艾中平，高曉嵐,李金鳳，周建榮，吳有鳳

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乳腺癌手術(shù)病人術(shù)后化療期間生存質(zhì)量的變化趨勢(shì)及其影響因素

艾中平，高曉嵐,李金鳳，周建榮，吳有鳳

摘要：[目的]了解乳腺癌手術(shù)后病人在化療期間生存質(zhì)量隨療程的變化軌跡，探討每一療程影響生存質(zhì)量的因素。[方法]采用Anderson癥狀調(diào)查量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表和乳腺癌病人生存質(zhì)量測(cè)定量表(FACT-B)對(duì)174例乳腺癌手術(shù)后接受TAC(多西紫杉醇,阿霉素,環(huán)磷酰胺)化療方案的病人，在其手術(shù)后化療前和每次化療結(jié)束后5 d～7 d進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。[結(jié)果]乳腺癌術(shù)后病人的生存質(zhì)量評(píng)分在手術(shù)后化療前最差(81.2分±19.6分),第2次化療后最好(94.5分±14.4分)，第4次、第5次化療后再次降至低谷，分別為82.7分±13.9分和82.6分±13.1分，第6次化療后再次好轉(zhuǎn)，評(píng)分為(93.9±18.7)分；并且每一療程都有不同的相關(guān)癥狀影響病人的生存質(zhì)量。[結(jié)論]在護(hù)理工作中應(yīng)重視病人手術(shù)后化療前及化療第4次、第5次后生存質(zhì)量的影響因素，采取干預(yù)措施治療相關(guān)癥狀以提高其生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：乳腺癌；化療；生存質(zhì)量；變化軌跡；影響因素

目前，生存質(zhì)量評(píng)價(jià)被認(rèn)為是所有有關(guān)乳腺癌結(jié)局指標(biāo)中最敏感和最有力的指標(biāo)，生存質(zhì)量的研究可以幫助醫(yī)護(hù)及其相關(guān)人員更好地理解病人的需求，同時(shí)有助于指導(dǎo)醫(yī)療決策并提高治療效果[1]。乳腺癌發(fā)病率高、病人生存期長(zhǎng)及病損部位特殊的特點(diǎn)，使得乳腺癌病人在術(shù)后不僅要面臨癌癥復(fù)發(fā)的恐懼、各種治療副反應(yīng)的困擾，還要面對(duì)受損的身體，這些都嚴(yán)重影響乳腺癌病人的生存質(zhì)量。而目前國(guó)內(nèi)外都還沒(méi)有專門針對(duì)乳腺癌病人化療期間生存質(zhì)量變化軌跡的研究。本研究描述了乳腺癌病人化療期間生存質(zhì)量隨療程的變化軌跡，并探討了每一療程影響乳腺癌病人生存質(zhì)量的相關(guān)因素，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員有針對(duì)性地制定整體護(hù)理計(jì)劃提供理論依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象2013年9月—2014年2月，采用便利抽樣的方法，選擇在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌外科和腫瘤科、瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科和腫瘤科經(jīng)病理檢查診斷為乳腺癌的194例病人，對(duì)其進(jìn)行縱向調(diào)查研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：女性；18歲以上；小學(xué)及以上文化程度；初次診斷為單側(cè)乳腺癌；已進(jìn)行手術(shù)治療并計(jì)劃接受TAC(多西紫杉醇、阿霉素、環(huán)磷酰胺)化療方案；對(duì)本研究知情同意,簽署知情同意書(shū)，并能正確完成量表。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療過(guò)程中因各種原因死亡或中斷治療；不愿參加或繼續(xù)接受調(diào)查；因各種原因采用了其他治療方法或治療藥物；有慢性睡眠障礙疾??；有慢性疲乏綜合征；采用不穩(wěn)定的心、肺或者神經(jīng)肌肉疾??；患有糖尿??；有睡眠呼吸暫停綜合征；應(yīng)用類固醇治療慢性?。挥新晕改c道疾??；有夜班工作。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表自制一般資料調(diào)查表，收集社會(huì)人口學(xué)和疾病學(xué)資料，包括年齡、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)狀況、手術(shù)方式等。

