榮　光　胡佳卉　孟慶剛*　謝晴宇

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)藥系統(tǒng)復(fù)雜研究中心, 北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所, 北京 100700)

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重癥急性腎損傷早期與晚期應(yīng)用腎臟替代法療效的Meta分析

榮光1胡佳卉1孟慶剛1*謝晴宇2

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)藥系統(tǒng)復(fù)雜研究中心, 北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所, 北京 100700)

【摘要】目的對(duì)比重癥急性腎損傷(acute kidney injury， AKI)早期與晚期應(yīng)用腎臟替代法(renal replacement therapy， RRT)治療后的生存率與腎功能恢復(fù)情況。方法使用Meta分析方法，檢索中國知網(wǎng)、萬方、MEDLINE、PubMed、EMBASE、Web of Science(1985年1月至2015年5月)數(shù)據(jù)庫中相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)及觀察性研究文獻(xiàn)，并擴(kuò)展至所有涉及的參考文獻(xiàn)，進(jìn)行雙人交叉文獻(xiàn)納入、排除，提取最終獲得的文獻(xiàn)的效應(yīng)量，使用STAT11.0進(jìn)行合并、數(shù)據(jù)分析。結(jié)果獲得參考文獻(xiàn)1 494篇，經(jīng)過納入、排除后，最終獲得符合要求的文獻(xiàn)15篇(2篇RCT、4篇前瞻隊(duì)列研究、9篇回顧隊(duì)列研究)。文獻(xiàn)整體方法學(xué)質(zhì)量不高。早期應(yīng)用腎臟替代法患者比晚期應(yīng)用患者的28日存活率顯著提高(合并OR值=0.45，95%CI：0.28～0.72， P<0.001)。各研究間異質(zhì)性較大(I2=78%)。以收治重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit， ICU)類別、研究設(shè)計(jì)分別進(jìn)行亞組分析未發(fā)現(xiàn)各亞組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提取有次要結(jié)局指標(biāo)的報(bào)道(7篇)的腎功能恢復(fù)效應(yīng)量進(jìn)行合并，并未發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用比晚期應(yīng)用腎臟替代法對(duì)腎功能恢復(fù)有顯著提升(OR=0.62，95%CI：0.34～1.13，I2=69.6%)。結(jié)論1)早期應(yīng)用體外RRT治療重癥急性腎損傷，有助于提高患者存活率，提高幅度明顯；2)現(xiàn)有證據(jù)表明，早期開展RRT無助于重癥AKI患者腎功能恢復(fù)；3)提供現(xiàn)有證據(jù)的研究大部分樣本量較小，研究設(shè)計(jì)不統(tǒng)一，質(zhì)量參差不齊。在設(shè)計(jì)合理的大規(guī)模多中心RCT證據(jù)出現(xiàn)之前，現(xiàn)有的關(guān)于RRT使用時(shí)機(jī)的結(jié)論并不一定能完全代表客觀事實(shí)；4)有必要展開相關(guān)研究，明確定義RRT治療時(shí)機(jī)中的“早期”與“晚期”。

【關(guān)鍵詞】急性腎損傷；體外腎臟替代法；重癥；病死率；腎功能恢復(fù)；使用時(shí)機(jī)

急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)是多種危重疾患的合并癥，情況嚴(yán)重，往往導(dǎo)致病情惡化，甚至死亡[1-7]。體外腎臟替代療法(extracorporeal renal replacement therapy, RRT)長期應(yīng)用于AKI的支持治療，其主要目的是防止患者發(fā)生危及生命的急重癥，如尿毒癥、體液潴留、高鉀血癥、代謝性酸中毒等，進(jìn)而，為臟器損傷恢復(fù)爭取時(shí)間。一項(xiàng)多國多中心調(diào)查[7]稱，目前大約有6%的AKI患者可以得到RRT支持治療，這一比例還在持續(xù)上升。

