楊　敏

(成都市第七人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,四川成都 610071)

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·論著·

心肌梗死患者溶栓治療中血漿BNP和D-二聚體水平的臨床意義

楊敏

(成都市第七人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,四川成都 610071)

摘要:目的探討心肌梗死患者溶栓治療過(guò)程中血漿B型利鈉肽(BNP)及D-二聚體水平檢測(cè)的臨床意義。方法采用全自動(dòng)免疫熒光分析儀對(duì)該院確診的心肌梗死患者于入院時(shí)(治療前)，治療7 d、14 d及21 d時(shí)分別測(cè)定患者血漿D-二聚體、BNP水平?；颊呓?jīng)彩色多普勒確定心肌梗死面積大小并按梗死面積分為大、中、小面積梗死組3組，分析D-二聚體、BNP水平和心肌梗死面積的相關(guān)性。結(jié)果入院時(shí)小、中、大面積梗死組患者BNP水平分別為(165.0±26.3)、(237.0±39.4)、(413.0±61.2)pg/mL，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組患者入院時(shí)D-二聚體水平較正常參考水平明顯升高(P<0.05)。溶栓治療過(guò)程中D-二聚體水平呈現(xiàn)先升高，然后維持相對(duì)高水平，最后下降并恢復(fù)至正常參考水平的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。結(jié)論心肌梗死面積與BNP水平有一定的相關(guān)性，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體水平可以用于溶栓治療的效果評(píng)價(jià)。

關(guān)鍵詞:心肌梗死;D-二聚體;B型利鈉肽;溶栓

心肌梗死是嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病,該病近年呈上升趨勢(shì)，早期診斷是救治成功的關(guān)鍵。利鈉肽是近年發(fā)現(xiàn)的一類具有多種生物學(xué)活性和臨床應(yīng)用價(jià)值的多肽，尤其是B型利鈉肽(BNP)，是心功能不全時(shí)最敏感和特異的指標(biāo)之一。BNP已被歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國(guó)臨床生化學(xué)院(NACB)及我國(guó)心血管病學(xué)會(huì)納入臨床心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)和指南中[1-6]。心肌梗死往往伴有不同程度的纖溶亢進(jìn)，而D-二聚體又是反映纖溶亢進(jìn)的敏感指標(biāo)。D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物，其來(lái)源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。1971年，纖維蛋白降解產(chǎn)物被首次用于診斷肺靜脈栓塞，開啟了運(yùn)用纖維蛋白降解產(chǎn)物診斷并治療深部靜脈栓塞的先河[7-8]。筆者對(duì)于本院就診的200例急性心肌梗死(AMI)患者進(jìn)行了BNP及D-二聚體的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并結(jié)合彩色多普勒確定了患者心肌梗死面積大小，旨在探討B(tài)NP和D-二聚體水平與心肌梗死面積大小的關(guān)聯(lián)性。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月至2015年1月于本院就診的AMI患者200例作為研究對(duì)象，年齡55～85歲，平均(65.6±10.5)歲，其中男110例，女90例。上述患者經(jīng)彩色多普勒確定心肌梗死面積大小，小面積梗死組(梗死面積低于10%)118例，中面積梗死組(梗死面積10～30%)54例，大面積梗死組(梗死面積超過(guò)30%)28例。各組患者在年齡結(jié)構(gòu)、知識(shí)水平、生活習(xí)慣、體質(zhì)量指數(shù)等方面，無(wú)明顯差異，具有可比性。所有入選者均被明確告知診療規(guī)范及檢測(cè)項(xiàng)目方法、目的、臨床意義，經(jīng)倫理道德委員會(huì)評(píng)定認(rèn)為符合公認(rèn)的倫理道德標(biāo)準(zhǔn)要求。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)急性心肌的梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)為至少包括下列條件中的2條或2條以上：(1)缺血性胸痛的臨床病史；(2)心電圖的動(dòng)態(tài)改變；(3)心肌梗死標(biāo)志物血清學(xué)檢測(cè)濃度的動(dòng)態(tài)改變。其中心肌梗死面積大小評(píng)估見文獻(xiàn)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除同時(shí)患有心肺感染性疾病、肝腎疾病、免疫性疾病、精神疾病、急慢性肺心病及血液病的患者。

1.3方法為統(tǒng)一檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均在早晨同一時(shí)間段取臥位靜息狀態(tài)靜脈空腹采集EDTA-K2抗凝血3 mL及枸櫞酸鈉抗凝血3 mL，以3 000 r/min離心10 min，取貧血小板血漿于1 h內(nèi)采用法國(guó)梅里埃生物公司的miniVADAS全自動(dòng)免疫熒光分析儀測(cè)定患者血漿BNP及D-二聚體水平，試劑采用原機(jī)配套產(chǎn)品，具體判斷標(biāo)準(zhǔn)及操作見說(shuō)明書。本實(shí)驗(yàn)室設(shè)定的D-二聚體參考范圍為不高于200 μg/L，高于此值判定為D-二聚體水平升高。