1.2.2Anderson癥狀調(diào)查量表[2]由兩部分組成，第一部分包括13個(gè)項(xiàng)目，主要測(cè)量疼痛、疲勞(乏力)、惡心、睡眠不安、苦惱、氣短、健忘、胃口差、瞌睡(昏昏欲睡)、口干、悲傷、嘔吐、麻木感的嚴(yán)重程度，每項(xiàng)從0分(無(wú)癥狀)到10分(最嚴(yán)重)，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。第二部分包括6個(gè)項(xiàng)目，用以測(cè)量相關(guān)癥狀對(duì)病人生活的妨礙程度。本研究主要利用量表的第一部分來(lái)測(cè)量病人化療期間的相關(guān)癥狀和不良反應(yīng)。Cleeland等[2]的研究已經(jīng)證實(shí)此量表包括了絕大部分病人治療期間和治療后的不適癥狀，可以用于癥狀調(diào)查、臨床研究等。

1.2.3醫(yī)院焦慮抑郁量表[3]此量表包括兩個(gè)部分：焦慮亞量表[HAD(a)]和抑郁亞量表[HAD(d)]，每一亞量表包括7個(gè)條目，所有條目測(cè)得分?jǐn)?shù)相加即為亞量表的所測(cè)分?jǐn)?shù)，所測(cè)得的分?jǐn)?shù)越高表明焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重。鄭磊磊等[3]的研究結(jié)果認(rèn)為9分可以作為焦慮、抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4乳腺癌病人生命質(zhì)量測(cè)定量表(FACT-B)中文版[4]該量表由5部分組成，共36個(gè)條目，分別測(cè)量乳腺癌病人的生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和特異性模塊。此量表在國(guó)內(nèi)已被廣泛應(yīng)用，有較好的信效度。

1.3研究方法于病人手術(shù)48 h后招募符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象，告知本研究的目的與意義，征得病人知情同意后簽署知情同意書(shū)，搜集一般人口學(xué)資料和疾病學(xué)資料。于病人術(shù)后首次化療前24 h指導(dǎo)病人獨(dú)立填寫(xiě)量表，取得基線資料；之后于每次化療時(shí)發(fā)放量表，告知病人在出院后第5天～第7天填寫(xiě)量表，下一次化療時(shí)回收量表。本研究中共有20例病人退出研究，原因主要是：?jiǎn)柧硖顚?xiě)無(wú)效、中途退出研究、失訪等，最終有174例病人完成本研究。

2結(jié)果

2.1一般資料(見(jiàn)表1)本組174例，年齡25歲～68歲(48.1歲±7.3歲)。

表1　乳腺癌病人的人口學(xué)和疾病學(xué)資料(n=174)

2.2生存質(zhì)量狀況及變化趨勢(shì)

2.2.1生存質(zhì)量狀況及趨勢(shì)圖(見(jiàn)表2、圖1)

表2　乳腺癌病人化療期間的生存質(zhì)量狀況(n=174)

圖1　乳腺癌病人化療期間生存質(zhì)量總分隨療程變化軌跡圖

從表2和圖1可以看出，乳腺癌病人的生存質(zhì)量總分在手術(shù)后化療前最差，第2次化療后最好，第4次、第5次化療后達(dá)到低谷，之后逐漸好轉(zhuǎn)。

2.2.2化療期間生存質(zhì)量總分的兩兩比較結(jié)果(見(jiàn)表3)由表3重復(fù)測(cè)量方差分析兩兩比較結(jié)果顯示，乳腺癌病人的生存質(zhì)量總分在手術(shù)后化療前最低，第1次化療后生存質(zhì)量有所好轉(zhuǎn)，達(dá)到顯著高于手術(shù)后化療前的水平(P<0.05)，第2次化療后病人的生存質(zhì)量在整個(gè)化療過(guò)程中都是最好的，并且顯著高于手術(shù)后化療前的水平(P<0.05)，第3次化療后，病人的生存質(zhì)量有所下降，顯著低于第2次化療后，但是仍顯著高于手術(shù)后化療前的水平(P<0.05)，在第4次和第5次化療后，病人的生存質(zhì)量再次顯著下降至較低水平，此后顯著好轉(zhuǎn)，至第6次化療后再次好轉(zhuǎn)至顯著高于化療前水平。

