史麗平，趙曉東，杜　洋，田　華，張旭明，吳　瓊

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運(yùn)用品管圈規(guī)范術(shù)前訪視的效果觀察

史麗平，趙曉東，杜洋，田華，張旭明，吳瓊

Observation on effect of standardizing preoperative visit by using quality control circle

Shi Liping,Zhao Xiaodong,Du Yang,et al

(First Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

摘要：[目的]探討品管圈活動(dòng)在規(guī)范術(shù)前訪視、提高病人滿意率中的應(yīng)用效果。[方法]成立品管圈，確定“規(guī)范術(shù)前訪視，提高病人滿意率”為主題，按照品管圈的活動(dòng)方式進(jìn)行要因分析、修改訪視單、制定標(biāo)準(zhǔn)化訪視流程、個(gè)性化的訪視方法、制作術(shù)前訪視宣教手冊(cè)等方法，擬定對(duì)策并實(shí)施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)和標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。[結(jié)果]實(shí)施品管圈活動(dòng)后，術(shù)前訪視滿意率由原來的54.29%提高至97.6%。[結(jié)論]運(yùn)用品管圈規(guī)范術(shù)前訪視可以提高病人滿意率，體現(xiàn)護(hù)士的職業(yè)價(jià)值和認(rèn)知，真正做到優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

關(guān)鍵詞：品管圈；術(shù)前訪視；滿意率

品管圈(quality control circle，QCC)是指工作性質(zhì)相同、相近或互補(bǔ)的人員，自動(dòng)自發(fā)地組織起來，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，并運(yùn)用科學(xué)的品管工具，持續(xù)地進(jìn)行效率提升、降低成本、提高產(chǎn)品質(zhì)量等活動(dòng)的團(tuán)隊(duì)[1]。術(shù)前訪視已成為圍術(shù)期護(hù)理和手術(shù)室整體護(hù)理的重要內(nèi)容之一。美國(guó)手術(shù)室護(hù)士協(xié)會(huì)(AORN)規(guī)定：術(shù)前訪視是手術(shù)室護(hù)士的職能和職責(zé)之一[2]。在醫(yī)院質(zhì)量管理年的評(píng)審活動(dòng)中，術(shù)前訪視工作已經(jīng)成為評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量控制的重要指標(biāo)之一?？梢?，術(shù)前訪視的臨床護(hù)理價(jià)值已得到充分的肯定，也越來越受到高度重視。而截止2013年7月我院手術(shù)室我院護(hù)理人員開展術(shù)前訪視率僅為7%。為充分體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、進(jìn)一步提升手術(shù)訪視效果，分析訪視率低以及訪視效果不佳的原因，使術(shù)前訪視不流于形式，于2013年8月—2014年2月將品管圈活動(dòng)應(yīng)用于術(shù)前訪視實(shí)踐中，規(guī)范術(shù)前訪視流程，避免術(shù)前訪視流于形式，提高了病人滿意率?，F(xiàn)將具體實(shí)施情況介紹如下。

1方法

1.1組圈及主題選定我科于2013年8月自動(dòng)自發(fā)地成立了品管圈小組，人員來自手術(shù)室臨床一線護(hù)理人員，均為本科學(xué)歷，工作年限在1年以上。投票選出圈長(zhǎng)1名，輔導(dǎo)員2名，圈員11名；圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)工作；輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督整個(gè)品管圈活動(dòng)；圈員負(fù)責(zé)具體任務(wù)的執(zhí)行及輪流負(fù)責(zé)某一步驟的計(jì)劃安排。投票選定“藍(lán)色暢想”為圈名。經(jīng)頭腦風(fēng)暴法收集了3個(gè)主題，按照SMART原則，依據(jù)問題的嚴(yán)重性(S)、可測(cè)量性(M)、適宜性(R)、可實(shí)現(xiàn)性(A)和合時(shí)機(jī)性(T)，經(jīng)小組投票，最終確定本次品管圈活動(dòng)主題為“規(guī)范術(shù)前訪視，提高病人滿意率”。

1.2計(jì)劃擬定根據(jù)六何分析法“5W1H”原則，即什么(what)、在哪里(where)、為什么(why)、什么時(shí)候(when)、誰(who)、怎么做(how)，詳細(xì)制定活動(dòng)計(jì)劃和進(jìn)度，經(jīng)輔導(dǎo)員認(rèn)可后，繪制甘特圖，擬定活動(dòng)周期為2013年8月—2014年2月。

