì)量和幸福指數(shù)的提高，對(duì)于和諧社會(huì)的發(fā)展具有十分重要的意義。而醫(yī)保制度中，職工與居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的協(xié)調(diào)發(fā)展，有效緩解了居民經(jīng)濟(jì)壓力，從而提高居民的生活質(zhì)量并且有助于促進(jìn)社會(huì)資源的有效利用。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的協(xié)調(diào)發(fā)展，對(duì)于提高居民幸福指數(shù)，促進(jìn)全民參保以及醫(yī)保事業(yè)持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展具有重要意義。

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（作者單位：淄博市張店區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理處）