車　梓，王策正，崔　偉

(山東省淄博市中心醫(yī)院，山東 淄博 255036)

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琥珀酸索利那新聯(lián)合桂附地黃丸治療前列腺電切術(shù)后膀胱過度活動癥療效觀察

車梓，王策正，崔偉

(山東省淄博市中心醫(yī)院，山東 淄博 255036)

[摘要]目的觀察琥珀酸索利那新聯(lián)合桂附地黃丸治療前列腺電切術(shù)(TURP)后膀胱過度活動癥(OAB)的臨床療效。方法將80例TURP術(shù)后OAB患者隨機分為治療組與對照組各40例，2組均給予琥珀酸索利那新片口服，治療組在此基礎(chǔ)上加用中藥桂附地黃丸口服，比較2組TURP術(shù)后各項觀察指標情況。結(jié)果治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)；2組治療后OABSS、IPSS及QOL評分均較治療前明顯改善(P均<0.05)，但同期組間比較治療組較對照組改善明顯(P<0.05)；治療組置管期膀胱痙攣次數(shù)及痙攣時間均明顯少于對照組(P均<0.05)，自主排尿期每日排尿次數(shù)、急迫性尿失禁次數(shù)及每日尿急次數(shù)均明顯少于對照組(P均<0.05)，每次尿量則明顯多于對照組(P<0.05)。結(jié)論琥珀酸索利那新聯(lián)合桂附地黃丸治療TURP后OAB可有效改善癥狀、促進膀胱自主排尿功能恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]琥珀酸索利那新；桂附地黃丸；前列腺電切術(shù)；膀胱過度活動癥

當(dāng)前，前列腺電切術(shù)(TURP)已成為治療良性前列腺增生的金標準，它與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)相比具有痛苦小、出血少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點。TURP可大塊切除腺體組織，切除面解剖標志清晰、熱損傷小，由于可進行精細操作，尤其適宜前列腺尖部腺體組織的切除。但TURP術(shù)后容易發(fā)生膀胱過度活動癥(OAB)，其發(fā)生率為18%～31%，臨床特點為尿頻、尿急迫感以及急迫性尿失禁，對患者術(shù)后膀胱功能的恢復(fù)十分不利[1]。筆者近年來采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療TURP術(shù)后OAB取得了理想效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取我院2010年3月—2014年10月收治的TURP術(shù)后OAB患者作為研究對象，均確診為良性前列腺

者生活質(zhì)量具有重要意義。中醫(yī)組治療后椎-基底動脈血流速度和血液流變學(xué)指標水平均明顯改善，說明自擬消眩方合針刺輔助用于頸性眩暈治療在加快椎-基底動脈血流速度，改善血流動力學(xué)指標方面優(yōu)勢明顯，筆者認為這可能是中醫(yī)綜合治療具有更佳頸性眩暈臨床療效關(guān)鍵機制；而2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證實中藥方劑聯(lián)合針刺輔助治療頸性眩暈安全性好。

綜上所述，自擬消眩方合針刺輔助西藥治療頸性眩暈可有效緩解臨床癥狀體征，改善椎基底動脈血流速度和血液流變學(xué)指標，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。

增生并已行TURP治療；術(shù)后出現(xiàn)OAB癥狀，包含尿急(突然強烈的不可避免的排尿意愿)、尿頻(24 h排尿超過8次)、夜尿增多(起夜超過2次)、尿失禁中的1項或多項[2]：膀胱過度活動癥評分(OABSS)≥5分，國際前列腺癥狀評分(IPSS)≥8分[3]；對本研究采用治療方法認同并簽署知情同意書。排除 URP治療前即表現(xiàn)有OAB癥狀者，存在可能阻塞導(dǎo)尿管因素者，存在尿路感染者，術(shù)前行尿流動力學(xué)檢查提示逼尿肌收縮無力者，近期內(nèi)有抗膽堿能或α受體阻滯劑使用史者，合并嚴重心肝腎等臟器功能障礙者，對本研究使用藥物過敏者。按照隨機平行分組法隨機分為2組：治療組40例，年齡53～87(67.5±7.8)歲；前列腺增生病程1～7 (3.5±2.1)年；術(shù)后24 h排尿次數(shù)8～15 (11.3±2.5)次；夜尿次數(shù)2～6 (3.4±0.8)次。對照組40例，年齡51～85 (66.8±7.3)歲；前列腺增生病程1～5 (3.3±1.8)年；術(shù)后24 h排尿次數(shù)8～13 (11.7±3.1)次；夜尿次數(shù)2～7 (3.3±0.6)次。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均常規(guī)給予膀胱訓(xùn)練、定時排尿、盆底肌訓(xùn)練等，藥物給予琥珀酸索利那新片(Astellas Pharma Europe B.V.有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20090109)口服，5 mg/次，1次/d；治療組在此基礎(chǔ)上加用中藥桂附地黃丸(北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z11020485)口服，6 g/次，2次/d，直至術(shù)后第2周結(jié)束。