1.3現(xiàn)狀把握針對(duì)選定的主題， 2013年8月對(duì)欲行手術(shù)治療病人術(shù)前訪視的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，制定查檢表，發(fā)放調(diào)查問卷50份。結(jié)果病人對(duì)術(shù)前訪視的滿意度僅為54.29%，并將本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的目前訪視中存在的問題作為此次活動(dòng)的依據(jù)。影響術(shù)前訪視病人滿意度低的原因見圖1。

1.4原因分析結(jié)合文獻(xiàn)資料和查檢結(jié)果的回顧性分析，繪制魚骨圖(見圖2)，從護(hù)士、病人、管理、執(zhí)行4個(gè)方面分析影響術(shù)前訪視的原因，歸納目前術(shù)前訪視中存在的問題，并制定本次活動(dòng)的預(yù)期目標(biāo)。

圖1　術(shù)前訪視改善前柏拉圖

圖2　影響術(shù)前訪視率低的原因分析魚骨圖

1.5目標(biāo)設(shè)定考慮到此次活動(dòng)是我科第一次組圈，全體成員對(duì)品管工具的使用尚不熟練，故將圈能力定為80%(滿分值為100%)。目標(biāo)值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力，計(jì)算得出目標(biāo)值為80%，故擬定我科術(shù)前訪視滿意度應(yīng)由54.29%提高至80.00%，改善幅度為25.71%。

1.6對(duì)策擬定與實(shí)施按照PDCA模式進(jìn)行術(shù)前訪視的實(shí)踐和效果確認(rèn)。依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，依次為5分(非常重要)、3分(一般重要)、1分(不重要)，依分值選出10個(gè)對(duì)策。 根據(jù)圈員個(gè)人能力分為制作組、訪視組、培訓(xùn)組，分別進(jìn)行對(duì)策實(shí)施。

1.6.1完善訪視資料制定與主題相關(guān)的工作流程圖模板，細(xì)化術(shù)前訪視流程圖；制作新訪視單、護(hù)理評(píng)估單、訪視語言服務(wù)規(guī)范；針對(duì)訪視方式單一的現(xiàn)狀優(yōu)化宣教模式，制作術(shù)前訪視宣教手冊(cè)，準(zhǔn)備文字、圖片兩種方式，配套相應(yīng)的講解詞；訪視時(shí)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)效果及時(shí)調(diào)整訪視方式，加強(qiáng)與病人及其親屬的交流和溝通。

1.6.2確定訪視病人類型，提高訪視覆蓋率訪視對(duì)象包括：①各臨床科室新開展手術(shù)；②75歲以上的老年人；③各科大型手術(shù)；④特殊手術(shù)體位病人；⑤醫(yī)務(wù)處組織的全院大會(huì)診病人；⑥嬰幼兒病人；⑦術(shù)后外觀有改變的病人；⑧需要特殊關(guān)注的病人。對(duì)各科需訪視的手術(shù)病人做出具體的規(guī)定，使訪視覆蓋率由原來的7%提高至95%。計(jì)算公式為：訪視率=每月實(shí)際訪視例數(shù)÷每月應(yīng)訪視例數(shù)×100%=95%。

1.6.3設(shè)立專職人員訪視以訪視組為主，各組圈員交叉進(jìn)行，每日15:00～17:00為訪視時(shí)間，訪視時(shí)攜帶宣教手冊(cè)、訪視單；訪視完畢填寫訪視評(píng)估單，對(duì)需特殊體位的手術(shù)病人，還要完成皮膚的評(píng)估并做好記錄；訪視結(jié)果在次日晨會(huì)上反饋，提請(qǐng)巡回護(hù)士關(guān)注；手術(shù)當(dāng)日安排訪視護(hù)士在護(hù)士站迎接受訪病人，并與當(dāng)日巡回護(hù)士進(jìn)行交接，實(shí)現(xiàn)訪視的連續(xù)性。

1.6.4加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)培訓(xùn)組重點(diǎn)提高護(hù)士對(duì)術(shù)前訪視的認(rèn)知度，開展全體圈員溝通技巧的專項(xiàng)培訓(xùn)，根據(jù)掌握程度進(jìn)一步制定個(gè)性化的培訓(xùn)方案。明確訪視的第一步是讓病人認(rèn)識(shí)護(hù)士；安排理論知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、溝通能力強(qiáng)的圈員做訪視示教和帶教；制定訪視語言規(guī)范；參加臨床科室的術(shù)前討論，了解病人病情及手術(shù)步驟，在術(shù)前訪視時(shí)針對(duì)性地做好心理疏導(dǎo)工作。對(duì)訪視中遇到的問題及時(shí)解決，分析病人的意見或建議；適時(shí)修改訪視單，便于開展工作；回訪由高年資圈員或圈長(zhǎng)完成，以便確認(rèn)訪視效果；對(duì)大手術(shù)適當(dāng)延長(zhǎng)術(shù)后回訪時(shí)間，有針對(duì)性地做好持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2結(jié)果

