鄭立春，張文軍，歐陽(yáng)向柳，李香春，劉桂超，高　蓓，張志勇，張曉明

(河北省唐山市工人醫(yī)院,河北 唐山 063000)

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物理診斷

18F-FDG PET/CT與MRI對(duì)胰腺良惡性病變鑒別診斷價(jià)值的對(duì)比研究

鄭立春，張文軍，歐陽(yáng)向柳，李香春，劉桂超，高蓓，張志勇，張曉明

(河北省唐山市工人醫(yī)院,河北 唐山 063000)

[摘要]目的探討正電子發(fā)射體層攝影/計(jì)算機(jī)體層攝影(PET/CT)18氟脫氧葡萄糖(18F-FDG)顯像、磁共振顯像(MRI)及兩種方法聯(lián)合應(yīng)用對(duì)胰腺良惡性病變的診斷價(jià)值。方法回顧性分析在我院先后行18F-FDG PET/CT和MRI檢查的胰腺病變(時(shí)間間隔≤2周)，并以病理及臨床影像隨訪(隨訪時(shí)間≥6個(gè)月)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較18F-FDG PET/CT、MRI及兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)胰腺良惡性病變?cè)\斷的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)果共86個(gè)病灶，其中58個(gè)惡性，28個(gè)良性，18F-FDG PET/CT的診斷靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為86.21%，82.14%，84.88%，90.91%及74.19%，MRI分別為67.24%，64.29%，66.28%，79.59%及48.65%，PET/CT+MRI分別為93.10%，89.29%，91.86%，94.74%及86.21%，3種方法的靈敏性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，特異性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論18F-FDG PET/CT顯像對(duì)胰腺良惡性病變的診斷價(jià)值較MRI高，必要時(shí)兩者聯(lián)合應(yīng)用可以提高對(duì)胰腺病變的診斷價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]胰腺癌；正電子發(fā)射型體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；18F氟脫氧葡萄糖；磁共振成像

胰腺癌是惡性程度非常高的消化系統(tǒng)腫瘤，由于胰腺解剖位置較深，位于腹膜后，發(fā)病隱匿，早期胰腺病變體征不明顯，診斷困難，且胰腺癌惡性程度高，進(jìn)展快，容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一經(jīng)確診已出現(xiàn)局部擴(kuò)散及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，失去了手術(shù)的最佳機(jī)會(huì)，病死率極高，5年生存率僅為1%～4%[1]。正電子發(fā)射體層攝影/計(jì)算機(jī)體層攝影(PET/CT)檢查作為一種先進(jìn)的功能影像檢查方法已經(jīng)在多數(shù)腫瘤的診斷與治療中發(fā)揮了極為重要的作用。本研究通過(guò)回顧性分析18F-FDG PET/CT對(duì)胰腺病變良惡性鑒別的診斷價(jià)值，并與磁共振顯像(MRI)及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)比，以提高胰腺病變的診斷準(zhǔn)確率。

1臨床資料

1.1一般資料回顧性分析2009年1月—2014年12月因胰腺病變就診于我院行18F-FDG PET/CT檢查者81例的影像表現(xiàn)及臨床資料，共計(jì)86個(gè)病灶，入選病例在2周內(nèi)前后行MRI檢查，其中男49例，女32例，年齡39～83(56.3±17.6)歲，所有病例經(jīng)手術(shù)切除、穿刺活檢取得病理結(jié)果或經(jīng)臨床影像綜合診斷及長(zhǎng)期隨訪證實(shí)，隨訪時(shí)間不小于6個(gè)月，最終證實(shí)惡性病灶58個(gè)，良性28個(gè)，其中48個(gè)經(jīng)手術(shù)切除病理證實(shí)，9個(gè)經(jīng)穿刺活檢證實(shí)，其余29個(gè)為臨床、影像綜合隨訪證實(shí)。

