邢大慶　錢雅玉

(山西省中醫(yī)院，太原 030012)

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韓履祺治療慢性腎衰竭經(jīng)驗

邢大慶錢雅玉

(山西省中醫(yī)院，太原 030012)

【關(guān)鍵詞】韓履祺；慢性腎衰竭；治療經(jīng)驗

韓履祺是山西省中醫(yī)院主任醫(yī)師，全國第五批名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。從事腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合臨床、教學、科研工作四十載，對慢性腎衰竭的治療經(jīng)驗豐富，筆者有幸跟隨侍診，深受啟迪，現(xiàn)將韓老師治療慢性腎衰竭經(jīng)驗介紹如下。

補腎為主、以平為期

腎為先天之本，《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分^“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，均指出腎臟主藏精，內(nèi)寓真陰真陽，是全身臟腑陰陽之本，腎之精氣亦是人體生命活動的根本所在。韓老師認為慢性腎衰竭可由多種疾病發(fā)展而來，在病程發(fā)展中，或腎虛稟賦不足，或起居無常、勞欲過度，或外邪侵襲，或用腎毒藥物，或失治誤治，或他臟久病累及腎臟等，均可損傷腎臟，其中，正氣虛損，尤以腎之精氣虧虛，陰陽失調(diào)為本病發(fā)生發(fā)展的根本原因。腎精耗損，腎氣虛弱，開闔失司，氣化不利，致水液內(nèi)停，泛溢肌膚而成水腫；腎氣不足，封藏失職，精微失攝，下泄而形成蛋白尿；腎精虧虛，腰府失養(yǎng)則腰酸腰痛；腎病日久，臟腑氣血陰陽俱虛，甚至出現(xiàn)少尿、關(guān)格之危象。

慢性腎衰竭病本在腎，腎虛是其主要病機。韓老師在治療上遵循“損其腎者，益其精”的原則，以補腎為主，扶正以祛邪，但不論補腎氣、益腎精、溫腎陽、滋腎陰，均宜平補，而不宜峻補，強調(diào)以平為期，穩(wěn)中求效，對虛實夾雜之證，權(quán)衡正邪的主次與輕重，尤其是體弱邪重者，治以峻藥緩圖，少用重劑、大劑。在慢性腎衰竭早、中期，癥見乏力倦怠、腰膝酸軟、口燥咽干、五心煩熱，證屬氣陰兩虛者，韓老師善用參芪地黃湯益氣養(yǎng)陰；若心慌氣短者，加人參、麥冬、五味子、丹參、紅景天益氣復脈，養(yǎng)陰生津；頭暈眼澀者，加菊花、枸杞子、川牛膝滋補肝腎、平肝明目；若腎陽虛明顯，癥見畏寒肢冷、腰部冷痛、乏力水腫，以真武湯溫陽行水，合苓桂術(shù)甘湯振奮心陽、化氣行水；脘腹冷痛、大便稀溏者，去白芍，加干姜、肉桂、山藥溫腎助陽、溫中散寒；對腎陰陽兩虛者，常以六味地黃丸合五子衍宗丸補腎益精、平補陰陽。

健脾益氣、調(diào)暢氣機

脾胃為后天之本，氣血生化之源，具有升清降濁、運化受納水谷之功能。五臟六腑皆稟氣于脾胃，脾與腎在生理上相互資助，相互促進，在病理上亦相互影響，互為因果。在慢性腎衰竭時，由于久病脾胃氣虛，或腎病及脾，或過用攻伐、苦寒之劑敗胃等，均可致脾胃虛弱，氣血生化乏源，出現(xiàn)脾腎兩虛。腎虛氣化失責，脾虛運化無權(quán)，氣機逆亂，開闔失常，當升不升，當降不降，致濕濁內(nèi)蘊，或從熱而化成濕濁熱毒之證；或因脾腎陽虛，從寒而化致寒濕內(nèi)阻之象，臨床癥見惡心嘔吐、脘腹脹滿、尿少、水腫，更甚者，濕濁瘀毒內(nèi)聚，壅滯體內(nèi)，水氣凌心射肺，氣喘息高，正如薛己所云“脾胃一虛則諸癥蜂起”。

韓老師認為在慢性腎衰竭時，消化道癥狀突出，既是腎病的一部分，也是整體狀況的反應。李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》提出“百病皆由脾胃衰而生”，葉天士《臨證指南醫(yī)案》也認為“上下交損，當治其中”。因此，治腎之病，當先實脾，從脾胃論治，健脾益氣，調(diào)暢氣機，是治療慢性腎衰竭的重要環(huán)節(jié)，只有調(diào)補脾胃，保全胃氣，方有助腎衰病癥緩解。韓老師常以六君子湯為基礎(chǔ)方治療，以健脾益氣、調(diào)理脾胃，或合小柴胡湯扶正祛邪；對納差便溏者，用七味白術(shù)散健脾祛濕；對于寒熱互結(jié)、痞滿嘔惡者，以半夏瀉心湯寒熱并用、升清降濁；若濕邪蘊脾、氣機不暢、脘腹痞滿、頭身重痛者，予三仁湯宣暢氣機、清化熱邪；若痰濁內(nèi)擾、膽胃不和，以嘔惡為主者，予溫膽湯理氣化痰、和胃降逆；對大便不通、熱毒蘊結(jié)者，予大黃牡丹湯泄熱逐瘀、通腑泄?jié)?；若脾陽不足、寒濕?nèi)阻者，予溫脾湯溫補脾陽、攻下冷積。忌用大苦大寒和大辛大熱之品，注意攻補兼施，顧護脾胃[1]。