2.3生存質(zhì)量的影響因素分析(見(jiàn)表4)

表3　生存質(zhì)量水平重復(fù)測(cè)量方差分析的兩兩比較

表4　乳腺癌手術(shù)后化療病人生存質(zhì)量總分影響因素的多元逐步回歸分析

3討論

隨著醫(yī)療實(shí)踐的飛速發(fā)展，人們已不再僅僅滿足于生存時(shí)間的延長(zhǎng)，而開(kāi)始逐漸關(guān)注生理、心理、社會(huì)適應(yīng)等各個(gè)方面。因此，現(xiàn)階段常用的患病率、治愈率等傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)已經(jīng)不能全面地反映疾病對(duì)人類的多重危害，不能真實(shí)反映出病人對(duì)疾病的體驗(yàn)和對(duì)治療的綜合反應(yīng)，不能全面評(píng)價(jià)干預(yù)措施的療效，不能滿足病人及社會(huì)對(duì)健康的新要求。為全面評(píng)價(jià)疾病和治療給病人造成的生理、心理及社會(huì)適應(yīng)等各方面的影響，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域提出了生存質(zhì)量的概念。

研究發(fā)現(xiàn)化療對(duì)于癌癥病人的生存質(zhì)量有非常顯著的消極影響[5-6]。與化療前相比，病人化療后總體幸福感更低，身體不適癥狀更多，活動(dòng)力降低，睡眠增加，性功能紊亂，社會(huì)參與能力和工作能力降低[5]。大量研究證實(shí)，乳腺癌病人經(jīng)常會(huì)有焦慮、抑郁[7-9]、緊張、不確定感[10]和機(jī)體、社會(huì)功能的降低[11]，這些都會(huì)影響病人正確面對(duì)疾病的信心以及生存質(zhì)量的各個(gè)方面[7-9,11]。本研究采用量表對(duì)化療期間乳腺癌病人的生存質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查分析，以觀察乳腺癌病人生活質(zhì)量的變化趨勢(shì)。

3.1乳腺癌病人化療期間生存質(zhì)量狀況及變化軌跡乳腺癌病人手術(shù)后化療前處于疾病診斷和治療的初期，雖然化療毒副反應(yīng)還沒(méi)有出現(xiàn)，但是病人承受著生命和女性美都受到損害的雙重威脅，病人在接受乳房切除術(shù)后，乳房的殘缺和形體的改變明顯影響其身體形象和社會(huì)意識(shí)[12]，使女性自尊心受損，引起病人焦慮、抑郁，容易出現(xiàn)情緒低落或急躁易怒。因此，這一時(shí)期病人的生存質(zhì)量評(píng)分較差。隨著時(shí)間的推移，病人心理上逐漸接受自己患病這一事實(shí)，身體也逐漸從手術(shù)中恢復(fù)過(guò)來(lái)，因此，在第2次化療后，化療毒副反應(yīng)還不是很多很重的情況下，這一時(shí)期病人的生存質(zhì)量評(píng)分較好。隨著化療藥物毒性反應(yīng)在體內(nèi)的聚集，在第4次、第5次化療后突然增多、加重的毒副反應(yīng)會(huì)讓病人誤以為是病情加重的信號(hào)，會(huì)產(chǎn)生悲觀、失望的情緒，因此，這一時(shí)期病人的生存質(zhì)量較差。第6次化療結(jié)束后，病人心理上認(rèn)為治療的結(jié)束就是疾病的治愈，開(kāi)始積極地面對(duì)未來(lái)，因此，生存質(zhì)量評(píng)分較高。