1.3觀察指標①2組臨床療效。②OABSS、IPSS及生活質(zhì)量(QOL)評分[4]。于治療前后對2組OABSS、IPSS及QOL評分情況進行測定。③置管期與自主排尿期排尿情況。術(shù)后第1周置管期內(nèi)觀察并記錄2組膀胱痙攣次數(shù)、膀胱痙攣時間；術(shù)后第2周自主排尿期內(nèi)觀察并記錄2組每天排尿次數(shù)、每次尿量、急迫性尿失禁次數(shù)、每日尿急次數(shù)等。

1.4療效評定標準[5]治愈：尿急、尿頻、夜尿增多等癥狀消失，尿流動力學(xué)檢查正常；有效：尿急、尿頻、夜尿增多等癥狀明顯改善，尿流動力學(xué)檢查基本正常；無效：尿急、尿頻、夜尿增多等癥狀基本不明顯，尿流動力學(xué)檢查仍異常。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 15.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用2檢驗，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較治療組總有效率為93%，對照組為73%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=14.501，P=0.007。

2.22組治療前后OABSS、IPSS及QOL評分比較2組治療前OABSS、IPSS及QOL評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，治療后上述評分均較治療前明顯改善(P均<0.05)，但同期組間比較治療組均較對照組改善更明顯(P均<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后OABSS、IPSS及QOL評分比較，分)

注：①與治療后比較,P<0.05；②與對照組比較,P<0.05。

2.32組置管期與自主排尿期排尿情況比較治療組置管期膀胱痙攣次數(shù)及痙攣時間明顯少于對照組(P均<0.05)，自主排尿期每天排尿次數(shù)、急迫性尿失禁次數(shù)及每天尿急次數(shù)均明顯少于對照組(P均<0.05)，每次尿量則明顯多于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組置管期與自主排尿期排尿情況比較±s)

3討論

至今，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對OAB的確切病因尚無定論，普遍認為OAB的病理生理學(xué)主要由于膀胱傳入和傳出通路的損害，導(dǎo)致膀胱對外處理傳入信息能力的降低、反射信號的傳入活性增強、排尿反射抑制減弱和對神經(jīng)元對釋放的收縮介導(dǎo)遞質(zhì)的敏感性增強[6]。肌源性或肌肉相關(guān)性理論認為平滑肌的改變是產(chǎn)生不隨意逼尿肌收縮的必備條件，任何原因引起逼尿肌去神經(jīng)化失常均可誘發(fā)膀胱活動異常；神經(jīng)源性理論則認為由于腦部或脊髓中樞抑制通路或膀胱外周神經(jīng)傳入末梢敏感性受損，使得原始排尿反射無法得到抑制，從而促使逼尿肌過度活動；自主性膀胱學(xué)說認為逼尿肌具有模塊性，由于過度興奮性信號傳入導(dǎo)致這些模塊調(diào)節(jié)機制失衡，進而引起膀胱自主性過度增強以及易于產(chǎn)生逼尿肌過度活動[7]。

BPH為臨床產(chǎn)生OAB的常見原因，術(shù)中神經(jīng)、肌肉損傷及術(shù)后導(dǎo)管氣囊壓迫膀胱三角區(qū)等外界不良刺激均可誘發(fā)術(shù)后膀胱痙攣，從而產(chǎn)生OAB癥狀[8]。此外，BPH術(shù)中操作不良可導(dǎo)致膀胱出口持續(xù)性梗阻，這就造成患者逼尿肌功能損傷，并可加重術(shù)后疼痛感、延長出血時間[9]。由于行BPH患者大多數(shù)為中老年男性，多伴有較多基礎(chǔ)疾病，術(shù)后膀胱頻繁痙攣可增加患者痛苦，并可能誘發(fā)心腦血管意外，對患者術(shù)后康復(fù)十分不利，增加了手術(shù)風(fēng)險?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對OAB的治療主要包括生活方式干預(yù)、盆底肌肉訓(xùn)練、膀胱訓(xùn)練及藥物治療等，治療原則為增加排尿量以及減少尿頻和夜尿，減輕尿急癥狀以及減少急性尿失禁的發(fā)生。琥珀酸索利那新為競爭性毒蕈堿受體拮抗劑，而毒蕈堿M3受體在收縮膀胱平滑肌和刺激唾液分泌中起著重要介導(dǎo)作用，該藥可高選擇性的作用于膀胱平滑肌毒蕈堿M3受體，從而抑制膀胱逼尿肌過度活動，緩解膀胱過度活動癥伴隨的急迫性尿失禁、尿急和尿頻癥狀。不少研究均提示，應(yīng)用琥珀酸索利那新可有效改善BPH術(shù)后OAB癥狀，且不增加尿潴留發(fā)生率，安全性較高[10-11]。