2.1效果確認(rèn)于2014年2月再次發(fā)放調(diào)查問卷50份，與前期對(duì)比。

2.1.1有形成果開展品管圈活動(dòng)前，病人滿意度及目標(biāo)值分別確定為54.29%和80.00%；活動(dòng)后，滿意度為97.60%。

2.1.2無形成果通過品管圈活動(dòng)，圈員進(jìn)行自我評(píng)分，結(jié)果顯示圈員在各方面均有收獲，尤其是解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、個(gè)人價(jià)值體現(xiàn)、面對(duì)問題的勇氣方面明顯提高。

2.2成果鞏固及標(biāo)準(zhǔn)化在品管圈活動(dòng)完成后，對(duì)成果進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施。①標(biāo)準(zhǔn)化：制作訪視流程圖、新術(shù)前訪視單及護(hù)理評(píng)估單、術(shù)前訪視的語言規(guī)范，將護(hù)理評(píng)估內(nèi)容作為訪視的一部分，當(dāng)流程變更時(shí)隨時(shí)調(diào)整；②將術(shù)前訪視納入新護(hù)士規(guī)范培訓(xùn)中；③作為護(hù)理實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)目標(biāo)之一；④將手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備使用、護(hù)士工作圖片、手術(shù)病人需配合完成的項(xiàng)目均納入宣教手冊(cè)中，強(qiáng)調(diào)病人自愿翻閱，并及時(shí)充實(shí)和更新。2.3檢討與改進(jìn)①本次活動(dòng)中的優(yōu)點(diǎn)與不足：護(hù)理人員在護(hù)理評(píng)估與溝通技巧運(yùn)用方面尚需進(jìn)一步培訓(xùn)；訪視時(shí)有時(shí)主題表達(dá)有誤，不能把握全局。②病區(qū)護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前宣教中存在內(nèi)容重復(fù)、不一致和缺漏的現(xiàn)象[2]：在術(shù)前宣教中應(yīng)各有側(cè)重，病區(qū)護(hù)士注重指導(dǎo)術(shù)前、術(shù)后的病區(qū)專科護(hù)理，而手術(shù)室護(hù)士提供的手術(shù)相關(guān)知識(shí)更全面。隨著?？苹陌l(fā)展及專業(yè)特性加強(qiáng)，兩者應(yīng)形成良好的團(tuán)結(jié)協(xié)作關(guān)系，避免缺漏和重復(fù)，保障病人安全。③品管圈的應(yīng)用需進(jìn)一步完善：品管手法及圖表的運(yùn)用能力有待提高，而工作中的持續(xù)實(shí)施及落實(shí)執(zhí)行更是品管圈活動(dòng)后手術(shù)室管理的重中之重。