2結(jié)果

2.1入院時(shí)不同心肌梗死面積組患者BNP和D-二聚體水平的比較BNP檢測(cè)結(jié)果顯示：梗死面積越大，BNP水平越高，提示BNP與心肌梗死面積可能呈正相關(guān)；D-二聚體檢測(cè)結(jié)果顯示：心肌梗死面積大小與D-二聚體水平同樣關(guān)系密切。見表1。

表1　　治療前BNP、D-二聚體與心梗面積之比較±s)

*：P<0.05，與小面積梗死組比較；△：P<0.05，與中面積梗死組比較。

2.2治療后各組患者BNP和D-二聚體水平的變化患者在治療過(guò)程中BNP、D-二聚體水平隨治療時(shí)間而出現(xiàn)相應(yīng)改變。經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療，各組BNP值均出現(xiàn)不同程度下降，其中以小面積梗死組下降速度最快，中面積梗死組次之，大面積梗死組下降時(shí)間最長(zhǎng)，提示BNP可以作為臨床治療效果的參考指標(biāo)。D-二聚體水平卻隨溶栓治療而出現(xiàn)前期升高，隨后出現(xiàn)相對(duì)穩(wěn)定期，最后再下降直至參考水平的曲線改變過(guò)程。小面積梗死組D-二聚體峰值出現(xiàn)時(shí)間平均為3 d，峰值可達(dá)990 μg/L，約7 d回歸治療前水平，14 d左右達(dá)到實(shí)驗(yàn)室參考范圍；中面積梗死組D-二聚體峰值出現(xiàn)時(shí)間為3 d，峰值可達(dá)2 100 μg/L，約10 d回歸治療前狀態(tài)，14 d達(dá)到實(shí)驗(yàn)室參考范圍；大面積梗死組D-二聚體峰值出現(xiàn)時(shí)間為4.5 d，峰值達(dá)到2 600 μg/L，約14 d降至治療前狀態(tài)，21 d回歸至實(shí)驗(yàn)室參考水平。小面積梗死組、中面積梗死組、大面積梗死組D-二聚體峰值三組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);峰值降低至實(shí)驗(yàn)室參考水平時(shí)間組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示心肌梗死面積越大，治療持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)。

3討論

近年來(lái)，急性心肌梗死在我國(guó)呈明顯上升趨勢(shì)，成為中老年人致死的重要因素之一?；颊哂捎诒╋嫳┦场⑦^(guò)勞、激動(dòng)等因素刺激作用導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊脫落，血小板在破裂處聚集形成微血栓，進(jìn)而引起冠狀動(dòng)脈部分閉塞和心臟供血不足，最終心肌因缺血缺氧而壞死。正確診斷并及時(shí)有針對(duì)性地進(jìn)行治療是挽救患者生命的關(guān)鍵。BNP是一類具有多種生物學(xué)活性和臨床應(yīng)用價(jià)值的多肽，是最受公認(rèn)的心血管疾病診斷標(biāo)志物之一，它在維持人體循環(huán)系統(tǒng)的容量、滲透壓和穩(wěn)態(tài)方面發(fā)揮著極其重要的作用。BNP基因位于人染色體1p36.2上，當(dāng)心肌細(xì)胞受損后，儲(chǔ)存于心房或心室心肌顆粒中的B型利鈉肽原前體(pre-proBNP)被分泌出來(lái)，隨后形成含108個(gè)氨基酸的B型利鈉肽前體(proBNP)，后者在內(nèi)切酶的作用下裂解為含76個(gè)氨基酸、無(wú)生物活性的NT-proBNP和含32個(gè)氨基酸、有生物活性的BNP，故后者對(duì)心肌細(xì)胞損傷有獨(dú)特診斷作用，已被ESC、AHA、ACC、NACB及我國(guó)心血管病學(xué)會(huì)納入臨床心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)和指南中，并被世界同行所公認(rèn)[8-11]。

心肌梗死及其梗死面積大小與BNP水平密切關(guān)聯(lián)，BNP水平越高，心梗面積越大，患者病情越嚴(yán)重，提示臨床醫(yī)生可以依據(jù)BNP結(jié)果初步判斷患者心梗面積之大小從而確定診療方案。D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是公認(rèn)的特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物，其水平的升高反映體內(nèi)繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)，是體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓形成的重要指標(biāo)。已有的研究表明，D-二聚體水平不僅對(duì)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷具有重要價(jià)值，而且在排除靜脈血栓和溶栓治療監(jiān)控中同樣具有決定作用[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者經(jīng)過(guò)溶栓治療后，同樣出現(xiàn)D-二聚體水平明顯升高的現(xiàn)象，提示AMI患者體內(nèi)存在不同程度的血栓栓塞，D-二聚體峰值結(jié)果出現(xiàn)時(shí)間平均為2 d，表明溶栓治療后，血栓被溶解從而出現(xiàn)體內(nèi)纖溶增強(qiáng)現(xiàn)象。之后，D-二聚體水平在一周之內(nèi)基本維持在較高水平，治療10～14 d降至溶栓前狀態(tài)，表明溶栓治療處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，約21 d左右患者血漿D-二聚體水平恢復(fù)至實(shí)驗(yàn)室正常參考水平，提示患者血栓栓塞的臨床治愈。

