鄭天瑀　蘆桂芝　仰曙芬　矯健梅　曹婷婷　劉樹佳

150086　哈爾濱市　哈爾濱醫(yī)科大學護理學院(鄭天瑀，仰曙芬，曹婷婷，劉樹佳)，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院(蘆桂芝，矯健梅)

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血液透析患者醫(yī)院感染預防和控制的研究進展

鄭天瑀蘆桂芝仰曙芬矯健梅曹婷婷劉樹佳

150086哈爾濱市哈爾濱醫(yī)科大學護理學院(鄭天瑀，仰曙芬，曹婷婷，劉樹佳)，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院(蘆桂芝，矯健梅)

1血液透析患者醫(yī)院感染特點

血液透析患者感染類型主要包括細菌感染、病毒感染、真菌感染。其中與血管通路有關的感染以細菌感染為主，與血液有關的感染則以病毒為主。血管通路的感染一般分為導管出口部感染、隧道感染和血液擴散性感染；與血液有關的感染以乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒和艾滋病多見，且常通過院內感染發(fā)生[2]。在血管通路所致的感染中，有84.8%發(fā)生于中心靜脈導管途徑，明顯高于自體動靜脈內瘺或人工血管患者的15.2%[3]。血管通路感染的病原體主要來源于導管接頭及穿刺部位周圍皮膚表面定植的微生物。革蘭氏陽性菌是引起血管通路感染最為常見的病原菌(主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌等)，其次為革蘭氏陰性菌、真菌等[4]。

2血液透析患者醫(yī)院感染的相關危險因素

2.1患者自身的因素由于原發(fā)病的慢性長期消耗以及一些基礎疾病的原因，血液透析患者比普通患者更容易發(fā)生醫(yī)院感染。據國內外文獻報道，維持性血液透析患者感染與年齡、糖尿病、低蛋白血癥、營養(yǎng)狀態(tài)差、慢性貧血、心力衰竭、透析不充分、透析齡長有相關性[5]。

2.2醫(yī)源性因素除了患者自身因素外，透析患者需每2～3 d到血液透析室治療，醫(yī)務人員的手是造成醫(yī)院感染的主要途徑[6]；由于反復動、靜脈瘺管穿刺致皮膚屏障破壞，血管損傷，機體向外界暴露，如果個人防護裝備不齊全就會增加細菌侵入的途徑；透析班次間交替的時間緊張，機器的消毒程序可能不能很好地完成；透析用水和透析液配制過程中操作不嚴格均可導致感染；血液透析需要體外循環(huán)，經血傳播疾病的感染概率增多；透析室的布局不合理致使交叉感染的環(huán)節(jié)增加，感染暴露的概率增高[7]；醫(yī)院感染監(jiān)測不到位；醫(yī)護人員和家屬缺乏相應的感控知識的培訓等因素都容易引起醫(yī)院感染的發(fā)生。

3血液透析醫(yī)院感染的預防和控制

3.1手衛(wèi)生大量的研究及調查證實，醫(yī)療機構中醫(yī)護人員手上攜帶的細菌已經成為醫(yī)院感染的主要致病源。因此，手衛(wèi)生的執(zhí)行效果是預防醫(yī)院感染發(fā)生的關鍵環(huán)節(jié)。洗手是最簡便易行的預防和控制病原體傳播的手段之一，是防止醫(yī)護人員因操作不當引起外源性感染的重要措施，是對患者與醫(yī)護人員的雙向保護[8]。美國感染控制和流行病協(xié)會(APIC)、美國疾病預防與控制中心(CDC)、世界衛(wèi)生組織(WHO)分別對手衛(wèi)生的執(zhí)行時機做出了推薦(表1)。如此頻繁的洗手造成了醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從性差，APIC指出通過教育和監(jiān)督，并在每個透析機旁邊提供足夠數量的肥皂、紙巾和快速手消毒液(ABHRs)，可以提高洗手的依從性；其他預防性措施包括限制留長指甲和配戴人工指甲[9]。Siegel JD[10]指出肥皂和水洗手的效果要比快速手消毒液的效果好。如果雙手沒有明顯污垢，建議在所有的臨床情況下使用快速手消毒液。盛金玲等[11]指出，醫(yī)務人員在執(zhí)行手衛(wèi)生過程中揉搓時間不夠且較難實現精確計時致使洗手的質量下降，通過1 min沙漏計時器對六步洗手法進行全程時間控制，能夠提高揉搓時間的合格率，改善醫(yī)護人員的洗手質量，從而降低血液透析患者醫(yī)院感染的發(fā)生率[12-13]。

表1　APIC，CDC和WHO推薦的手衛(wèi)生執(zhí)行時機

3.2個人防護裝備個人防護裝備主要包括手套、口罩、面罩、隔離衣和護目鏡。除了標準預防措施之外，血透室護理人員在為患者進行穿刺、上機或下機等可能導致血液濺出的操作時，應該穿隔離衣，佩帶面罩和護目鏡。如果進行置管操作時，護理人員要佩戴面罩防止唾液傳播細菌，患者應佩戴口罩并將頭轉向操作對側[9]。Wiener-Well Y等[14]的研究稱醫(yī)護人員的個人防護裝備潛在著高達60%的細菌，因此，醫(yī)護人員在離開透析間時必須脫下個人防護裝備并且每天更換并清洗。

