杜春紅，董守智，苑廣洋，黃海濤，李紅學(xué)，單永強(qiáng)

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院輸血科，天津 300052)

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·論著·

自身抗體陽(yáng)性伴直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性患者血型血清學(xué)特征及輸血療效

杜春紅，董守智，苑廣洋，黃海濤，李紅學(xué)，單永強(qiáng)

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院輸血科，天津 300052)

摘要:目的探討自身抗體和直接抗人蛋白試驗(yàn)(DAT)陽(yáng)性患者的血型血清學(xué)特征及配血的處理方法，尋求安全、有效的輸血對(duì)策。方法結(jié)合吸收放散方法采用不同廠家、批號(hào)的抗篩細(xì)胞和譜細(xì)胞對(duì)待檢血清和紅細(xì)胞放散液進(jìn)行自身抗體和同種抗體特異性的鑒別；選取合適的獻(xiàn)血者進(jìn)行主次側(cè)交叉配血試驗(yàn)；分析自身抗體、同種抗體的特異性及其與ABO血型、疾病、貧血的關(guān)聯(lián)和對(duì)輸血及輸血療效的影響。結(jié)果139例研究對(duì)象均為自身抗體陽(yáng)性伴DAT陽(yáng)性且交叉配血試驗(yàn)主次側(cè)均不合，其中20例只含有自身抗體，59例伴Rh系統(tǒng)或MNs系統(tǒng)或Kidd系統(tǒng)抗體，47例為自身抗體不能排除同種抗體，13例伴有藥物抗體或其他系統(tǒng)抗體；共進(jìn)行221次輸血治療，未發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)。自身抗體和DAT的凝集強(qiáng)度與貧血呈正相關(guān)(P<0.05)，與輸血療效呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；自身抗體的強(qiáng)度與自身紅細(xì)胞被致敏的程度呈正相關(guān)(P<0.05)，且多為免疫性疾病，與ABO血型無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)。結(jié)論對(duì)于自身抗體伴DAT陽(yáng)性的病例，其貧血的嚴(yán)重程度、輸血次數(shù)、輸血后療效與自身抗體和DAT的凝集強(qiáng)度有關(guān)，交叉配血前必須采用合理的流程和方法判定是否伴有同種抗體，選取相應(yīng)抗原陰性的獻(xiàn)血者或該地區(qū)出現(xiàn)較高頻率的同種抗體對(duì)應(yīng)的抗原系統(tǒng)同型的獻(xiàn)血者配血，可提高安全輸血效率，最大限度地減少輸血不良反應(yīng)發(fā)生。

關(guān)鍵詞:自身抗體；同種抗體；交叉配血；抗體特異性

交叉配血是將獻(xiàn)血者的紅細(xì)胞和血清分別跟受血者的血清與紅細(xì)胞混合，觀察有無(wú)凝集，其在保證輸血安全及減少免疫性溶血性疾病方面具有重要意義。一些自身免疫性疾病患者體內(nèi)存在自身抗體，有輸血史、妊娠史等的患者紅細(xì)胞被致敏并產(chǎn)生同種抗體，這些因素均會(huì)導(dǎo)致主、次側(cè)交叉配血不合，使臨床輸血治療陷入困境。本研究針對(duì)這一疑難配血問(wèn)題進(jìn)行了探討，根據(jù)抗體的不同特性采用不同的處理方式，以期找到有效的解決途徑。

1資料與方法

1.1一般資料選取2008年10月至2013年12月于本科室進(jìn)行輸血前血型不規(guī)則抗體篩查試驗(yàn)，結(jié)果為自身抗體陽(yáng)性且直接抗人球蛋白試驗(yàn)(DAT)陽(yáng)性的患者，共139例，其中男性89例，女性50例，男女比例為0.562∶1；年齡為3～87歲，中位年齡為28歲；既往有輸血史、妊娠史的有91例，占總數(shù)的65.5%。