1.2PET/CT顯像儀器及顯像劑顯像劑18F-FDG由天津原子高科同位素有限公司提供，其放化純度大于95%。PET/CT儀為Philips Gemini TOF 64機(jī)型。患者檢查前空腹6 h以上，檢查前化驗(yàn)空腹血糖水平在11 mmol/L以下，按3.7 MBq/kg體質(zhì)量靜脈注射18F-FDG顯像劑，安靜休息50～60 min后進(jìn)行低劑量螺旋CT斷層成像及18F-FDG代謝顯像，掃描范圍由顱底至股骨上段。先行CT掃面，掃面參數(shù)：管電壓120 kV、管電流100 mA，矩陣512×512，層厚4 mm，螺距1.0，患者保持平靜呼吸以便與PET相匹配；后行PET采集，PET采用時(shí)間飛行(TOF)技術(shù)進(jìn)行4 d采集，采集時(shí)間每床位2 min，共采集8～10床位，圖像經(jīng)TOF技術(shù)重建后傳至EBW工作站進(jìn)行PET/CT融合圖像處理。

1.318F-FDG PET/CT診斷標(biāo)準(zhǔn)PET/CT結(jié)果由2位以上有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師進(jìn)行共同閱片診斷，通過(guò)勾畫病灶感興趣區(qū)(ROI)，得出病灶的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)，病灶部位呈局限性放射性濃聚，代謝高于肝臟或明顯高于周圍胰腺組織，SUVmax≥2.5，對(duì)應(yīng)層面CT為等或低密度灶，伴或不伴胰管和膽管擴(kuò)張、遠(yuǎn)端胰腺萎縮，或發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷為惡性[2-3]，其余診斷為良性。

1.4MRI顯像采用PHILIPS CHIEVAL 3.0TX MR掃描儀，體部線圈為八通道相控陣線圈，患者檢查前禁食6～8 h，取仰臥位，掃面范圍為肝臟上緣至胰腺下緣。先進(jìn)行呼吸觸發(fā)快速恢復(fù)快速自旋回波序列T2WI掃描，回波時(shí)間90 ms，矩陣288×224；層厚5 mm，層間距0.5 mm，F(xiàn)OV 38 cm，再行屏氣三維快速擾相位梯度回波序列T1WI掃描，重復(fù)時(shí)間3.06 ms，回波時(shí)間1.45 ms，反轉(zhuǎn)時(shí)間7.0 ms，翻轉(zhuǎn)角10°，層厚2 mm，層間重疊1.2 mm。增強(qiáng)掃描采用三維快速擾相位梯度回波序列T1WI掃描，應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑Gd-DTPA進(jìn)行動(dòng)脈期、門脈期及延遲期三期掃描。

1.5MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)MRI檢查結(jié)果由2位以上有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行共同閱片診斷，病灶表現(xiàn)為T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，增強(qiáng)后病灶為輕度或無(wú)強(qiáng)化，伴或不伴胰管和膽管擴(kuò)張，或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷為惡性，其余診斷為良性。

1.6PET/CT+MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)在18F-FDG PET/CT或MRI兩者任何一種考慮惡性者診斷為惡性，兩者均考慮良性者診斷為良性。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，分別計(jì)算18F-FDG PET/CT、MRI兩種檢查方法及兩者聯(lián)合應(yīng)用診斷胰腺病變良惡性的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，3組間率的比較采用2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1胰腺病灶病理結(jié)果本組病例中胰腺病灶共86個(gè)，最終通過(guò)病理或臨床影像隨訪證實(shí)惡性58個(gè)(58/86，67.44%)，良性28個(gè)(28/86，32.56%)；58個(gè)惡性病灶包括通過(guò)手術(shù)切除或刺穿活檢取得病理的41個(gè)(41/58,70.69%)，其中胰腺導(dǎo)管細(xì)胞腺癌31個(gè)(31/41,75.61%)，囊腺癌4個(gè)(4/41,9.76%)，腺鱗癌4個(gè)(4/41,9.76%)，淋巴瘤2個(gè)(2/41,4.88%),通過(guò)臨床影像隨訪證實(shí)惡性的為17個(gè)(17/58,29.31%)；28個(gè)良性病灶包括通過(guò)手術(shù)切除或刺穿活檢取得病理的16個(gè)(16/28,57.14%)，其中慢性胰腺炎11個(gè)(11/16,68.75%)，囊腺瘤3個(gè)(3/16,18.75%)，結(jié)核1個(gè)(1/16,6.25%)，自免性胰腺炎1個(gè)(1/16,6.25%)，通過(guò)臨床影像隨訪證實(shí)為良性的12個(gè)(12/28,42.86%)。86個(gè)病灶中單發(fā)病灶77例，多發(fā)病灶4例，后者中3例2個(gè)病灶，分別為轉(zhuǎn)移癌1例，胰腺癌與慢性胰腺炎并存2例，另外1例為3個(gè)病灶，為轉(zhuǎn)移癌；結(jié)節(jié)最大徑<1 cm 6個(gè)，≥1 cm 80個(gè)。