目前，關(guān)于臨床醫(yī)生進(jìn)行RRT治療決策的難點(diǎn)是，何時(shí)開展RRT更為合理。有數(shù)據(jù)[8-9]表明，早期開展RRT治療，有助于緩解由尿毒癥、體液潴留、全身感染導(dǎo)致的臟器損傷，進(jìn)而提高患者存活率，幫助患者盡早恢復(fù)腎功能[9]。但是，目前對(duì)于急重癥AKI患者(表現(xiàn)為出現(xiàn)難治性酸血癥、高鉀血癥、血管內(nèi)液體潴留等)，支持/反對(duì)早期開展RRT的證據(jù)尚未經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)、審慎的方法進(jìn)行評(píng)估[10-25]，不足以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

綜上，筆者進(jìn)行了本次Meta分析，以明確在現(xiàn)有證據(jù)基礎(chǔ)下，在治療重癥AKI時(shí)，早期開展RRT比晚期開展RRT，是否有助于提高患者存活率，恢復(fù)腎功能。

1材料與方法

本研究基于系統(tǒng)綜述和Meta分析優(yōu)先報(bào)告的條目(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA)指南[26]中對(duì)于Meta分析流程的要求進(jìn)行報(bào)告。

1.1檢索策略

檢索英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫包括MEDLINE、PubMed、EMBASE、Web of Science；中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間為1985年1月至2015年5月。起始點(diǎn)設(shè)定為1985年的原因在于，RRT在該年發(fā)生重大革新。革新后的技術(shù)基本成熟，一直沿用至今，1985年之前的RRT實(shí)際上并不能反映當(dāng)今RRT技術(shù)的情況。此外，為求檢索結(jié)果完整反映真實(shí)情況，筆者進(jìn)一步獲取了檢索所得所有文獻(xiàn)的全部參考文獻(xiàn)。具體檢索式為，英文庫：“Renal Replacement Therapy” (及所有MESH等位詞，各等位詞之間用“OR”連接)、“Acute kidney injury” (及所有MESH等位詞，各等位詞之間用“OR”連接)、“Critical illness” (及所有MESH等位詞，各等位詞之間用“OR”連接)、“Timing or initiation of therapy”。四部分之間用“AND”連接，進(jìn)行檢索。中文庫：[“急性腎衰”O(jiān)R“急性腎臟衰竭”O(jiān)R “AKI”]AND [“腎臟替代療法”O(jiān)R“腎替代療法”O(jiān)R“RRT”]AND[“重癥”O(jiān)R“危重”]AND[“時(shí)機(jī)”O(jiān)R“開始時(shí)間”O(jiān)R“治療時(shí)間”O(jiān)R“早期應(yīng)用” OR“晚期應(yīng)用”]。

1.2研究篩選

采用雙人交叉納入排除文獻(xiàn)法進(jìn)行。二名研究者首先針對(duì)標(biāo)題、摘要(部分無摘要文獻(xiàn)只閱讀標(biāo)題)進(jìn)行交叉閱讀，將報(bào)道內(nèi)容涉及RRT治療AKI患者原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)納入。進(jìn)而進(jìn)行交叉全文閱讀，根據(jù)下述納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選：研究方法為觀察性隊(duì)列研究、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(quasi-randomized clinical trial, quasi-RCT)；研究對(duì)象為成年患者，是重癥AKI患者；研究對(duì)象明確診斷為AKI；文獻(xiàn)涉及RRT的使用時(shí)機(jī)，涉及患者病死率和/或一些次要結(jié)局指標(biāo)[如腎功能恢復(fù)情況、透析脫離情況、RRT周期、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit， ICU)治療時(shí)長]。二人之間有分歧的情況下，通過討論達(dá)成共識(shí)。仍不能解決的，由第三人裁定。

1.3數(shù)據(jù)提取

提取的數(shù)據(jù)包括：研究質(zhì)量、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、患者基線理化指標(biāo)、RRT模式[包括：持續(xù)靜脈血液濾過(continuous venovenous hemofiltration，CVVH)、持續(xù)靜脈血液透析(continuous venovenous hemodialysis，CVVHD)、持續(xù)靜脈血液透析濾過(continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF)、間歇性血液透析(intermittent hemodialysis，IHD)]。確定主要結(jié)局指標(biāo)為病死率；次要結(jié)局指標(biāo)為腎功能恢復(fù)情況和/或透析依賴度脫離情況、RRT周期、ICU治療時(shí)長。