3.2乳腺癌病人化療期間生存質(zhì)量的影響因素由于病人的身體恢復(fù)狀況、手術(shù)不適癥狀、化療毒副反應(yīng)以及心理狀態(tài)都隨著時(shí)間的推移而在不斷發(fā)生著變化。本研究通過(guò)多元逐步回歸分析結(jié)果顯示每個(gè)療程都有不同的相關(guān)癥狀影響病人的生存質(zhì)量。疼痛是癌癥病人非常明顯的不良體驗(yàn)，持續(xù)的疼痛或疼痛加重會(huì)使病人容易產(chǎn)生悲觀、失望的情緒，從而明顯損害癌癥病人的生存質(zhì)量[13]。隨著化療藥物的應(yīng)用以及療程的增加，各種化療毒副反應(yīng)相繼出現(xiàn)并逐漸加重，成為影響病人生存質(zhì)量的主要因素。馬玲等[14]對(duì)200例乳腺癌病人的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，缺乏活力、焦躁不安、疼痛、睡眠不好、便秘、急躁易怒、口干、出汗、手腳感到麻木或刺痛、惡心、沒(méi)有食欲、氣緊或呼吸困難等癥狀共同解釋乳腺癌整體生存質(zhì)量總變異的79%。

睡眠不安是乳腺癌病人常見(jiàn)的癥狀。黃麗云[15]的調(diào)查顯示，有60.1%的乳腺癌病人存在不同程度、不同類型的失眠狀況。馬玲等[14]的研究顯示有73.5%的乳腺癌病人存在睡眠不好。引起病人睡眠不安的原因有疼痛、對(duì)疾病或醫(yī)療費(fèi)用的擔(dān)心、醫(yī)院環(huán)境的不適應(yīng)及其他心理因素等[16]。馬玲等[14]對(duì)200例乳腺癌病人的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，精神緊張、焦慮不安癥狀的發(fā)生率均在80%以上，提示乳腺癌病人存在較多的心理問(wèn)題，包括焦慮、抑郁、苦惱、悲傷等。乳腺癌病人產(chǎn)生的心理問(wèn)題主要與下列因素有關(guān)：①病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平低；②對(duì)預(yù)后的擔(dān)心，恐懼死亡；③對(duì)失去乳房而失去女性魅力的擔(dān)心，這種擔(dān)心隨著社會(huì)文明的進(jìn)步而日益明顯；④擔(dān)心因?yàn)槭スぷ骱徒?jīng)濟(jì)收入而影響在社會(huì)和家庭中的地位；⑤擔(dān)心失去家庭和朋友；⑥放療和化療帶來(lái)的身體不適；⑦對(duì)治療費(fèi)用的擔(dān)心。這些問(wèn)題一方面可引起治療的依從性降低而影響治療效果，另一方面可帶來(lái)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂，引起免疫系統(tǒng)抑制和全身狀況惡化，影響預(yù)后和生存率[17-18]。馬玲等[14]的調(diào)查還發(fā)現(xiàn)44%的病人會(huì)出現(xiàn)惡心、60%的病人會(huì)出現(xiàn)沒(méi)有食欲等癥狀，這些一方面會(huì)讓病人對(duì)治療失去耐心和信心，另一方面又會(huì)認(rèn)為是疾病加重的信號(hào)，從而加重心理負(fù)擔(dān),影響病人的生存質(zhì)量。

許多研究發(fā)現(xiàn)，在改善病人生存質(zhì)量中，首先應(yīng)最大限度地控制癥狀[19]。本研究結(jié)果也提示要提高乳腺癌病人的生存質(zhì)量，對(duì)相關(guān)癥狀的控制顯得尤為重要。另外，治療所用化療藥物及輔助藥物價(jià)格昂貴，加之病人需要多個(gè)療程的化療，因而給病人造成較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，部分病人會(huì)因承擔(dān)不起醫(yī)療費(fèi)用而產(chǎn)生焦慮不安、抑郁等情緒。因此，對(duì)乳腺癌病人應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，以減輕病人的心理壓力。疼痛是癌癥病人非常明顯的不良體驗(yàn)，持續(xù)的疼痛或疼痛加重可使本來(lái)就承受巨大心理壓力的癌癥病人以為是病情加重的一個(gè)信號(hào)，更容易產(chǎn)生悲觀、失望的情緒，從而明顯損害癌癥病人的生活質(zhì)量[20]。因此，對(duì)存在疼痛的乳腺癌病人進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療是提高其總體生存質(zhì)量的重要措施之一。