2.23種方法診斷結(jié)果3種方法診斷結(jié)果見表1。18F-FDG PET/CT顯像中被漏診的8個(gè)惡性病灶中有6個(gè)最大直徑<1.0 cm，另外1例為囊腺癌，1例為腺鱗癌，被誤診的5個(gè)良性病灶其中包括慢性胰腺炎3個(gè)，結(jié)核1個(gè)，自免性胰腺炎1個(gè)。MRI檢查中被漏診的19個(gè)惡性病灶中9個(gè)導(dǎo)管細(xì)胞腺癌，2個(gè)胰腺導(dǎo)管細(xì)胞腺癌與胰腺炎并存，2個(gè)囊腺癌，2個(gè)淋巴瘤，轉(zhuǎn)移癌3個(gè)，腺鱗癌1個(gè)；被誤診的10個(gè)良性病灶其中包括腫塊性慢性胰腺炎6個(gè)，囊腺瘤3個(gè)，結(jié)核1個(gè)。

表1　3種檢查方法分別對(duì)胰腺病變良惡性

2.33種檢查方法診斷靈敏性、特異性、準(zhǔn)備性比較3種檢查方法靈敏性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，特異性則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=5.515，P>0.05)，兩者聯(lián)合應(yīng)用，其靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均有所提高，但PET/CT+MRI組與PET/CT組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2　3種檢查方法對(duì)胰腺良惡性病變的診斷指標(biāo)比較　%

3討論

胰腺癌是一種常見的腹部惡性腫瘤，以男性多見，好發(fā)年齡為45～65歲，占消化道惡性腫瘤的8%～10%。胰腺癌惡性程度高，發(fā)展較快，胰腺血管、淋巴管豐富，腺泡無(wú)包膜，容易發(fā)生早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，大部分患者一經(jīng)確診已屬晚期，病死率極高，是目前臨床診治最為困難的腫瘤之一[4]。

18F-FDG PET/CT為目前一種能實(shí)現(xiàn)代謝功能與解剖影像同機(jī)融合的先進(jìn)影像學(xué)診斷方法，是通過(guò)反應(yīng)組織葡萄糖代謝高低來(lái)鑒別良惡性病變，同時(shí)還能顯示病灶與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，18F-FDG PET/CT顯像已經(jīng)在眾多腫瘤的診斷方面體現(xiàn)出了重要的價(jià)值，其中包括胰腺癌[5-8]。另一方面，PET/CT的優(yōu)勢(shì)為對(duì)全身的檢查，可以發(fā)現(xiàn)是否存在遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移及局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移等優(yōu)勢(shì)，對(duì)于為腫瘤正確分期有著重要的作用[9]。本研究58例惡性病變中，出現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移者13例，其中包括肝臟轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)周圍淋巴結(jié)及種植轉(zhuǎn)移者25例，主要為胰周、腹膜及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床分期的準(zhǔn)確性高。

國(guó)內(nèi)外研究顯示18F-FDG PET/CT診斷胰腺癌的靈敏性為84%～100%，特異性66.7%～94%，準(zhǔn)確性為83.9%～94%[3，10-13],在胰腺癌方面的應(yīng)用發(fā)揮著重要的作用，包括診斷、臨床分期及治療后預(yù)后的評(píng)估等方面[14-15]。本研究結(jié)果顯示，PET/CT對(duì)胰腺癌診斷的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為86.21%，82.14%，84.88%，90.91%及74.19%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

