楊瓊瓊 余學清

腹膜透析患者蛋白質(zhì)能量消耗的診斷及防治

楊瓊瓊 余學清

腹膜透析 蛋白質(zhì)能量消耗 診斷 防治

蛋白質(zhì)能量消耗(PEW)在腹膜透析(PD)患者中很常見，且與PD患者生存、預后不良密切相關(guān)。對于透析患者，在高膽固醇血癥、高血壓、肥胖、PEW等諸多危險因素中，PEW是死亡的最強預測因子。對于PD患者PEW的防治一直是我們關(guān)注的重點，本文就PEW的診斷、現(xiàn)狀、病因及防治做一簡述。

PEW的診斷和現(xiàn)狀

PEW是2007年由國際腎臟營養(yǎng)和代謝學會(ISRNM)提出的一個新概念。定義為機體儲備蛋白和能量下降的狀態(tài)；其診斷標準為：(1)血清生化指標：血清白蛋白(Alb)<38 g/L；血清前白蛋白水平<0.3 g/L；血清總膽固醇水平< 1 g/L。(2)體重：體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<23 kg/m2；3個月體重下降>5%，或6個月體重下降>10%；機體總脂肪含量<10%。(3)肌肉量：肌肉消耗(3個月肌肉量減少>5%，或6個月減少>10%)；上臂中段肌圍減少>10%(相對于正常人群的中位水平)；凈生成肌酐水平(測定24h尿肌酐或濾器后透析液中的肌酐，受肌肉量和飲食中肉類量的影響)。(4)飲食攝入：透析患者飲食中的蛋白質(zhì)攝入(DPI)<0.8 g/(kg·d)或慢性腎臟病(CKD) 2～5期患者飲食中蛋白質(zhì)攝入<0. 6 g/(kg·d)(至少持續(xù)2個月)；能量攝入<25 kcal/(kg·d)(至少持續(xù)2個月)。至少滿足上述4條標準中的3 條(而且至少每條中滿足一個條件)可診斷為PEW。目前評估PEW的方法仍不完善，且較為繁瑣。我們中心研究發(fā)現(xiàn)生物電阻抗分析(BIA)測定阻抗相位角(PA)和PD患者營養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)，是評估PD患者營養(yǎng)狀態(tài)和早期診斷PEW的較有前景的指標。

關(guān)于PEW的發(fā)生率報道不一，這與各自采用的標準差異有關(guān)。在PD患者的發(fā)生率約為30%～65%。我中心對納入的885例新PD患者進行營養(yǎng)評估的數(shù)據(jù)顯示， 14.7%患者BMI<18.5 kg/m2, 49.6%患者Alb<38 g/L, 34.2%患者血清前白蛋白<0.3 g/L,45.6%患者轉(zhuǎn)鐵蛋白<200 mg/dl,56.6%患者血清總膽固醇<200 mg/dl。可見PEW在PD患者中非常普遍，需要予以重視。

PD患者PEW的原因

引起PD患者PEW的原因包括尿毒癥相關(guān)因素和PD相關(guān)因素兩部分。前者又包括炎癥、透析不充分、厭食、營養(yǎng)攝入不足、分解代謝過度、慢性酸中毒、并發(fā)癥(糖尿病、心血管疾病、感染)等；后者包括蛋白質(zhì)等透析液中丟失、殘余腎功能(RRF)喪失、透析液中高糖吸收、透析相關(guān)的腹部不適、腹膜炎、生物不相容性等。炎癥、味覺異常、胃腸道問題、藥物、飲食限制、情緒和心理障礙等都是影響PD患者飲食攝入的因素。此外，PD患者由于炎癥、感染、酸中毒及心血管疾病等并發(fā)癥的存在，其本身處于一個高分解代謝狀態(tài)，攝入不足而分解過快，故PD患者極易發(fā)生PEW。另外，腹膜自身的轉(zhuǎn)運功能也和PEW的發(fā)生密切相關(guān)。