1.4研究方法質(zhì)量評(píng)估

使用Jadad評(píng)分[27]進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估，詳見表1。鑒于隊(duì)列研究并無國際規(guī)范的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本研究參考文獻(xiàn)[28-29]采用的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，并且根據(jù)本研究具體情況，加入了一些考評(píng)維度。包括：是否明確記錄RRT起始時(shí)間、對(duì)照人群的確立、干預(yù)組與對(duì)照組的可比性(即是否兩群體基線水平一致)以及是否對(duì)脫落病例進(jìn)行解釋。

1.5數(shù)據(jù)分析及偏倚評(píng)估

研究數(shù)據(jù)分析使用STATA 11.0。各研究之間的異質(zhì)性，采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)進(jìn)行量化評(píng)價(jià)。合并效應(yīng)量過程采用隨機(jī)效應(yīng)模型，在文中以比值比(odds ratio,OR)+95%置信區(qū)間(confidence intervals,CI)進(jìn)行表述。若結(jié)果異質(zhì)性較大，則采用meat回歸探索異質(zhì)性來源(STATA中的“metareg”宏命令)[shu]，分別計(jì)算各亞組群回歸系數(shù)的Pregression值，若該值<0.05則認(rèn)為亞組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即可考慮該分組變量為異質(zhì)性來源(之一)[30],計(jì)算的亞組群包括收治方式(外科ICU、綜合ICU)、研究設(shè)計(jì)(RCT研究、觀察性研究)、基于APACHE II評(píng)分的基線水平病情、是否開展RRT治療的決策原則(肌酐濃度、尿素濃度)。若文獻(xiàn)數(shù)量足夠，則使用Egger回歸模型[31]評(píng)估發(fā)表偏倚，并使用漏斗圖展示。

表1　隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表

RCTs：randamized controlled trials.

2結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)

文獻(xiàn)檢索與參考文獻(xiàn)擴(kuò)展獲得1 494篇(1 480篇英文文獻(xiàn)+14篇中文文獻(xiàn))文獻(xiàn)，經(jīng)過雙人交叉納入排除，最終獲得符合本研究要求的文獻(xiàn)15篇(全部為英文文獻(xiàn))。其中，2篇為RCT試驗(yàn)[10，32]，4篇為前瞻性隊(duì)列研究[21,33-35]，9篇為回顧性隊(duì)列研究[13,15,36-42]。8篇文獻(xiàn)納入的是外科ICU收治患者，7篇納入的是綜合ICU收治患者，文獻(xiàn)篩選過程詳見圖1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

對(duì)2篇RCT研究文獻(xiàn)進(jìn)行Jadad評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，1篇文獻(xiàn)10項(xiàng)Jadad評(píng)價(jià)指標(biāo)全部達(dá)標(biāo)[10]；另一篇文獻(xiàn)2項(xiàng)未達(dá)標(biāo)。未達(dá)標(biāo)項(xiàng)包括未說明其隨機(jī)方法、未進(jìn)行意向性分析[32]，詳見表1。對(duì)13篇隊(duì)列研究文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，如表2所示，5篇文獻(xiàn)有前瞻設(shè)計(jì)的對(duì)照組[21，33-35，41]，4篇文獻(xiàn)設(shè)計(jì)了早、晚期使用RRT的對(duì)比模式[15，38-39，41]，3篇對(duì)病例脫落情況進(jìn)行了解釋說明。