1.2試劑與儀器ABO單克隆抗血清、Rh系統(tǒng)抗血清試劑、抗人球蛋白試劑、抗體鑒定細(xì)胞由上海血液生物醫(yī)藥公司提供；不規(guī)則抗體篩選細(xì)胞由長(zhǎng)春博德生物技術(shù)公司提供；抗體鑒定細(xì)胞由Immucor Gamma公司提供；polybrene試劑(包括低離子介質(zhì)緩沖液，凝聚胺溶液和重懸液)由珠海貝索生物技術(shù)有限公司提供；卡式配血儀為DiaMed公司產(chǎn)品：型號(hào)為Incubator 37 SⅠ、centri fuge 12 SⅡ；配血卡也為DiaMed產(chǎn)品：型號(hào)為L(zhǎng)ISS/Coombs Anti-IgG+C3d；離心機(jī)為KUB0TA KA-2200型；水浴箱為JULABO-20B型。

1.3方法

1.3.1抗體篩查采用低離子抗人球蛋白卡法對(duì)受檢血清進(jìn)行不規(guī)則抗體和自身抗體篩查，選取陽(yáng)性標(biāo)本進(jìn)行DAT。

1.3.2DAT將1.3.1中篩查陽(yáng)性的標(biāo)本紅細(xì)胞用生理鹽水洗滌3次(以下簡(jiǎn)稱為三洗)后，加入抗IgG和抗C3d抗球蛋白試劑進(jìn)行DAT，選取陽(yáng)性標(biāo)本作為研究對(duì)象，根據(jù)凝集強(qiáng)度分為兩組：DAT小于一個(gè)“+”作為熱放散組；DAT大于或等于一個(gè)“+”作為乙醚放散組。

1.3.3抗體鑒定用譜細(xì)胞(10個(gè))對(duì)待檢血清進(jìn)行不規(guī)則抗體鑒定，根據(jù)凝集強(qiáng)度分為以下幾組：自身抗體凝集強(qiáng)度大于譜細(xì)胞的凝集強(qiáng)度，無(wú)明顯反應(yīng)格局，無(wú)法鑒定其特異性的為Ⅰ組；自身抗體凝集強(qiáng)度小于譜細(xì)胞的凝集強(qiáng)度，有反應(yīng)格局的為Ⅱ組。放散試驗(yàn)：將熱放散組和乙醚放散組的待檢紅細(xì)胞三洗后分別進(jìn)行56 ℃熱放散、乙醚放散，收集放散液，用譜細(xì)胞進(jìn)行抗體鑒定。吸收試驗(yàn)：將Ⅰ組中的待檢血清用自身紅細(xì)胞在4 ℃進(jìn)行冷吸收，吸收后的血清用譜細(xì)胞鑒定其特異性。

1.3.4抗體效價(jià)測(cè)定根據(jù)抗體特異性，選擇相應(yīng)紅細(xì)胞進(jìn)行抗體效價(jià)的測(cè)定，觀察37 ℃、室溫及4 ℃條件下的結(jié)果。

1.3.5交叉配血試驗(yàn)根據(jù)待檢血清的抗體特異性選取相應(yīng)抗原陰性的獻(xiàn)血者，采用鹽水介質(zhì)、凝聚胺介質(zhì)和抗人球蛋白介質(zhì)進(jìn)行主、次側(cè)交叉配血試驗(yàn)，觀察結(jié)果。

1.3.6抗體的特異性及分布分別對(duì)待檢血清進(jìn)行自身抗體和不規(guī)則抗體特異性鑒定，根據(jù)特異性的不同將其分類、對(duì)比。

1.3.7自身抗體強(qiáng)度與自身紅細(xì)胞被致敏程度的關(guān)系用不規(guī)則抗體篩查試驗(yàn)和譜細(xì)胞鑒定為自身抗體的標(biāo)本進(jìn)行DAT，比較有自身抗體的患者其自身紅細(xì)胞是否被致敏。

1.3.8抗體特異性與貧血程度的關(guān)系將血紅蛋白(Hb)作為反映貧血程度的指標(biāo)。自身抗體、同種抗體的特異性、效價(jià)通過(guò)自身抗體試驗(yàn)和DAT得出，分析其與貧血的關(guān)系。

1.3.9抗體特異性與輸血療效的關(guān)系根據(jù)自身抗體、同種抗體特異性、效價(jià)水平和配血試驗(yàn)的結(jié)果，判斷是否可以進(jìn)行臨床輸血治療，并跟蹤觀察療效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，貧血程度與自身抗體的強(qiáng)度和自身紅細(xì)胞被致敏的程度的關(guān)系采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1抗體的特異性及分布在本實(shí)驗(yàn)室近3年檢出的139例自身抗體伴DAT陽(yáng)性標(biāo)本中，59例伴Rh系統(tǒng)或MNs系統(tǒng)或Kidd系統(tǒng)抗體，自身抗體伴同種抗體所占比例為42.45%；47例為自身抗體不能排除同種抗體，20例為自身抗體，13例伴有藥物抗體或其他系統(tǒng)抗體。見(jiàn)圖1(見(jiàn)《國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》網(wǎng)站主頁(yè)“論文附件”)。

