丁　康， 梁俊媚， 羅玉君， 張立霞

(1中國人民解放軍第305醫(yī)院超聲科，北京　100017； 2南方醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院；*通訊作者，E-mail：dkang123@sohu.com)

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超聲心動(dòng)圖診斷心臟破裂4例并相關(guān)影像學(xué)文獻(xiàn)分析

丁康1*， 梁俊媚2， 羅玉君1， 張立霞1

(1中國人民解放軍第305醫(yī)院超聲科，北京100017；2南方醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院；*通訊作者，E-mail：dkang123@sohu.com)

摘要：目的探討超聲心動(dòng)圖及其他影像學(xué)方法對(duì)心臟破裂(CR)的診斷價(jià)值。方法回顧性分析我院4例CR患者，采集相關(guān)臨床資料，行二維超聲心動(dòng)圖(2DE)檢查，結(jié)合彩色多普勒血流成像(CDFI)及連續(xù)多普勒(CW)診斷CR。通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)，分析超聲心動(dòng)圖聯(lián)合多種影像診斷方法診斷心臟破裂的意義。結(jié)果4例CR患者，2例患者為左室室壁瘤形成伴瘤壁破裂，1例為心尖部室間隔穿孔，1例患者為左室側(cè)壁破裂伴心包積液。2DE多切面顯示2例室壁瘤分別位于左室下壁基底段、左室下后壁，CDFI顯示破裂口將左右心室相交通，可見室水平左向右分流；1例心尖部室間隔穿孔者CDFI顯示心室水平左向右分流血流信號(hào)；1例游離壁破裂者CDFI顯示破口處探及雙向分流信號(hào)。文獻(xiàn)檢索結(jié)果表明，超聲心動(dòng)圖聯(lián)合多種影像診斷方法診斷心臟破裂具有重大意義。結(jié)論結(jié)合相關(guān)影像學(xué)文獻(xiàn)分析，超聲心動(dòng)圖與MRI可以聯(lián)合診斷CR，兩者互為補(bǔ)充。

關(guān)鍵詞：心臟破裂；超聲心動(dòng)圖；核磁共振

心臟破裂(cardiac rupture，CR)是急性心肌梗死的一種重要的致命性并發(fā)癥，其死亡率在ST段抬高心肌梗死住院患者中占據(jù)第二位[1]。在過去的幾十年里，CR的發(fā)生率隨著再灌注治療如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)的應(yīng)用而逐漸下降，PPCI也是目前預(yù)防急性心肌梗死后CR最有效的措施[2]。但是CR的自然進(jìn)展是災(zāi)難性的，單用藥物治療的死亡率將近100%，手術(shù)修復(fù)給CR患者提供了絕好的生存機(jī)會(huì)[3,4]，因此,及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷十分重要，能有效防止災(zāi)難性后果的發(fā)生[5]。本研究總結(jié)了我院2013-07～2014-11經(jīng)超聲心動(dòng)圖及手術(shù)確診的4例CR患者，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以期探討超聲心動(dòng)圖及其他影像學(xué)方法對(duì)該病的診斷價(jià)值。

1資料和方法

1.1對(duì)象

收集2013-07～2014-11中國人民解放軍第305醫(yī)院診治的CR患者4例，其中3例經(jīng)手術(shù)確診并治愈，1例經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診，后因心包填塞死亡。

1.2儀器與方法

采用Phillips公司IE33超聲診斷儀，二維探頭型號(hào)S5-1。行二維超聲心動(dòng)圖(two-dimensional echocardiography,2DE)檢查，常規(guī)測量各房室腔及大動(dòng)脈內(nèi)徑，觀察心包腔情況，評(píng)估心功能，結(jié)合多個(gè)切面觀察心內(nèi)結(jié)構(gòu)，顯示破口部位、大小、形態(tài)、與周圍組織關(guān)系等，結(jié)合彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging,CDFI)及連續(xù)多普勒(continuous wave Doppler,CWD)顯示各瓣膜血流情況及破口處血流情況。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)