圖1　文獻(xiàn)篩選過程

2.3 RRT的類型與早晚期分類方法

8篇文獻(xiàn)[10，13，15，32-33，38-39，41]采用了連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy， CRRT)，其余7篇文獻(xiàn)[21，34-37，40，42]結(jié)合使用了間歇性血液透析(intermittent hemodialysis， IHD)與CRRT；各研究定義RRT早晚期使用的依據(jù)有所不同，基于血清尿素臨界值的文獻(xiàn)有6篇[15，21，34-35，37，42]，基于血清肌酐的文獻(xiàn)有2篇[33,41]，基于“風(fēng)險(xiǎn)-損傷-衰竭-代償-終末標(biāo)準(zhǔn)”(即RIFLE標(biāo)準(zhǔn))的文獻(xiàn)有1篇[3]，基于尿量的有4篇[10，32，38，40]，另有3篇文獻(xiàn)[13，36，39]采用多因素界定早、晚期；8篇文獻(xiàn)[10，13，15，33-34，38-40]報(bào)道RRT的周期(1～20 d)；7篇文獻(xiàn)[10，15，32，34-35，39，41]報(bào)道了腎功能恢復(fù)情況(即RRT擺脫情況)。

2.4 病死率

28日病死率(國際共識(shí)性終點(diǎn)事件)的OR值見圖2，15篇文獻(xiàn)整合后，總28日病死率為53.3% (1 431/2 684)。早期使用RRT干預(yù)人群的病死率比晚期干預(yù)的人群低(合并OR值=0.45；95%CI： 0.28～0.72，P<0.001)。但是各研究間異質(zhì)性較大(I2=78%，Q=63.7)。

為了分析異質(zhì)性的來源，進(jìn)一步進(jìn)行Meta回歸分析。依據(jù)ICU類別(綜合ICU、外科ICU)進(jìn)行分析，結(jié)果見圖3。外科ICU亞組(OR=0.31，95%CI：0.16～0.58，8篇文獻(xiàn))與綜合ICU亞組(OR=0.71，95%CI：0.40～1.24，7篇文獻(xiàn))總體效應(yīng)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pregression=0.060)，說明兩亞組效應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該分組方法無法解釋異質(zhì)性來源。此外，依據(jù)研究設(shè)計(jì)(Pregression=0.060)、APACHE Ⅱ評(píng)分、開展RRT決策進(jìn)行的亞組分析，均未見病死率的OR值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明這些變量均不是異質(zhì)性來源。因此，Meta回歸分析未能充分解讀各研究間較大的異質(zhì)性。

表2　觀察性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)表

圖2　15項(xiàng)研究效應(yīng)量合并森林圖

2.5次要結(jié)局指標(biāo)

7篇文獻(xiàn)報(bào)道了次要結(jié)局指標(biāo)。其中，5項(xiàng)研究[15，32，34，39，41]發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用RRT可以提高患者獨(dú)立透析率(患者整體情況恢復(fù)良好，在無院內(nèi)輔助情況下，于家中自行透析。獨(dú)立透析有助于改善患者生活質(zhì)量[10, 15, 35]，在西方國家開展較為廣泛)，進(jìn)而認(rèn)為其有助于腎功能恢復(fù)(7篇文獻(xiàn)均將發(fā)生死亡事件患者納入分析，并作為未實(shí)現(xiàn)獨(dú)立透析者處理)。合并7篇文獻(xiàn)的效應(yīng)量，發(fā)現(xiàn)早期開展RRT對(duì)腎功能恢復(fù)有益(OR=0.62，95%CI：0.34～1.13，I2=69.6%)，但合并效應(yīng)置信區(qū)間跨過無效線，有益結(jié)果無充分把握，詳見圖4。此外，以次要結(jié)局指標(biāo)衡量，各研究間也存在較大異質(zhì)性(I2=69.6%,Q=53.1)。

2.6發(fā)表偏倚評(píng)估

使用Egger線性回歸檢驗(yàn)發(fā)表偏倚，結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在一定偏倚(β=-3.19，95%CI：-4.58～-1.81，PEgger=0.000 3)。偏倚的趨勢(shì)是，小樣本研究傾向于報(bào)道陽性結(jié)果，見圖5。

圖3　以收治方式(外科ICU對(duì)比綜合ICU)為維度進(jìn)行的亞組分析

圖4　腎功能恢復(fù)(7篇有報(bào)道)情況效應(yīng)量合并森林圖

圖5　15項(xiàng)研究效應(yīng)量漏斗圖

X-axis is Log of risk ratio of death. Y-axis is Standard error of Log Risk ratio of death.