2.2交叉配血試驗(yàn)139例患者共進(jìn)行221次輸血治療，未發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)。其中交叉配血主、次側(cè)均陽(yáng)性的為133次，主側(cè)陰性的為88次。對(duì)交叉配血主側(cè)陽(yáng)性輸血病例本試驗(yàn)采用的方法有(1)自身抗體伴同種抗體：篩選特異性抗原陰性的獻(xiàn)血者進(jìn)行鹽水介質(zhì)、凝聚胺和經(jīng)典抗人球3種方法的交叉配血實(shí)驗(yàn)，選取陽(yáng)性反應(yīng)強(qiáng)度最弱的供血者。(2)自身抗體不能排除同種抗體：篩選Rh與受血者同型的獻(xiàn)血者血液進(jìn)行鹽水介質(zhì)、凝聚胺和經(jīng)典抗人球3種方法的交叉配血實(shí)驗(yàn)，選取陽(yáng)性反應(yīng)強(qiáng)度最弱的供血者。

2.3自身抗體強(qiáng)度與自身紅細(xì)胞被致敏程度的關(guān)系139例被檢血清中，126例檢出含有自身抗體，強(qiáng)度為+～++++不等，其中DAT陽(yáng)性標(biāo)本73例，占自身抗體陽(yáng)性62.93%，其中不包括藥物抗體導(dǎo)致的DAT陽(yáng)性。

2.4自身抗體和DAT強(qiáng)度與貧血的關(guān)系通過(guò)單因素方差分析發(fā)現(xiàn)貧血程度與自身抗體的強(qiáng)度和自身紅細(xì)胞被致敏的程度有一定的關(guān)系，自身抗體和直接抗球蛋白試驗(yàn)強(qiáng)度為+++～++++的患者其Hb水平集中在50 g以下?？贵w的特異性，即自身抗體和DAT強(qiáng)度與貧血程度(Hb水平)與無(wú)關(guān)(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　　自身抗體和DAT強(qiáng)度與Hb水平的關(guān)系(平均值)

2.5抗體強(qiáng)度和特異性與輸血及輸血后療效的關(guān)系自身抗體和DAT強(qiáng)度在+++以上的患者輸血次數(shù)明顯增加，他們每輸入2單位紅細(xì)胞后的療效低于自身抗體和DAT強(qiáng)度在++以下的患者(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　　自身抗體和DAT強(qiáng)度與輸血及輸血后療效關(guān)系

3討論

在體內(nèi)，DAT陽(yáng)性的自身抗體大部分被吸附在自身紅細(xì)胞上，其特異性需通過(guò)特殊細(xì)胞及吸收放散試驗(yàn)來(lái)鑒別。根據(jù)患者紅細(xì)胞放散液中的自身抗體是否被相對(duì)應(yīng)抗原陰性的細(xì)胞吸收將其分為兩類：不被抗體相對(duì)應(yīng)抗原陰性細(xì)胞吸收的為真實(shí)特異性自身抗體；被抗體相對(duì)應(yīng)抗原陰性細(xì)胞吸收的為類特異性自身抗體[1]。