4例患者中男3例，女1例，年齡53-62歲。誘因：3例發(fā)病前均處于勞累狀態(tài)，干農(nóng)活、跑步、上班途中，1例發(fā)病前無明顯誘因。癥狀：4例均表現(xiàn)為持續(xù)性胸痛。查體：2例胸骨左緣第4肋間聞及收縮期3-4/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音，2例未聞及病理學(xué)雜音。既往史：4例均患有高血壓病，2例患有糖尿病。心電圖：2例有異常QRS波群，2例有明確的ST段抬高。

2.22DE表現(xiàn)

二維超聲聲像圖顯示：2例患者為左室室壁瘤形成伴瘤壁破裂(見圖1,2)，1例為心尖部室間隔穿孔(見圖3)，1例患者為左室側(cè)壁破裂伴心包積液(見圖4)。2DE多切面顯示2例室壁瘤分別位于左室下壁基底段、左室下后壁，瘤體大小分別約(基底寬度X深度)29.0 mm×16.7 mm、33.6 mm×32.9 mm，破裂口均位于后室間隔處，內(nèi)徑分別約12.9 mm和8.9 mm，CDFI顯示破裂口將左右心室相交通，可見室水平左向右分流，分流束內(nèi)徑分別約11.7 mm和8.8 mm；1例心尖部室間隔穿孔缺口內(nèi)徑約11.6 mm，CDFI顯示室水平左向右分流血流信號(hào)；1例游離壁破裂破口內(nèi)徑約6.0 mm，CDFI顯示破口處探及雙向分流信號(hào)。1例患者心功能正常，3例患者心功能不同程度地減低。超聲提示左室游離壁破裂患者因心包填塞而死亡，其余3例患者經(jīng)內(nèi)科治療穩(wěn)定后行手術(shù)治療并修復(fù)，術(shù)后恢復(fù)良好。4例CR患者的超聲心動(dòng)圖聲像圖特征見表1。

圖1　左室下壁基底段室壁瘤形成伴瘤壁破裂影像學(xué)表現(xiàn)

圖2　左室下后壁室壁瘤形成伴瘤壁破裂影像學(xué)表現(xiàn)

圖3　心尖部室間隔缺損影像學(xué)表現(xiàn)

圖4　左室側(cè)壁破裂伴心包積液影像學(xué)表現(xiàn)

表14例CR患者超聲心動(dòng)圖聲像圖特征

No.位置室壁瘤大小(mm)(基底寬度×深度)破口內(nèi)徑(mm)瓣膜反流EF%心包積液合并癥轉(zhuǎn)歸1左室下壁基底段29.0×16.712.9MR少量50無高血壓術(shù)后恢復(fù)2左室下后壁33.6×32.98.9MR少量,TR中量64無高血壓術(shù)后恢復(fù)3前室間隔心尖段-11.6MR少量40無高血壓,糖尿病術(shù)后恢復(fù)4左室側(cè)壁-6.0無35中量高血壓,糖尿病死亡

3討論

3.1CR的臨床診斷

臨床診斷主要根據(jù)誘因、典型的胸痛癥狀、心臟雜音、急性血流動(dòng)力學(xué)改變以及結(jié)合超聲心動(dòng)圖及其他影像學(xué)方法確診。發(fā)生CR時(shí)，典型的表現(xiàn)包括心電圖持續(xù)的ST段抬高，患者有持續(xù)性胸痛、惡心，伴有突然或逐漸加重的高血壓，突然發(fā)生電機(jī)械分離[6,7]。急性心梗后第一個(gè)24 h內(nèi)最容易發(fā)生CR，CR的危險(xiǎn)因素包括：高齡女性(大于70歲)、高血壓、首次發(fā)生的心梗特別是發(fā)生在前壁的心梗，以及高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)等[2]，另外研究表明心外膜下脂肪組織堆積是引發(fā)CR的危險(xiǎn)因素[8]。急性心室重構(gòu)是導(dǎo)致CR的基礎(chǔ)性改變，急性心室重構(gòu)及心梗后發(fā)生CR的核心發(fā)病機(jī)制有心肌細(xì)胞發(fā)生炎癥反應(yīng)、細(xì)胞外基質(zhì)蛋白遭受破壞以及纖維化修復(fù)過程減弱等[9]。本研究所收集的4例CR患者，男性占多數(shù)，且無發(fā)生在心室前壁的病例，均發(fā)生在不典型的部位，而對(duì)于典型的臨床癥狀方面與文獻(xiàn)相符。