PD患者PEW的防治管理

PEW與感染、心血管疾病、死亡等的發(fā)生密切相關(guān)，因此PEW的防治顯得尤為重要。PEW的治療主要包括一般治療(維持足量透析劑量、糾正酸中毒、并發(fā)癥和代謝情況的控制、飲食咨詢、鼓勵足量的食物攝入、口服營養(yǎng)支持)，PD相關(guān)治療(保存RRF、防治腹膜炎、維持理想容量平衡、運用生物相容性透析液或氨基酸透析液)和潛在新型治療方案(食欲刺激、激素治療、抗炎治療)。我們中心在PEW的防治方面做了大量工作，已形成一套完整的管理體系，具體如下。

加強對患者的宣教 每位PD患者都有專職護士負責，住院期間對在本中心置管的患者及家屬常規(guī)進行培訓考核，考試合格者才可進行換液操作，大大減少了腹膜炎的發(fā)生，控制PEW的誘因。同時對患者進行飲食指導，本中心推薦限定蛋白飲食[DPI 0.8～1.0 g/(kg·d)]同時配合α酮酸。此外，對每位到PD門診隨訪的患者加強宣教，尤其在腹膜炎高發(fā)的冬春季，叮囑患者嚴格無菌操作，加強營養(yǎng)，適當運動，預防腹膜炎的發(fā)生。

定期規(guī)范營養(yǎng)評估和PEW監(jiān)測 本中心PD患者每隔3～6月返院隨訪，由專職護士評估患者的飲食和營養(yǎng)狀態(tài)，透析情況；并監(jiān)測血紅蛋白、Alb、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營養(yǎng)指標，由專職隨訪醫(yī)生優(yōu)化透析方案，盡早處理酸中毒、感染、液體超負荷、血糖控制不佳等PEW發(fā)生的誘因，必要時營養(yǎng)師干預，具體指導日常膳食營養(yǎng)。

保護RRF RRF的丟失與PD患者營養(yǎng)狀態(tài)的惡化密切相關(guān)，對PD患者RRF的保護是預防PEW的重要措施。我中心特別重視對PD患者RRF的保護。對于RRF較好的患者，在保證充分透析的前提下，使用低糖濃度的透析液，使用利尿劑增加尿量和減輕水腫，減少高糖透析液的使用，最大可能保存患者RRF。近期我中心牽頭完成的“α酮酸配合限定蛋白飲食對PD患者RRF保護的有效性和安全性評價”的隨機、對照、雙盲、多中心臨床試驗的初步結(jié)果顯示α酮酸配合限定蛋白飲食在RRF較好時對改善RRF才可能有益，這提示對于PD患者應(yīng)更早進行營養(yǎng)干預治療。

PEW的治療 應(yīng)采用綜合治療方案消除蛋白和能量消耗，并防止進一步的丟失。包括優(yōu)化透析方案；保護RRF；糾正PEW發(fā)生的原因(如酸中毒、感染、液體超負荷等)；口服營養(yǎng)補充。

我中心建議在限定蛋白飲食同時口服α酮酸。早在我國2005年的《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識》中指出了低蛋白飲食+α酮酸制劑治療CKD的優(yōu)點，包括減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒；補充機體所缺必需氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝； 減輕胰島素抵抗，改善糖代謝；提高脂酶活性，改善脂代謝；降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；減少蛋白尿排泄，延緩CKD進展。目前研究也發(fā)現(xiàn)，對于PD患者α酮酸配合限定蛋白飲食不僅可改善PEW的病因；避免攝入大量蛋白質(zhì)引起的代謝產(chǎn)物增多，酸中毒的加重及毒素潴留，以及促進炎癥和RRF的損傷；而且可補充營養(yǎng)，減少磷的吸收，對PD患者營養(yǎng)狀況的改善有良好的效果。

總之，目前尚無單一的營養(yǎng)指標能夠較好地評估PD患者PEW，需要綜合評價，且PEW的發(fā)病機制復雜，提高伴PEW的PD患者的營養(yǎng)狀態(tài)仍存在較大挑戰(zhàn)。臨床醫(yī)師應(yīng)重視PD患者PEW，加強對患者宣教，預防PEW的發(fā)生。同時，加強PEW的研究，不斷改善PEW的防治措施，提高PD患者的生活質(zhì)量。

(本文編輯 溢 行)

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.03.010

中山大學附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科(廣州，510080)(楊瓊瓊：教授、主任醫(yī)師，博士生導師，現(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會常務(wù)委員、全國女醫(yī)師協(xié)會腎臟病分會委員、廣東省預防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組成員)

2016-03-28