臟腑相關(guān)、從旁論治

《素問·五常政大論》云“病在中，旁取之”，明確體現(xiàn)了人體的整體性及病因和治療的相關(guān)性。韓老師認為病在腎，但若因心肺脾肝之疾導致腎病發(fā)生、發(fā)展，就可“旁取”心肺脾肝而治之，通過從旁論治，達到治療腎病、緩解腎病的目的[2]。從而提出從旁論治腎臟疾病，以補腎病正治之不足。

風為百病之長，常夾寒熱濕毒等邪氣而侵襲人體，《素問·太陰陽明論》曰：“故傷于風者，上先受之?！狈问桩斊錄_。慢性腎衰竭患者極易感受風邪而誘發(fā)或加重病情?！帮L邪之至，疾如風雨，故善治者治皮毛”，若外感風寒，用桂枝湯或麻黃湯、小青龍湯等宣肺解表；外感風熱，用桑菊飲或銀翹散、麻杏石甘湯等辛涼解表，可使腎病明顯緩解；對于肺衛(wèi)氣虛，表虛自汗，常易感冒者，遵《難經(jīng)·十四難》“損其肺者，益其氣”用玉屏風散合桂枝湯，或合四君子湯，益肺固表，不僅對反復呼吸道感染有預防作用，且可使腎衰竭患者病情穩(wěn)定。

慢性腎衰竭病久難愈，患者往往精神抑郁，情緒低落，肝氣郁滯，常見乏力納差，失眠頭暈，當予逍遙散疏肝解郁、調(diào)和肝脾，也有助于緩解病情進展。《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝。”若疏泄失常，肝不藏血，肝陽上亢之腎性高血壓，出現(xiàn)眩暈耳鳴，面紅目赤，予平肝降逆湯(方由當歸、生地黃、酒白芍、牡丹皮、茯苓、沙參、黑荊芥、茜草、牛膝等組成)養(yǎng)血平肝，或加知母、黃柏平相火，保真陰，不僅可減輕癥狀，也能使血壓漸趨穩(wěn)定，腎功能好轉(zhuǎn)。

活血化瘀、貫穿始終

病案舉例

患者，男，52歲，2013年6月17日初診。間斷乏力、納差2年，加重伴惡心、嘔吐1月。于2011年5月無明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差，就診當?shù)蒯t(yī)院，尿常規(guī)：尿蛋白(++)，潛血(+)；肌酐287 μmol/L，尿素氮10.07 mmol/L，診斷為“慢性腎衰竭”。間斷服中西藥治療，效欠佳，1月前因勞累后出現(xiàn)身困乏力，腰膝困痛，納差食少，伴惡心嘔吐，胃脘痞悶，雙下肢浮腫，大便偏干，每日一行，夜尿2～3次，寐差，舌淡胖苔薄黃，邊有齒痕，脈沉細。查尿常規(guī)：尿蛋白(++)，潛血(++)；尿素氮16.7 mmol/L,肌酐375 μmol/L。腹部彩超：雙腎體積縮小，實質(zhì)回聲彌漫性增強。中醫(yī)診斷：虛勞；證屬脾腎兩虛、濕濁中阻。治法：健脾益腎，利濕化濁。方藥：黃芪30 g，黨參15 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，半夏10 g，黃芩10 g，黃連6 g，干姜6 g，蘇葉10 g，枳殼10 g，竹茹10 g，杜仲15 g，酒大黃10 g，水煎服，每日1劑。

二診：服上方7劑后，嘔吐腹脹緩解，大便轉(zhuǎn)常，去枳殼、酒大黃，加白茅根3 g，車前子15 g,繼服14劑。三診：雙下肢浮腫減輕，腰膝困痛緩解，納食漸增，舌紅苔薄白，脈細。查血腎功：尿素氮8.5 mmol/L,肌酐316 μmol/L。繼以上方加減治療，連續(xù)服藥3月余，病情平穩(wěn)。

按：慢性腎衰竭病位在腎，與脾胃運化功能密切相關(guān)，脾胃運化失職，升降失調(diào)，濕濁內(nèi)阻，氣機不暢，出現(xiàn)脘腹痞脹、納差吐瀉等癥。脾胃的升清降濁功能，既是自身功能的體現(xiàn)，也是臟腑氣機升降出入功能的體現(xiàn)。脾胃功能失調(diào)，則清陽不升，濁陰不降，清濁相干，亂于胃腸，“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹”。因此，只有脾胃調(diào)和，才能使升清降濁功能正常。該案患者腎失氣化、脾失健運、濕阻中陽、胃氣不和、寒熱互結(jié)而見胃脘痞滿、惡心嘔吐、納差，故選半夏瀉心湯加減，以寒熱共用和脾胃，辛開苦降調(diào)氣機。

參考文獻

[1]韓履祺，邢大慶，錢雅玉.各科名方與腎病治療[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014,9(1):95-97.

[2]韓履祺，錢雅玉，邢大慶.腎病從旁論治[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013,8(5):515-518.

(收稿日期2015-08-03)