李萬文，梁　麗，梁學軍，趙蘭民，劉新愛

精神病患者住院期間猝死的原因分析及預防對策

李萬文，梁麗，梁學軍，趙蘭民，劉新愛

［關鍵詞］精神病患者；猝死；防治對策

猝死是指在短時間內(nèi)突然和出乎意料的自然死亡。而精神病患者作為特殊群體，因為存在有精神癥狀和表達能力受損等情況，不能及時表達軀體不適，所以臨床醫(yī)師難以及時采取有效的對癥治療措施，精神病患者發(fā)生猝死的潛在風險較高。本文就筆者所在醫(yī)院精神病患者猝死的原因進行分析、總結(jié)，以便采取的有效預防措施，旨在探討降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生風險［1］。

1　資料和方法

1.1一般資料調(diào)取筆者所在醫(yī)院精神科2005年—2015年住院的全部猝死的病例為研究組，入選標準：（1）猝死發(fā)生在住院期間；（2）長期臥床、機體營養(yǎng)差、自殺、窒息、噎食者除外。對照組：根據(jù)每個猝死患者的特點，各選1個條件相當?shù)幕颊呓M成對照組，選取條件：（1）年齡、軀體情況及精神疾病診斷與猝死患者最相近者；（2）入院時間最接近猝死患者的患者。

1.2方法回顧性分析所選病例，采用預先設定的調(diào)查量表對病例進行統(tǒng)計分析。內(nèi)容包括：年齡、性別、住院時間、病程情況、精神疾病的診斷、合并的軀體疾病、抗精神病藥物的種類及劑量、聯(lián)合用藥情況、抽血檢驗情況，如血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜5項、電解質(zhì)、血糖、血脂、甲狀腺功能等、輔助檢查，如彩超、心電圖、腦電圖等、來院時精神軀體狀態(tài)（拒食、興奮躁動、惡心嘔吐、發(fā)熱震顫）、死亡時間。最后統(tǒng)計學分析得到的結(jié)果。

2　結(jié)　果

2.1發(fā)生猝死的時間段分析2005年—2015年精神科共收治住院患者12084人次，其中發(fā)生猝死的患者有6例，猝死率為0.5‰。住院患者男女的比例約為3∶4；平均年齡57歲（44～69歲）；中位數(shù)病程7年。從入院到發(fā)生猝死的時間最短1 d，最長351 d，中位數(shù)202 d。猝死發(fā)生的時間段和相應猝死發(fā)生例數(shù)分別為：0：00～8：00時4例（占66.7%），其余時間段共2例。0：00～8：00時間段猝死發(fā)生率比其他時間段要明顯偏高。

2.2抗精神病藥物對猝死患者的影響失眠癥1例，焦慮癥1例，精神分裂癥4例。盡量遵循了單一用藥原則。有的因猝死前曾出現(xiàn)興奮躁動或坐立不安而肌肉注射或靜脈給予苯二氮類藥物的有3例，研究組第一代抗精神病藥，如氯丙嗪片、氯氮平片、舒必利片的應用率與對照組比較結(jié)果沒有顯著差異（P＞0.01），但第二代抗精神病藥應用率研究組明顯低于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1　第一代、第二代抗精神病藥對猝死患者的影響

2.3猝死患者心電圖及心肌酶譜的改變該研究中58.15%的病例有心電圖改變，55.42%的病例心肌酶異常，其中80.13%猝死患者有心電圖或（和）心肌酶譜的改變。

3　討　論

該研究猝死患者病情特點如下：1例可能為急性心肌梗死所致猝死，患者既往有冠心病病史，住院期間一直服用“阿司匹林、異山梨酯”等藥物；1例可能為腦血管病所致猝死，患者病前曾有腦梗死病史；1例可能為嚴重睡眠呼吸暫停低通氣綜合征所致猝死，患者入院前后2次行多導睡眠監(jiān)測，均提示為重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；1例為狂犬病所致猝死，患者病前有被狗咬傷情況，后請相關科室會診明確診斷；2例病前有心肌缺血、電解質(zhì)紊亂病史，猝死原因不明。本研究結(jié)果提示精神病患者的猝死與精神病患者長期服用抗精神科藥物導致心肌受損以及患者自身的身體狀況有關，要特別注意觀察病情變化；做好定期復查相關指標的醫(yī)療規(guī)范；并發(fā)現(xiàn)問題，及時對癥處理，做好患者家屬溝通工作，減少醫(yī)療糾紛。