3.2超聲心動(dòng)圖與其他影像學(xué)方法聯(lián)合診斷CR

診斷CR的首選影像學(xué)診斷方法是超聲心動(dòng)圖，傳統(tǒng)的CR分類包括心室游離壁破裂、室間隔穿孔和乳頭肌斷裂，發(fā)生任意兩種類型的心臟破裂稱為復(fù)合破裂，后者非常罕見[10]。2013年Vargas-Barron等[11]對(duì)CR進(jìn)行了新的較詳細(xì)的分類(圖5)，包括復(fù)雜破裂、簡單破裂、心肌內(nèi)血腫、心外膜下室壁瘤、假性室壁瘤和真性室壁瘤六種類型。而對(duì)于超聲心動(dòng)圖無法明確但結(jié)合臨床高度懷疑CR者，需要聯(lián)合多種影像診斷方法明確診斷[12]。本文通過文獻(xiàn)回顧，對(duì)幾種需聯(lián)合應(yīng)用超聲心動(dòng)圖與MRI進(jìn)行診斷的情況進(jìn)行綜述，主要包括：心外膜下室壁瘤(subepicardial aneurysm,SEA)、鑒別真假性室壁瘤以及心肌小梗死灶導(dǎo)致的心臟破裂。

1.復(fù)雜破裂，即由兩個(gè)心室間的一條彎曲通道連接形成;2.簡單破裂，即室間隔將兩個(gè)心室直接地完全相交通;3.心肌內(nèi)血腫，由大量血液滲透進(jìn)入心肌形成，心內(nèi)膜和心外膜保持完整，血腫完全包含在心肌內(nèi);4.心外膜下室壁瘤，其特征包括心肌層完全離斷、由一個(gè)狹窄的頸部連通以及具有逐漸進(jìn)展至透壁破裂的趨勢;5.假性室壁瘤，即游離壁破裂后由心包層覆蓋而形成;An:真性室壁瘤，由心肌的擴(kuò)張和變形形成，室壁沒有破裂;LV：左心室;RV：右心室圖5　心臟破裂分類

3.2.1心外膜下室壁瘤(SEA)SEA屬于先兆心臟破裂，是急性心梗的一種罕見的致命性并發(fā)癥，診斷較困難，大部分由尸檢發(fā)現(xiàn)[13]。SEA主要有三個(gè)特征：心肌層完全離斷，有一個(gè)狹窄的頸部，具有破裂的趨勢[13]，因此快速診斷并進(jìn)行手術(shù)干預(yù)對(duì)于挽救生命意義重大。Giltner等[14]報(bào)道了1例應(yīng)用CT確診的SEA病例，并回顧性分析了20例SEA病例，其中14例分別通過經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(7例)、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(1例)、左心室造影(4例)、MRI(1例)診斷以及在室間隔修補(bǔ)術(shù)中(1例)發(fā)現(xiàn)。可見，根據(jù)不同情況，SEA可以通過不同的方法診斷。Vogel Claussen等[15]報(bào)道了1例經(jīng)CT和MRI聯(lián)合診斷的SEA病例，經(jīng)CT檢查于左室后壁發(fā)現(xiàn)了一個(gè)室壁瘤，為了明確其解剖結(jié)構(gòu)及確定手術(shù)方案進(jìn)行了MRI檢查，MRI發(fā)現(xiàn)病變處出現(xiàn)廣泛的微循環(huán)障礙，進(jìn)行了室壁瘤切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。MRI在診斷先兆心臟破裂方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，表現(xiàn)為：病灶處心肌層變薄，增強(qiáng)后顯示出明顯的微循環(huán)障礙[16,17]。而超聲心動(dòng)圖只能顯示出心肌層變薄以及運(yùn)動(dòng)功能減弱，尚不能顯示病變心肌的解剖結(jié)構(gòu)及微循環(huán)情況，另外MRI在指導(dǎo)手術(shù)方案上顯示出了明顯的優(yōu)勢，因此超聲心動(dòng)圖結(jié)合MRI對(duì)臨床診斷及治療SEA有重要意義。