3.3清潔和消毒

3.3.1物體表面的清潔與消毒血液透析室的環(huán)境易受到經血液傳播的病原體的污染，如乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒和艾滋病毒；其他污染源包括金黃色葡萄球菌、梭狀芽孢桿菌、腸球菌等，這些致病菌能在低溫潮濕的環(huán)境存活數天甚至數月[15]。為預防和控制這些病原體傳播，在患者透析結束后必須對物體表面進行擦拭消毒，尤其是工作人員和患者經常接觸到的透析機的表面、透析床、透析治療車。其中需要注意的是APIC特別指出在清潔過程中不能只噴灑消毒劑，因為梭狀芽孢桿菌等病原體只有經擦拭才能滅活[9]。

3.3.2透析機的清潔與消毒如果機器的生產廠商明確規(guī)定了消毒劑和滅菌劑的使用要求，一定要嚴格按規(guī)定進行清潔與消毒。對于單通道機器，每天清洗消毒1次即可。而對于批量循環(huán)機器，每次使用后都需要清洗和消毒。一旦發(fā)生破膜，無論機器是何種類型，都需要立即進行1次清洗和消毒[7]。透析機表面一旦有肉眼可見的血跡或污物，清潔人員必須戴手套，用含有1:100含氯消毒劑布先將血跡擦凈，然后再用另一塊含有消毒劑的布消毒。所有機器的外表面(包括側面、背面和底座)，特別是經常觸摸的前面板，應徹底清洗并用消毒，并自然通風干燥。所有用過的沾有血跡的手套和布都必須丟棄并放在指定容器中，摘下手套后要洗手[9]。

3.3.3輔助設備的清潔與消毒血液透析室的輔助設備主要包括A、B透析液存放容器、外部壓力傳感器。目前大多數醫(yī)院采用塑料桶做為容器盛裝濃縮透析液，國內外有使用多種溶液定期對容器進行消毒的方法，如酸化電位水、0.25%的過氧乙酸、1000 mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒30 min，但目前并沒有統(tǒng)一定論。配制透析液前，醫(yī)務人員需清潔雙手，用反滲水反復刷洗盛裝容器的內外，容器使用后再用反滲水徹底刷洗，倒置晾干，并經試紙確認無消毒液殘留后方可使用[16]。外部壓力傳感器能夠預防壓力監(jiān)測部位的血液污染，需每班次進行更換，如果一旦發(fā)生污染，立即停用機器并徹底消毒[9]。

3.4透析用水及透析液透析用水和透析液的質量直接影響著透析患者的安全。APIC推薦至少每月對透析用水進行細菌的定量檢測，每季進行內毒素的檢測。為了保證能夠正確采集樣品，首先應該對技師或護士進行有關采集樣品的無菌化、規(guī)范化的培訓，但不同國家的標準略有不同，美國醫(yī)療器械促進會(AAMI)的操作程序如下：在水處理系統(tǒng)的不同位置，打開樣本水龍頭，使水流動>60 s，然后使用無菌無熱源容器采集，前20 ml棄去，然后采集>50 ml或依據實驗要求量進行采集；對于細菌培養(yǎng)，各國的建議也不同，AAMI標準建議選用胰蛋白酶大豆瓊脂培養(yǎng)基，采用涂布平板法或膜過濾法在35～37 ℃條件下培養(yǎng)，48 h后菌落計數；國際標準化組織草案13959則建議選用胰蛋白胨葡萄糖浸膏瓊脂培養(yǎng)基，采用涂布平板法或膜過濾法在17～23 ℃條件下培養(yǎng)，7 d后進行菌落計數。大部分研究結果顯示選用R2A等乏營養(yǎng)培養(yǎng)基、低溫、長時間的培養(yǎng)方法能獲得較高的細菌檢出率。盡管如此，仍有一些病菌不能被培養(yǎng)出來，因此尚需研究出更加敏感的方法。目前我國透析室常用檢測內毒素的方法可基于凝膠、濁度、比色或熒光度進行檢測。凝膠實驗較為簡單，可應用試管實驗在透析室的現場進行，提供陰性或陽性結果。但這種檢測的敏感度只能檢測純凈的水或透析液，而不能檢測超純的水或透析液[17]。國外研究已經證明，超純透析液能夠減少慢性炎癥的發(fā)生，減少促紅細胞生成素的抵抗，保存殘余腎功能，減少心血管疾病的發(fā)病率，降低晚期糖化終產物水平[18]。美國、歐洲對超純透析液已經有嚴格的標準，但我國尚無相關規(guī)定。