BNP的檢測(cè)及其對(duì)心肌細(xì)胞損傷性疾病的高特異性的診斷價(jià)值已經(jīng)引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的高度關(guān)注并逐漸獲得認(rèn)可。但是，同其他檢驗(yàn)指標(biāo)一樣，BNP的臨床應(yīng)用也需要堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合臨床實(shí)踐，明確應(yīng)用范圍和價(jià)值，以期成為一種科學(xué)、可靠、快速、靈敏的心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)。BNP的大范圍前瞻性系統(tǒng)性的運(yùn)用研究，對(duì)心肌疾病診斷閾值的確立，還有待學(xué)者共同努力完成。同樣地，D-二聚體參考范圍的確立，解決不同實(shí)驗(yàn)方法不同儀器測(cè)定結(jié)果可比性的問(wèn)題，建立規(guī)范統(tǒng)一的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系依舊是擺在科研工作者面前的艱巨任務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1]Januzzi J,Richards AM,Panel IC.An international consensus statement regarding amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing:The international NT-proBNP consensus panel-Introduction[J].Am J Cardiol,2008,101(3A,S):1A-2A.

[2]NACB LMPG Committee Members,Myers GL,Christenson RH,et al.National academy of clinical biochemistry laboratory medicine practice guidelines:emerging biomarkers for primary prevention of cardiovascular disease[J].Clin Chem,2009,55(2):378-384.

[3]Maise A,Mueller C,Peacock WF,et al．2008中西方BNP專家共識(shí)[J]．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2009，11(10)：1628-1637．

[4]Schaufelberger M,Bergh CH,Caidahl K,et al.Can brain natriuretic peptide (BNP) be used as a screening tool in general practice[J].Scand J Prim Health Care,2004,22(3):187-190.

[5]余祖輝.D-二聚體的檢測(cè)及臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2011,6(12):12.

[6]Ay C,Pabinger I.Tests predictive of thrombosis in Cancer[J].Thromb Res,2010,125(suppl 2):S12-15.

[7]韋丙奇,楊躍進(jìn),張健,等.血漿N末端B型利鈉肽原對(duì)預(yù)測(cè)心力衰竭患者住院病死率的價(jià)值[J].中華心血管病雜志,2009,37(6):481-485.

[8]Salama RH,El-Moniem AE,El-Hefney N,et al.N-terminaL PRO-BNP in acute coronary syndrome patients with ST elevation versus non ST elevation in Qassim Region of Saudi Arabia[J].Int J Health Sci(Qassim),2011,5(2):136-145.

[9]李為民．心電圖方法診斷心肌梗死面積[J]．臨床心電學(xué)雜志，2006，15(3)：169-170．

[10]Linskey K,Lewandrowski K.The role of B-type natriuretic peptide testing in patients with acute coronary syndromes[J].Minerva Cardioangiol,2012,60(2):175-182.

[11]Sun L,Sun Y,Zhao X,et al.Predictive role of BNP and NT-proBNP in hemodialysis patients[J].Nephron Clin Pract,2008,110(3):c178-184.

The significance of BNP and D-dimer tests in thrombolytic therapy for patients with acute myocardial infraction

YangMin

(DepartmentofClinicalLaboratory,TheSeventhPeople′sHospitalofChengduCity,Chengdu,Sichuan610071,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the significance of plasma B-type Natriuretic Peptide(BNP) and D-dimer test in thrombolytic therapy for patients with acute myocardial infraction(AMI).MethodsDeterminated the plasma levels of D-dimer and BNP in patients diagnosed with AMI in the hospital by using full automatic immune fluorescence analyzer on admission (before treatment),the 7th,14the and 21th day during treatment,respectively.Patients were divided into large,middle and small infarction group according to the infarct size determined by color Doppler.The correlation between BNP,D-dimer and infarct size were analysed.ResultsBNP levels in small,medium and large infarction group were (165.0±26.3)，(237.0±39.4)，(413.0±61.2)pg/mL,respectively,and the differences were statistically significant(P<0.05).The D-dimer plasma concentrations in the three groups were all higher than the normal reference level(P<0.05).In the course of thrombolytic therapy displayed a dynamic change process,the level of D-dimer increased first,then maintained at a relatively high level,and finally decreased and returned to the normal level.ConclusionThe area of myocardial infarction has a certain correlation with the level of BNP,and the dynamic monitoring of D-dimer can be used to evaluate the effect of thrombolytic therapy.

Key words:myocardial infraction;D-dimer;b-type natriuretic peptide;thrombolysis

(收稿日期：2015-12-12)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.08.026

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1673-4130(2016)08-1079-02

作者簡(jiǎn)介：楊敏，副主任技師，主要從事心血管疾病的實(shí)驗(yàn)診斷的研究。