根據(jù)OAB臨床表現(xiàn)癥狀，當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“淋證”等范疇，但又不同于淋證的小便刺痛或痛引腰腹。中醫(yī)學(xué)理論認為，淋證主要病因為腎虛而膀胱濕熱：濕熱為標，因外陰不清、穢濁之邪上犯膀胱，或嗜酒、食肥甘厚味、濕熱內(nèi)生、下注膀胱；或心火下移小腸、熱迫膀胱，使膀胱氣化失司，水道不利，遂發(fā)為淋證；腎虛為本，久淋不愈，濕熱耗傷正氣，或年老體弱，或勞累過度、房勞傷腎，或思慮傷脾，致腎虛下元不固，或脾虛中氣下陷，因而小便淋漓不已。在癥狀學(xué)辨證方面，實證多表現(xiàn)為尿道刺痛、小便淋漓不盡、疼痛難忍等，而虛證多表現(xiàn)為夜尿頻多、尿量少、尿后有排不盡感覺等，根據(jù)OAB主要癥狀，中醫(yī)辨證方面當(dāng)以腎虛為主要病機，筆者臨床所見也與此相符，絕大多數(shù)BPH術(shù)后OAB患者均有不同程度腎虛表現(xiàn)，這與中醫(yī)理論認為的“膀胱者，氣化則能出”等理論相一致?；颊呋蛴捎谔搫谀I傷，或因手術(shù)損傷，導(dǎo)致腎虛虛弱，膀胱氣化無力，導(dǎo)致水液排泄失司，表現(xiàn)為尿頻、尿少、尿急等癥狀，因膀胱濕熱較輕，故一般不伴有尿道刺激癥狀。

桂附地黃丸即《金匱要略》腎氣丸，可溫補腎陽，化氣利尿，改善膀胱活動異常癥狀。方中地黃、山茱萸補益腎陰，山藥、茯苓健脾滲濕，澤瀉瀉腎中水邪，丹皮清肝膽相火，肉桂、附子溫補命門真火，諸藥合用，共奏溫補腎陽之效，對因腎氣虛、腎陽虛引起的小便不利或反多、腰膝酸冷、肢體水腫等均有良效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，桂附地黃丸可顯著提高男性睪酮(T)水平，對改善因血清T水平低下而引起的相關(guān)病癥具有治療作用；且對機體雌二醇(E2)激素水平有明顯促進作用，對患者性激素水平及生殖內(nèi)分泌功能具有良好調(diào)節(jié)作用[12]。動物實驗的研究表明，該復(fù)方可作用于從膀胱到藍斑核的傳入途徑，因而抑制排尿反射，而對從藍斑核到膀胱傳出途徑并無影響[13]。此外，該復(fù)方還可顯著增強和促進免疫抑制小鼠免疫功能恢復(fù)，提高實驗大鼠血液氧化物歧化酶活性，降低丙二醛水平，提高腎陽虛大鼠血漿促腎上腺素含量，增強垂體細胞增殖作用，促進大鼠性腺發(fā)育、提高睪丸組織內(nèi)DNA、RNA含量及環(huán)磷酸腺苷水平[14-15]。

本研究結(jié)果證實，治療組總有效率明顯高于對照組；2組治療后OABSS、IPSS及QOL評分均較治療前明顯改善，但同期組間比較治療組較對照組改善明顯；治療組置管期膀胱痙攣次數(shù)及痙攣時間均明顯少于對照組，自主排尿期每天排尿次數(shù)、急迫性尿失禁次數(shù)及每天尿急次數(shù)均明顯少于對照組，每次尿量則明顯多于對照組。提示琥珀酸索利那新基礎(chǔ)上聯(lián)合桂附地黃丸治療膀胱過度活動癥可顯著緩解尿急、尿頻、夜尿增多等癥狀，改善尿流動力學(xué)指標，可有效減輕膀胱痙攣程度，促進自主排尿恢復(fù)，提高治療OAB的效果，對改善膀胱過度活動癥狀、減輕前列腺癥狀及提高術(shù)后近期生活質(zhì)量水平均有明顯作用，值得推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2015-07-30

[中圖分類號]R697.3

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)15-1682-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.15.031