3討論

本研究對(duì)15篇文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析，探索在現(xiàn)有證據(jù)基礎(chǔ)上，早期對(duì)比晚期應(yīng)用RRT治療重癥AKI患者的效果。研究結(jié)果表明其與提高患者存活率正相關(guān)。但目前的證據(jù)并不足以證明早期應(yīng)用RRT有助于患者腎功能恢復(fù)。

本文探索了早期應(yīng)用RRT治療重癥AKI患者是否對(duì)患者存活率、腎功能恢復(fù)有益，是該方向的首項(xiàng)Meta分析(最后檢索日期為2015年8月5日)。之前的類似研究并未著眼于ICU收治危重AKI患者[43]。本研究的另一項(xiàng)創(chuàng)新之處在于，排除了1985年之前發(fā)表的文獻(xiàn)。筆者的考慮是，RRT在1985年取得了技術(shù)層面的長足進(jìn)步，無論在效果方面，還是在適應(yīng)人群方面，都與1985年之前的技術(shù)不可同日而語，納入1985年以前的文獻(xiàn)，勢(shì)必對(duì)研究結(jié)果造成影響。因此，筆者嘗試著眼于1985年以后的文獻(xiàn)，以客觀反映現(xiàn)代RRT技術(shù)的效果。

本研究能夠獲得足夠的數(shù)據(jù)，進(jìn)行早期對(duì)比晚期應(yīng)用RRT治療重癥AKI患者的效果，得益于近年發(fā)表的多項(xiàng)研究，這說明探索RRT恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用時(shí)間點(diǎn)已逐漸涌現(xiàn)為本領(lǐng)域熱點(diǎn)。盡管如此，本研究的結(jié)果與前人的類似研究[43]有一定的一致性。Seabra等[43]在其Meta分析中同樣遇到了異質(zhì)性較高這一問題，進(jìn)而該研究分別使用發(fā)表日期、RRT類型、隨訪時(shí)間、研究質(zhì)量作為維度，進(jìn)行亞組分析，但是未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源。在其基礎(chǔ)上，本研究進(jìn)一步納入ICU種類、病情、代謝損傷情況等維度進(jìn)行了亞組分析，仍然未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源。筆者推測(cè)，這種異質(zhì)性最有可能來源于研究設(shè)計(jì)的差異、早晚期應(yīng)用RRT的臨界點(diǎn)定義、醫(yī)者臨床行為中的某些差異。

相對(duì)于前人的研究，本研究的優(yōu)勢(shì)在于：1)納入文獻(xiàn)更全，本次納入的8項(xiàng)研究[32-35，37，39-41]在前人的Meta分析中未涉及；2)筆者排除了無對(duì)照組的研究及與未使用現(xiàn)代RRT技術(shù)的研究[44-46]；3)通過研究發(fā)表偏倚分析，發(fā)現(xiàn)了一定發(fā)表偏倚情況，并確定偏倚的趨勢(shì)是小樣本量研究傾向于報(bào)道早期使用RRT有益，這可能對(duì)本類研究結(jié)果產(chǎn)生影響，提示下一步的研究設(shè)計(jì)考慮納入樣本量進(jìn)行亞組分析。

通過對(duì)納入文獻(xiàn)研究質(zhì)量的評(píng)估發(fā)現(xiàn)，針對(duì)筆者研究的問題，尚缺乏設(shè)計(jì)優(yōu)秀的大規(guī)模RCT提供決定性的證據(jù)。而未來開展相關(guān)研究之前需要落實(shí)的重要問題是，學(xué)界如何就“早期”與“晚期”應(yīng)用RRT的時(shí)間臨界點(diǎn)的定義取得共識(shí)，且共識(shí)結(jié)果要具備臨床合理性與科研可操作性。