3.2.2鑒別真假性室壁瘤室壁瘤一般分為兩種主要類型：真性室壁瘤及假性室壁瘤。真性室壁瘤是由于梗死區(qū)室壁在心室內(nèi)壓力作用下局部逐漸向外膨出而形成；假性室壁瘤是心肌破裂后由于破口范圍較小，局部產(chǎn)生的血栓和心包組織等物質(zhì)包裹血液而形成的一個(gè)囊腔[18]。兩者的治療方式及預(yù)后差別顯著，再者兩者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、心電圖表現(xiàn)均無特異性[19]，因此兩者的診斷及鑒別診斷主要依賴于影像學(xué)檢查。Porto等[20]報(bào)道了1例超聲心動(dòng)圖漏診的隱匿性CR，超聲心動(dòng)圖只觀察到左室前壁室壁變薄，形成室壁瘤樣結(jié)構(gòu)，未顯示瘤壁破裂，而MRI診斷為假性室壁瘤，瘤腔內(nèi)探及附壁血栓并發(fā)現(xiàn)瘤壁上約2 mm的破口，破口被周圍心包覆蓋。超聲心動(dòng)圖中，瘤頸內(nèi)徑與瘤腔內(nèi)徑之比小于0.5，提示為假性室壁瘤，而真性室壁瘤這一比值一般為0.9-1.0，如需鑒別真、假性室壁瘤有必要進(jìn)行MRI檢查[21]。相比于超聲心動(dòng)圖，MRI具有較高的分辨率以及獨(dú)特的組織特異性，能顯示出特定的解剖結(jié)構(gòu)，分辨出心肌瘢痕及室壁瘤內(nèi)的血栓，鑒別出壞死心肌組織以及正常心肌組織，了解破口情況，應(yīng)用重建技術(shù)在任意切面顯示室壁瘤結(jié)構(gòu)。延遲強(qiáng)化后，MRI能明確顯示出梗死灶以及可存活心肌組織，這就為下一步治療方案的選擇提供參考依據(jù)。在診斷假性室壁瘤方面，MRI的敏感性為100%，特異性為83%，優(yōu)于超聲心動(dòng)圖[22]。

3.2.3心肌小梗死灶導(dǎo)致的心臟破裂Matoh等[23]報(bào)道了1例心肌小梗死灶導(dǎo)致的心臟破裂，患者因發(fā)生心包填塞昏迷，超聲心動(dòng)圖以及造影均無法顯示心肌梗死灶及破裂口，而應(yīng)用延期強(qiáng)化MRI(enhancement magnetic resonance imaging，DE-MRI)后能清楚地顯示出左心室側(cè)壁的一個(gè)非常狹小的梗死灶以及其梗死深度。證明了DE-MRI是診斷心肌小梗死灶的有力影像診斷方法，特別是當(dāng)其他影像學(xué)方法不能明確時(shí)。由于DE-MRI空間分辨率較高，與其他影像學(xué)方法相比能顯示較小的梗死灶和心內(nèi)膜下心梗。CR是心肌梗死的致命性并發(fā)癥，快速有效的診斷對(duì)于提高預(yù)后效果具有重要意義，因此，在心包填塞急性期而病因不明或用其他影像學(xué)方法無法明確的情況下，應(yīng)當(dāng)把DE-MRI作為常規(guī)的輔助診斷方法。

3.3超聲心動(dòng)圖聯(lián)合MRI診斷CR的必要性

本文4例CR患者只行超聲心動(dòng)圖檢查，其中3例經(jīng)手術(shù)確診并治愈，1例因心包填塞死亡，此死亡患者是在首次發(fā)生的心肌梗死后出現(xiàn)的CR，若在發(fā)病早期能及時(shí)進(jìn)行MRI，通過其影像學(xué)優(yōu)勢了解出先兆心臟破裂的部位及心肌情況，或許能在發(fā)生CR前通過合適的治療延緩病程，避免心包填塞的發(fā)生，所以在診斷CR方面我們還有必要用MRI檢查。超聲心動(dòng)圖和MRI是無創(chuàng)性的，而冠脈造影、心室造影以及CT都是有創(chuàng)性的。臨床上合理利用影像學(xué)方法及時(shí)有效地診斷CR，對(duì)于挽救生命、提高患者生存率是十分重要的。超聲心動(dòng)圖可以在患者床旁方便地進(jìn)行診斷，是診斷CR的快速有效的診斷方法[24]；另一方面，對(duì)于無法單純依靠超聲心動(dòng)圖明確診斷的，MRI可以作為重要的輔助方法，提高檢出率并指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇?？傊?，超聲心動(dòng)圖與MRI可以聯(lián)合診斷CR，兩者互為補(bǔ)充。

參考文獻(xiàn)：

[1]Figueras J,Alcalde O,Barrabes JA,etal.Changes in hospital mortality rates in 425 patients with acute ST-elevation myocardial infarction and cardiac rupture over a 30-year period[J].Circulation,2008,118(25):2783-2789.