3.4護(hù)理干預(yù)對(duì)策針對(duì)化療期間乳腺癌病人生存質(zhì)量的影響因素，護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中可以采取有針對(duì)性的干預(yù)措施，以提高病人的生存質(zhì)量。特別是在病人生存質(zhì)量較差的手術(shù)后化療前、第一次化療后和第四五次化療后，醫(yī)療保健人員應(yīng)給予病人特別的關(guān)注，采取相應(yīng)干預(yù)措施，提高病人的生存質(zhì)量。在疾病診斷的初期，醫(yī)護(hù)人員要特別對(duì)病人進(jìn)行心理干預(yù)、心理疏導(dǎo)；提供社會(huì)支持；進(jìn)行健康教育，幫助病人正確認(rèn)識(shí)乳腺癌、了解乳腺癌的發(fā)展與預(yù)后，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。在化療前，Schwarz等[21]建議醫(yī)師可以通過(guò)與病人進(jìn)行深入交談所有關(guān)鍵話題如疾病的嚴(yán)重性和預(yù)期壽命來(lái)降低病人的焦慮、抑郁情緒。

大量干預(yù)研究已經(jīng)證實(shí)采取支持性心理護(hù)理[6]、健康教育、認(rèn)知行為干預(yù)、支持性干預(yù)、放松訓(xùn)練[22]等干預(yù)措施對(duì)改善病人的生存質(zhì)量有積極的效果。Rustφen等[23]的研究發(fā)現(xiàn)希望是提高病人生活質(zhì)量的重要組成部分，相反，無(wú)望和生理健康、心理健康以及生活質(zhì)量的降低有關(guān)。因此，使病人正確看待疾病，保持積極心態(tài)，并且在干預(yù)過(guò)程中得到心理治療師、家人、病友等多方面的支持，將有助于病人生存質(zhì)量的提高。

4小結(jié)

乳腺癌病人的生存質(zhì)量隨療程的變化而變化，并且每個(gè)療程都有不同的癥狀影響病人的生存質(zhì)量，提示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在乳腺癌病人生存質(zhì)量狀況比較差的手術(shù)后化療前、第四五次化療后給予病人更多的心理關(guān)注和社會(huì)支持，并且積極采取措施減輕這一時(shí)期對(duì)病人身心造成影響的各種治療相關(guān)癥狀，以提高病人的整體生存質(zhì)量。

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(本文編輯李亞琴)

Change trend of quality of life of breast cancer patients during chemotherapy and its influencing factors

Ai Zhongping,Gao Xiaolan,Li Jinfeng,et al

(Affiliated Hospital of West-South Medical University,Sichuan 646000 China)

AbstractObjective:To study the change track of postoperative quality of life(QOL) of patients with breast cancer during chemotherapy and to probe into the influence factors in every course.Methods:The Anderson Symptoms Survey Scale,Hospital Anxiety Depression scale(HADs)and Measurement Scale of Quality of Life for patients with Breast Cancer(FACT-B) were used to evaluate 174 patients with breast cancer who received TAC(docetaxel,doxorubicin,cyclophosphamide) chemotherapy regimen after operation,then evaluated them after surgery before chemotherapy and five to seven days after every time of chemotherapy.Results:The quality of life score of patients with breast cancer was the lowest(81.2±19.6) after surgery before operation,it was the best after the second time of chemotherapy(94.5±14.4),it hit bottom again after the fourth time and fifth time of chemotherapy,the scores were(82.7±13.9) and (82.6±13.1) respectively,it became better again after the sixth time of chemotherapy(93.9±18.7).In addition,there were different factors influencing the QOL of breast cancer patients in every chemotherapy course.Conclusion:In nursing work,we should pay more attention to the influence factors of the quality of life after the fourth,fifth times of chemotherapy and after surgery before chemotherapy,and to take the intervention measures to improve the quality of life.

Key wordsbreast cancer;chemotherapy;quality of life;change trend;influencing factors

(收稿日期：2015-09-16；修回日期：2016-04-21)

中圖分類號(hào)：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.13.009

文章編號(hào)：1009-6493(2016)05A-1566-06

作者簡(jiǎn)介艾中平，主管護(hù)師，碩士，單位：646000，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院；高曉嵐、李金鳳單位：646000，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院；周建榮單位：400016，重慶醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；吳有鳳單位：400016，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

基金項(xiàng)目瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科研課題，編號(hào)：14039。