自身抗體陽(yáng)性且DAT陽(yáng)性患者的輸血是臨床治療中面臨的一大難題,也是輸血界研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。這些患者的配血比較困難，因?yàn)橛凶陨砜贵w存在，在做交叉配血時(shí)會(huì)掩蓋同種抗體，所以對(duì)于自身抗體陽(yáng)性的患者，區(qū)分出能檢測(cè)出同種抗體的和不能排除同種抗體的患者，就顯得非常關(guān)鍵，因?yàn)檫@樣能最大限度地使配血相合，減少溶血性輸血反應(yīng)的發(fā)生概率。本試驗(yàn)139例研究對(duì)象中，126例檢測(cè)出含有自身抗體，是因?yàn)榛颊呒t細(xì)胞的放散液與譜細(xì)胞全部凝集的提示，下面筆者又通過(guò)熱放散和乙醚放散，收集放散液，用譜細(xì)胞鑒定，并將4 ℃冷吸收后的血清也進(jìn)行譜細(xì)胞鑒定，從而確定抗體的特異性。59例是自身抗體伴Rh系統(tǒng)或MNs系統(tǒng)或Kidd系統(tǒng)抗體，對(duì)于這樣的患者，篩選特異性抗原陰性的獻(xiàn)血者進(jìn)行鹽水介質(zhì)、凝聚胺和經(jīng)典抗人球3種方法的交叉配血試驗(yàn)，選取陽(yáng)性反應(yīng)強(qiáng)度最弱的供血者。47例為自身抗體不能排除同種抗體，雖然不能確認(rèn)抗體的特異性，但據(jù)報(bào)道同種抗體主要分布在Rh系統(tǒng)中[2-3]，所以對(duì)于這樣的患者，篩選Rh與受血者同型的獻(xiàn)血者血液進(jìn)行鹽水介質(zhì)、凝聚胺和經(jīng)典抗人球3種方法的交叉配血試驗(yàn)，選取陽(yáng)性反應(yīng)強(qiáng)度最弱的供血者。20例單純自身抗體陽(yáng)性的患者的配血方式與自身抗體陽(yáng)性且不能排除同種抗體的患者相同。在進(jìn)行交叉配血時(shí)，主側(cè)應(yīng)該使用4 ℃冷吸收去除自身抗體的患者血清，而次側(cè)應(yīng)該使用放散后的患者紅細(xì)胞，以最大限度地排除自身抗體對(duì)于交叉配血的干擾，從而得出最具有臨床意義的配血結(jié)果，降低輸血風(fēng)險(xiǎn)。

自身抗體陽(yáng)性伴DAT陽(yáng)性的疾病多見(jiàn)于自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、新生兒溶血病，血液病，如骨髓增生異常綜合征，癌癥，如淋巴瘤、病毒感染、藥物誘導(dǎo)等等。這些患者往往伴有貧血癥狀而需要輸血[4-5]。從筆者的實(shí)驗(yàn)可以看出，自身抗體和DAT的凝集強(qiáng)度與貧血呈正相關(guān)，與輸血療效呈負(fù)相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，大部分DAT陽(yáng)性的紅細(xì)胞存活期會(huì)縮短[6]。結(jié)合本研究，可以推斷出，自身抗體和DAT凝集強(qiáng)度越強(qiáng)，紅細(xì)胞的存活期越短，從而導(dǎo)致貧血程度越嚴(yán)重。對(duì)于這樣的患者，輸血的危險(xiǎn)性較高，輸血不當(dāng)會(huì)加重病情，所以除了在交叉配血時(shí)要格外嚴(yán)格外，在選擇何種血液制品時(shí)也需要斟酌。首先，要區(qū)分患者是溶血性貧血還是非溶血性貧血。溶血性貧血是由于機(jī)體產(chǎn)生了血型抗原特異性的紅細(xì)胞抗體，形成的抗原抗體復(fù)合物，或者細(xì)菌代謝產(chǎn)物、β-內(nèi)酰胺類抗生素等抗原物質(zhì)黏附于紅細(xì)胞上，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，激活補(bǔ)體，并通過(guò)ADCC效應(yīng)，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞，從而發(fā)生溶血[7]。溶血性貧血分為自身溶血性貧血和新生兒溶血病，自身溶血性貧血的患者應(yīng)選擇洗滌紅細(xì)胞。洗滌紅細(xì)胞經(jīng)過(guò)生理鹽水反復(fù)洗滌懸浮紅細(xì)胞，除去了絕大部分白細(xì)胞、血小板、血漿及代謝產(chǎn)物，可避免因血漿蛋白、白細(xì)胞、血小板引起的輸血反應(yīng)[8]。但有的患者輸注洗滌紅細(xì)胞后導(dǎo)致溶血反應(yīng)，說(shuō)明洗滌紅細(xì)胞在個(gè)別自身溶血性貧血患者體內(nèi)可以被自身抗體或(和)補(bǔ)體所致敏，使得輸注的紅細(xì)胞存活期縮短，輸注無(wú)效，甚至產(chǎn)生溶血反應(yīng)。因此，該類患者在治療過(guò)程中必須嚴(yán)格掌握輸血指征，應(yīng)首選藥物治療并查找病因，去除誘因，盡量避免輸血。而新生兒溶血病的血液選擇則不同，對(duì)于ABO血型系統(tǒng)所引起的新生兒溶血病應(yīng)選用O型紅細(xì)胞，而Rh血型系統(tǒng)所引起的新生兒溶血病應(yīng)選用與血清中抗體相對(duì)應(yīng)的Rh抗原陰性的O型紅細(xì)胞，血漿均應(yīng)選擇AB型血漿，也就是所謂的“重組血”。非溶血性貧血的患者DAT陽(yáng)性，可能是由于如炎癥或免疫功能紊亂導(dǎo)致的非紅細(xì)胞抗原特異性球蛋白吸附在紅細(xì)胞上所致，這種結(jié)合不會(huì)激活補(bǔ)體，不會(huì)導(dǎo)致溶血[9-10]。因此，非溶血性貧血的患者選擇同型的懸浮少白紅細(xì)胞，可減少白細(xì)胞引起的不良反應(yīng)。另外，對(duì)于危重、急性、難治性的溶血性貧血患者，血漿置換可迅速清除自身抗體及補(bǔ)體免疫復(fù)合物等，經(jīng)血漿置換治療后，加用一定量丙種球蛋白可更好控制溶血，誘導(dǎo)緩解。