該研究發(fā)現(xiàn)猝死發(fā)生率較高的時間段為0：00～8：00，考慮可能和凌晨迷走神經(jīng)興奮性增強，血液黏滯性增加，血流緩慢，心跳、呼吸變慢等因素有關。有文獻報道抗精神病藥物對心臟影響較大導致猝死比例上升，尤其是第一代抗精神病藥物［2］，并且抗精神病藥物易引起或加重睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。從目前報告的猝死病例看，典型抗精神病藥物比非典型抗精神病物更容易引起猝死，而典型藥物中又以低效價抗精神病藥多見，這與本研究結(jié)果一致。本研究中，3例猝死患者在猝死當天曾被給予苯二氮類藥物，故精神科患者合并用苯二氮類藥物時，應特別關注睡眠呼吸暫停綜合征，尤其肥胖、睡眠時鼾聲大作及睡眠中有憋醒現(xiàn)象的患者［3］。氯丙嗪可導致心肌缺血、缺氧、低血壓等心血管疾?。槐M管本研究組顯示：猝死組氯氮平的使用有高于對照組的特點。精神病患者由于較長時間處于興奮沖動狀態(tài)，抗精神藥物需要長期服用，調(diào)整藥物頻率也較快，而且飲食不規(guī)律，營養(yǎng)攝人難以保證，使體內(nèi)酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂，易出現(xiàn)肝腎功能受損，使機體對不良因素反應敏感，從而增加猝死風險［4］。精神病患者伴發(fā)軀體疾病，如高血壓、冠心病者，因服用抗精神病藥物，發(fā)生猝死風險增加［5，6］。該研究中58.15%的病例有心電圖改變，提示應為患者定期復查心電圖，發(fā)現(xiàn)問題及時對癥處理。本研究同時提示患者的心肌酶增高和低血鉀是發(fā)生猝死的另一個危險因子，尤其對新入院時表現(xiàn)為急性興奮狂躁，活動增多的患者，容易出現(xiàn)心肌酶譜等異常［7］。

為了降低患者的猝死發(fā)生率，必須采取有效的預防措施，以便能夠及時發(fā)現(xiàn)病情變化并進行有效處理，具體醫(yī)療措施如下：（1）護士必須密切觀察患者的生命體征和病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況立即告知臨床醫(yī)師，臨床醫(yī)師及時采取醫(yī)療措施；（2）按醫(yī)療常規(guī)嚴格執(zhí)行查房制度（醫(yī)師一天至少2次查房），重點患者多查房，尤其要增加夜間查房次數(shù)，護理上協(xié)助患者晚上如廁，降低意外事件發(fā)生率；（3）認真了解患者的病史，人院后對患者其進行心電圖、彩超等各項檢查，如果發(fā)現(xiàn)患者存在心律失常以及冠心病，醫(yī)護人員需要多加注意患者病情變化（尤其是生命體征、精神狀態(tài)）；（4）如果患者體質(zhì)較差，病情較重或者年齡偏大，盡量選用不良反應相對較小和安全性高的藥物，遵循個體化用藥原則，選擇最適合患者的藥物；（5）督促、協(xié)助患者多飲水、合理膳食，保證充足攝人必需的營養(yǎng)；此外，在患者身體狀況和精神狀態(tài)允許的情況下，護士可督促鼓勵患者適當運動，提高患者機體抵抗力；（6）如果患者有錐體外系反應，如急性肌張力障礙（如噎食），特別是老年人，臨床醫(yī)師應特別注意，防噎食意外發(fā)生，并綜合考慮患者病情，決定下一步診療方案（減藥、換藥、停藥）；另外，對患者的飲食習慣進行健康教育，如建議患者吃飯吃七八分飽，吃的食物要細嚼慢咽等。本研究研究組病例存在偏少問題，需在以后的臨床實踐中不斷完善。

參考文獻

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［7］張生.住院精神疾病猝死的臨床分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12（26）：97-98.

［2015-07-11收稿，2015-08-10修回］［本文編輯：吳蓉］

［中圖分類號］R749

［文獻標志碼］B

［作者單位］454003河南焦作，解放軍91醫(yī)院全軍精神疾病防治研究所精神科5區(qū)（李萬文，梁麗，梁學軍，趙蘭民，劉新愛）

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.013