隨著AKI發(fā)病率的逐年攀升[47]，AKI患者的病死率已接近60%[2，7]，臨床上，應(yīng)用RRT治療重癥AKI不斷普及[7，48]。無論對(duì)于醫(yī)生還是患者，使用RRT治療并非是必選項(xiàng)。一方面，RRT的確可能提高患者的存活率，另一方面，RRT也加大了治療的復(fù)雜程度，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)于RRT應(yīng)用時(shí)機(jī)方面知識(shí)的空白，阻礙了醫(yī)生與患者做出正確的診療決策。加之，對(duì)于RRT治療時(shí)機(jī)的“早期”，各種定義方法大相徑庭，缺乏標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)研究開展難度大。本研究針對(duì)定義方法不同的文獻(xiàn)，具體方法具體分析，對(duì)研究時(shí)期做出了相對(duì)統(tǒng)一的歸類。同時(shí)，筆者也希望相關(guān)指南進(jìn)一步得到完善，指導(dǎo)臨床與科研工作的開展。

4結(jié)論

1)早期應(yīng)用RRT治療重癥AKI，有助于提高患者存活率，提高幅度明顯；2)現(xiàn)有證據(jù)表明，早期開展RRT無助于重癥AKI患者腎功能恢復(fù)；3)提供現(xiàn)有證據(jù)的研究大部分樣本量較小，研究設(shè)計(jì)不統(tǒng)一，質(zhì)量參差不齊。在設(shè)計(jì)合理的大規(guī)模多中心RCT證據(jù)出現(xiàn)之前，現(xiàn)有的關(guān)于RRT使用時(shí)機(jī)的結(jié)論并不一定能完全代表客觀事實(shí)；4)有必要展開相關(guān)研究，明確定義RRT治療時(shí)機(jī)中的“早期”與“晚期”。

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編輯陳瑞芳

Treat severe acute kidney failure with renal replacement therapy in early or late stages-a Meta analysis

Rong Guang1, Hu Jiahui1, Meng Qinggang1*, Xie Qingyu2

(1.SystemsComplexityCentre,SchoolofPreclinicalResearch,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China; 2.InstituteofBasicResearchinClinicalMedicine,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100700,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the impact of early versus late initiation of renal replacement therapy (RRT) on critically ill patients suffered from acute kidney injury (AKI). MethodsMeta-analysis including effect combination, subgroup analysis and meta-regression were used in the present study. CNKI, WANFANG, Pubmed, EMBASE, SCOPUS and Web of Science (January 1985 to May 2015) were searched. Cohort and randomized trials that assessed timing of initiation of RRT in critically ill adults with AKI were considered eligible.ResultsTotally 15 unique studies with 2 randomized, 4 prospective cohort and 9 retrospective cohort studies out of 1 494 retrieved citations were identified. The general methodological quality was roughly low. Early, compared with late therapy, was associated with a significant improvement in 28-day mortality [odds ratio (OR)=0.45; 95% confidence interval (CI): 0.28 to 0.72, P<0.001]. There was significant heterogeneity among the 15 pooled studies (I2=78%). In subgroup analyses, stratification was done by (intensive care unit, ICU) modality or study design, there was no impact on the overall summary estimate for mortality. Early RRT did not; however, it significantly affected the odds of kidney recovery beyond hospitalization (OR=0.62, 95% CI: 0.34 to 1.13, I2=69.6%). Conclusion1. Earlier institution of RRT in critically ill patients with AKI may have a significant beneficial impact on survival. 2. Merged evidence indicates such beneficial effect cannot be observed for the same population on renal function; 3. Current evidences are basically derived from small sample studies with varied designs and quality. Consequently, any findings about RRT timing cannot be conclusive until new evidence from large-sample, multi-center, sound-design trials have been conducted and reported; 4. Studies focusing on a standardized, plausible division between early and late stages of RRT may be particularly necessary.

【Key words】acute kidney injury; extracorporeal renal replacement therapy; critically ill; mortality; kidney recovery; timing of initiation

(收稿日期：2015-12-18)

【中圖分類號(hào)】R 692

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.02.016]

*Corresponding author， E-mail：mqgangzy@126.com

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81273876,81473800)，“十二五”國家科技支撐計(jì)劃課題(2013BAI02B10)。This study was supported by National Natural Science Foundation of China(81273876,81473800)， National 12th Five Year Science and Technology Program (2013BAI02B10)

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-04-1221∶14網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160412.2114.046.html

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