總之，對(duì)于自身抗體陽(yáng)性伴DAT陽(yáng)性的患者需要嚴(yán)格的控制輸血指征[11-12]。輸血的原則是能不輸血盡量不輸，必須輸血時(shí)選擇反應(yīng)強(qiáng)度最弱的，慢速輸注，注意觀察，并且要積極治療原發(fā)病，降低抗體強(qiáng)度，從而減少輸血反應(yīng)，降低輸血風(fēng)險(xiǎn)。

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The serological characteristic and transfusion strategy in patients who got positive both in autoantibody test and direct Coombs test

DuChunhong,DongShouzhi,YuanGuangyang,HuangHaitao,LiHongxue,ShanYongqiang

(TianJinMedicalUniversityGeneralHospital,Tianjin300052,China)

Abstract:ObjectiveTo reduce the risk of blood transfusion,and discuss the serological characteristic and cross-match test of those patients who got positive both in autoantibody test and direct coombs test.MethodsWith absorption-elution testing,antibody screening cells and panel cells belong to different manufactures and batch numbers were applied to distinguish autoantibody from alloantibody within serum and reagent red cells for absorption test.Appropriate donors were selected to do cross matching test;the specificity of autoantibody and alloantibody and the relationship between ABO blood type,diseases,anemic and the efficacy of blood transfusion were analysed.ResultsAmong the 139 study subjects,all of them were identified positive both in autoantibody and direct antibody test,including 20 cases just have autoantibody,59 cases accompanied with Rh system or MNs system or Kidd system antibody,47 with autoantibody except for alloantibody,13 with drug resistant or other system antibody.Within the 221 cases of blood transfusion,none of them has hemolytic transfusion reaction.We found a positive correlation(P<0.05)between the intensity of agglutination of autoantibody and direct antibody and anima,while a negative correlation(P<0.05)with the efficacy of transfusion.Similarly,there is a positive correlation(P<0.05)between the intensity of autoantibody and the sensitization of autologous erythrocyte,most of which are immunologic diseases,while has no correlation with ABO blood type(P>0.05).ConclusionTo those cases which were identified positive both in autoantibody and direct antibody test,the degree of anaemia,the numbers of transfusion and the efficacy of transfusion were associated with the intensity of agglutination of autoantibody and direct antibody.In order to decrease the risk of blood transfusion and make it highly efficient,we should affirmed it if there is any autoantibody.In this process,an appropriate procedure and assay must be adopted.Besides,relative antigen-negative donors or high frequency local autoantibody need to be matched with corresponding the donors who have the same type of antigen.

Key words:autoantibody;alloantibody；cross-match test；antibody specificity

(收稿日期：2015-12-18)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.08.023

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1673-4130(2016)08-1072-03

作者簡(jiǎn)介：杜春紅，女，主管技師，主要從事血型血清學(xué)及血小板輸注無(wú)效研究。