3討論

手術(shù)室護(hù)士因?yàn)橹恢匾曅g(shù)中配合而忽視圍術(shù)期護(hù)理工作，在與病人交流的經(jīng)驗(yàn)和技巧方面相對(duì)缺乏。故術(shù)前訪視中常出現(xiàn)以下3種情況：①護(hù)士在訪視時(shí)無話可說；②護(hù)士滔滔不絕地講，忽視病人的真實(shí)需要；③病人講得過多而偏離主題[3]。在品管圈活動(dòng)中，我們修訂了術(shù)前訪視單，增加了訪視的項(xiàng)目及與病人互動(dòng)的內(nèi)容，分為3個(gè)部分、25個(gè)項(xiàng)目，以期在訪視初期及新護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士的培訓(xùn)、帶教中起到訪談的引導(dǎo)作用；制作《術(shù)前訪視宣教手冊(cè)》，節(jié)約人力的同時(shí)降低護(hù)士勞動(dòng)強(qiáng)度?！缎g(shù)前訪視宣教手冊(cè)》內(nèi)容包括手術(shù)室環(huán)境介紹、手術(shù)室護(hù)士工作流程、病人入手術(shù)室流程、病人術(shù)前準(zhǔn)備、如何預(yù)防術(shù)后感染、手術(shù)體位及皮膚保護(hù)、病人手術(shù)前需配合完成的項(xiàng)目等，圖文并茂，充實(shí)訪視內(nèi)容，提高訪視效果。訪視單與手冊(cè)相結(jié)合進(jìn)行講解，以減少訪視護(hù)士在進(jìn)行訪視時(shí)“無話可說”尷尬局面的出現(xiàn)；訪視單中的互動(dòng)提問內(nèi)容引導(dǎo)護(hù)士與病人及其親屬進(jìn)行溫暖、細(xì)致的交流與溝通，使護(hù)士主動(dòng)傾聽病人的主訴與需求，逐步鍛煉護(hù)士的語言表達(dá)能力；每日由訪視護(hù)士在護(hù)士站迎接病人進(jìn)入手術(shù)室，使訪視時(shí)建立的互信有所延續(xù)，有效緩解病人的心理壓力。我科由于護(hù)士人力不足、值班或休息等原因?qū)е滦g(shù)前訪視不能及時(shí)完成；護(hù)士個(gè)人對(duì)工作中出現(xiàn)的問題的理解能力也參差不齊，因此采取由理論知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、溝通能力強(qiáng)的圈員做訪視護(hù)士，專職、集中地完成術(shù)前訪視工作，針對(duì)麻醉及術(shù)中需配合體位擺放的病人采取圖片講解、床邊示范和指導(dǎo)訓(xùn)練的方法完成，增強(qiáng)病人主觀能動(dòng)性；在節(jié)約人力的同時(shí)使訪視模式統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化，提高護(hù)士對(duì)訪視的依從性，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，更利于管理和質(zhì)量的控制[4]。戴紅霞等[2]認(rèn)為沒有術(shù)前評(píng)估的術(shù)前訪視存在盲目性。以此為依據(jù)，總結(jié)了術(shù)前病人可能出現(xiàn)的各種護(hù)理問題，制作了術(shù)前病人護(hù)理評(píng)估單，包括與手術(shù)相關(guān)的護(hù)理問題、解決措施及護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理評(píng)價(jià)等內(nèi)容，尤其重視術(shù)前皮膚的評(píng)估，以便提前做好體位保護(hù)措施。護(hù)理評(píng)估單在術(shù)前訪視后完成，寫出評(píng)估結(jié)果，與巡回護(hù)士共同制定護(hù)理措施，由巡回護(hù)士具體實(shí)施。同時(shí)分組完成品管圈活動(dòng)：制作組負(fù)責(zé)新訪視單、護(hù)理評(píng)估單、各種流程圖、滿意度調(diào)查表、各類表格、圖形等文字方面的制作、各種圖片及影像資料的收集整理、宣教手冊(cè)的制作；訪視組負(fù)責(zé)術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，分析出現(xiàn)的問題、病人的意見或建議，改進(jìn)工作，確保訪視效果，做好持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；培訓(xùn)組負(fù)責(zé)后期全體護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的PPT制作和具體的培訓(xùn)工作。在訪視時(shí)首先讓病人認(rèn)識(shí)護(hù)士，使病人了解手術(shù)室護(hù)士的工作內(nèi)容，建立良好的護(hù)患關(guān)系；病人滿意度的不斷提高，是對(duì)護(hù)士辛苦付出的肯定，體現(xiàn)了護(hù)士的自身價(jià)值和自我認(rèn)同，激勵(lì)護(hù)士的工作熱情[5]。

通過運(yùn)用品管圈活動(dòng)，規(guī)范了術(shù)前訪視，制定標(biāo)準(zhǔn)化訪視管理模式，完善現(xiàn)有的護(hù)理流程，通過培訓(xùn)有助于規(guī)范護(hù)士的護(hù)理行為，使護(hù)士自身價(jià)值得以體現(xiàn)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的不斷改進(jìn)和提升，增加成就感。品管圈活動(dòng)中對(duì)病人進(jìn)行的術(shù)前護(hù)理評(píng)估目前仍是術(shù)前訪視工作中的弱項(xiàng)，效果不明顯；訪視宣教手冊(cè)中尚缺乏影像資料的積累，這將成為今后術(shù)前訪視工作的重點(diǎn)和新的起點(diǎn)。品管圈活動(dòng)強(qiáng)調(diào)的是一組成員運(yùn)用多種方法集中解決一個(gè)問題。我們希望開展品管圈活動(dòng)后能夠繼續(xù)鞏固活動(dòng)成果，使術(shù)前訪視小組的模式繼續(xù)下去，科學(xué)地運(yùn)用各種工具對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行改善，為今后持續(xù)開展品管圈活動(dòng)奠定良好的基礎(chǔ)。

(感謝雙衛(wèi)兵博士對(duì)本文撰寫的指導(dǎo)。)

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(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-03-17；修回日期：2016-04-18)

中圖分類號(hào)：R197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.13.039

文章編號(hào)：1009-6493(2016)05A-1656-03

作者簡(jiǎn)介史麗平，副主任護(hù)師，本科，單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；趙曉東、杜洋、田華、張旭明、吳瓊單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。