PET/CT的空間分辨率較小，一般在1 cm以下，病灶較小時(shí)會(huì)出現(xiàn)假陰性。本組中漏診的8例病灶中，有6例病灶最大徑<1 cm；而MRI顯像則能提供良好的空間分辨率，尤其對(duì)于軟組織病變更佳，上述被漏診的8例病灶，均被MRI檢出，正確判斷出其中的5例，故對(duì)于較小的病灶來(lái)說(shuō)，MRI在病變的檢出方面有一定的優(yōu)勢(shì)。18F-FDG為葡萄糖的類似物，并非腫瘤特異性顯像劑，有些高代謝良性腫瘤也易被誤診為惡性，本組病例中出現(xiàn)的5例假陽(yáng)性有3例胰腺炎、1例結(jié)核、1例自免性胰腺炎，這些病灶的生物學(xué)活性均為葡萄糖高代謝狀態(tài)。

MRI在胰腺病變的診斷上相比其他影像學(xué)手段如超聲、CT等具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究中被漏診惡性病變中，2例胰腺癌與胰腺炎并存診斷為慢性胰腺炎及2例轉(zhuǎn)移癌均考慮多發(fā)病灶而診斷為良性，2例囊腺癌其囊壁及囊液信號(hào)與囊腺瘤相似而誤診，2例淋巴瘤及1例轉(zhuǎn)移癌由于局部檢查無(wú)法了解全身其他臟器的情況而漏診，4例導(dǎo)管細(xì)胞腺癌腫瘤體積較大，中心發(fā)生壞死液化而診斷為囊腺瘤；另外5例導(dǎo)管細(xì)胞腺癌及1例腺鱗癌由于信號(hào)不典型，且周圍未出現(xiàn)明顯腫大淋巴結(jié)或部分病灶未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移灶的存在，從而診斷為良性病變。被誤診的10例良性病灶，6例為腫塊性胰腺炎，腫塊性胰腺炎尤其發(fā)生在胰腺尾時(shí)，其信號(hào)強(qiáng)度與胰腺癌相似，并且胰管沒有改變從而增加診斷難度，其中4例發(fā)生在胰尾，2例發(fā)生在胰體；3例囊腺瘤發(fā)生在胰頭部位，遠(yuǎn)端胰管由于受壓擴(kuò)張而誤診為胰腺癌；1例結(jié)核由于其在MRI上不典型的信號(hào)特征并且發(fā)生在胰頭部位而誤診為惡性。

本研究結(jié)果顯示3組間的診斷特異性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明3種檢查方式對(duì)于排除胰腺癌的能力無(wú)明顯差別，但PET/CT特異性較MRI高，兩者聯(lián)合應(yīng)用最高；對(duì)于靈敏性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值之間的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PET/CT組要明顯高于MRI組，但PET/CT組與PET/CT+MRI組之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明PET/CT對(duì)于胰腺癌有較好的診斷價(jià)值，與MRI聯(lián)合應(yīng)用則會(huì)進(jìn)一步提高診斷價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示MRI對(duì)胰腺病變良惡性鑒別的診斷效能略低于文獻(xiàn)報(bào)道[16-17]，可能由于入選病例部分在MRI上呈不典型表現(xiàn)，需要進(jìn)一步進(jìn)行PET/CT檢查來(lái)明確診斷，未納入研究的一部分病例在MRI上可以明確診斷的，則未行PET/CT檢查，從而降低了本組病例的診斷價(jià)值，但也說(shuō)明在一些MRI中不典型的胰腺病變可以進(jìn)一步行PET/CT檢查來(lái)明確診斷；另一方面，本研究只是分析了MRI常規(guī)序列掃描圖像，未進(jìn)其他特殊序列的研究，如彌散成像等，這點(diǎn)在以后的研究中將進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，18F-FDG PET/CT對(duì)胰腺病變的良惡性鑒別有較高的診斷價(jià)值，其總體診斷效能高于MRI檢查，尤其在判斷胰腺癌的遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于直徑較小的病灶MRI有明顯的優(yōu)勢(shì)，在臨床工作中若將兩者聯(lián)合應(yīng)用則可進(jìn)一步提高對(duì)胰腺病變良惡性鑒別的診斷價(jià)值。

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[收稿日期]2015-10-10

[中圖分類號(hào)]R445.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)15-1687-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.15.033

[基金項(xiàng)目]河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(20150955)

[通信作者]張曉明，E-mail：hbtspetct@163.com