3.5血管通路感染的預防和控制研究證實，血管通路是造成血液透析患者感染的主要危險因素，血管通路感染是誘發(fā)血液透析患者菌血癥的主要原因。其中中心靜脈導管血流感染的發(fā)生率遠高于動靜脈瘺和人工血管[19]。APIC和歐洲最佳實踐指南(EBPG)指出，在為患者進行穿刺、接通和斷開連接管時應嚴格遵守無菌技術操作原則并穿戴個人防護設備，每次透析前評估出口位置有無感染跡象及穿刺部位，無感染跡象再進行操作，在穿刺前用抗菌溶液(洗必泰、碘伏或70%的酒精)清潔皮膚，成人患者避免使用股靜脈穿刺；在導管維護方面，醫(yī)護人員必須經過培訓才能進行更換敷料等操作[9]。盧早霞等[20]指出，對帶滌綸套雙腔靜脈留置導管的患者在常規(guī)抗感染管理的基礎上采取密閉式回血，使用一次性肝素帽，強化無菌操作，多項綜合措施的采取能夠減少感染的發(fā)生。近年來，乙醇封管已成為有效預防導管相關感染的封管方案。乙醇價格低廉，且抗菌譜廣，對于導管生物膜中的細菌有廣泛的殺菌作用，同時還防止血栓形成，且不產生細菌耐藥，也不影響機體的凝血功能，彌補了傳統(tǒng)封管的不足[21]。

3.6隔離APIC、CDC明確說明在透析期間對乙肝病毒感染患者實行分區(qū)分機隔離，但并未提及丙肝病毒和艾滋病毒感染者需要實行隔離。而Covic等[22]在2009年明確提出，丙肝患者也必須與普通患者分區(qū)分機隔離。由于血液透析患者容易發(fā)生呼吸道感染，因此，對于有呼吸道感染癥狀的患者，最好使用單獨的透析間進行透析，若不能實現則應與周圍患者保持3～6步的距離并用屏風遮擋，醫(yī)護人員和患者都應佩戴口罩，在離開房間時口罩必須丟棄并保證有效通風1 h以上[10]。

3.7感染監(jiān)測CDC從20世紀70年代起運用醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)(NISS)后，發(fā)現醫(yī)院感染率有很大程度地下降，獲得了一定的成效[23]。CDC和APIC均指出為了保證監(jiān)測的準確性，各個透析室必須嚴格遵守統(tǒng)一的醫(yī)院感染監(jiān)測標準?？剖覒辽儆?名接受過感染預防和控制培訓的醫(yī)護人員，定期反饋監(jiān)測結果，提供可靠數據[9-10]。對于血透室的感染監(jiān)測主要應包括醫(yī)務人員乙肝和丙肝病毒標志物監(jiān)測、手部細菌含量、血液透析室和配液室的空氣細菌含量、物體表面細菌含量、透析用水細菌含量、透析用水內毒素定量、血液透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測、醫(yī)院感染發(fā)生率及醫(yī)院感染例次、醫(yī)院感染部位分布情況，醫(yī)院感染病原菌分布情況等[10]。

3.8醫(yī)護人員培訓和患者的健康指導CDC指出血液透析的工作人員一經上崗每年至少接受1次感染預防和控制的培訓，培訓之后定期考核并有文件記錄[10]。對于患者和家屬也應至少每年培訓1次，一旦血管通路類型發(fā)生變化，必須提供相關健康指導[24]，對其指導的要點見表2。

表2　患者健康指導要點

3.9其他血液透析患者醫(yī)院感染預防和控制的其他措施還包括：透析室的合理布局、醫(yī)護人員和患者的免疫接種、透析器的復用、抗生素的使用、醫(yī)療廢物的處理等。

4小結

血液透析室是醫(yī)院感染管理的重要科室，控制醫(yī)院感染是醫(yī)護工作中非常重要的組成部分，血液透析患者發(fā)生醫(yī)院感染的因素復雜，因此嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的指南和實踐標準至關重要，同時提高醫(yī)護人員對醫(yī)院感染的認識，認真預防和控制各個可能導致醫(yī)院感染發(fā)生的危險環(huán)節(jié)，加強血透室醫(yī)院感染監(jiān)測和管理，才能有效預防醫(yī)院感染，保證醫(yī)護人員和患者的安全。

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(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-09-24)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.007隨著血液透析技術的不斷發(fā)展和應用，血液透析患者的生存率明顯提高。但是，血液透析患者由于機體免疫力明顯下降，營養(yǎng)不良，長期接受各種侵入性操作治療等諸多因素，是發(fā)生醫(yī)院感染的高危人群[1]。感染是導致透析患者死亡的第二位原因，僅次于心血管疾病。因此，血液透析患者醫(yī)院感染的預防和控制，已成為全球突出的公共衛(wèi)生問題。本文主要對血液透析患者醫(yī)院感染的特點和相關危險因素進行分析，以期為血液透析醫(yī)院感染預防和控制工作提供參考依據。

通信作者：蘆桂芝，碩士，主任護師

鄭天瑀:女，學生，碩士在讀