[2]Honda S,Asaumi Y,Yamane T,etal.Trends in the clinical and pathological characteristics of cardiac rupture in patients with acute myocardial infarction over 35 years[J].J Am Heart Assoc,2014,3(5):e000984.

[3]Morillon-Lutun S,Maucort-Boulch D,Mewton N,etal.Therapeutic management changes and mortality rates over 30 years in ventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol,2013,112(9):1273-1278.

[4]Balakumaran K,Verbaan CJ,Essed CE,etal.Ventricular free wall rupture:sudden, subacute,slow,sealed and stabilized varieties[J].Eur Heart J,1984,5(4):282-288.

[5]Becker RC,Gore JM,Lambrew C,etal.A composite view of cardiac rupture in the United States National Registry of Myocardial Infarction[J].J Am Coll Cardiol,1996,27(6):1321-1326.

[6]Figueras J,Barrabes J A,Serra V,etal.Hospital outcome of moderate to severe pericardial effusion complicating ST-elevation acute myocardial infarction[J].Circulation,2010,122(19):1902-1909.

[7]Purcaro A,Costantini C,Ciampani N,etal.Diagnostic criteria and management of subacute ventricular free wall rupture complicating acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol,1997,80(4):397-405.

[8]Roberts WC,Burks KH,Ko JM,etal.Commonalities of cardiac rupture(left ventricular free wall or ventricular septum or papillary muscle)during acute myocardial infarction secondary to atherosclerotic coronary artery disease[J].Am J Cardiol,2015,115(1):125-140.

[9]Gao XM,White DA,Dart AM,etal.Post-infarct cardiac rupture:recent insights on pathogenesis and therapeutic interventions[J].Pharmacol Ther,2012,134(2):156-179.

[10]Masaki N,Fukasawa M,Toyama S,etal.Ventricular septal rupture and right ventricular free wall rupture after acute myocardial infarction[J].Kyobu Geka,2013,66(9):810-813.

[11]Vargas-Barron J,Roldan FJ,Romero-Cardenas A,etal.Intramyocardial dissecting hematoma and postinfarction cardiac rupture[J].Echocardiography,2013,30(1):106-113.

[12]Agarwal R,Diaz-Ortiz P,Reddy R,etal.Asymptomatic incomplete left ventricular apical rupture diagnosed by cardiac magnetic resonance imaging[J].Tex Heart Inst J,2006,33(1):93-95.

[13]Epstein JI,Hutchins GM.Subepicardial aneurysms:a rare complication of myocardial infarction[J].Am J Med,1983,75(4):639-644.

[14]Giltner A,Marelli D,Halpern E,etal.Subepicardial aneurysm with impending cardiac rupture:a case of antemortem diagnosis and review of the literature[J].Clin Cardiol,2007,30(1):44-47.

[15]Vogel-Claussen J,Skrok J,Fishman EK,etal.Cardiac CT and MRI guide surgery in impending left ventricular rupture after acute myocardial infarction[J].J Cardiothorac Surg,2009,4:42.

[16]Lesser JR,Johnson K,Lindberg JL,etal.Images in cardiovascular medicine.Myocardial rupture,microvascular obstruction,and infarct expansion:elucidation by cardiac magnetic resonance[J].Circulation,2003,108(1):116-117.

[17]Zoni A,Arisi A,Corradi D,etal.Images in cardiovascular medicine.Magnetic resonance imaging of impending left ventricular rupture after acute myocardial infarction[J].Circulation,2003,108(4):498-499.

[18]周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].6版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：624.

[19]Alapati L,Chitwood WR,Cahill J,etal.Left ventricular pseudoaneurysm:a case report and review of the literature[J].World J Clin Cases,2014,2(4):90-93.

[20]Porto AG,Mcalindon E,Ascione R,etal.Magnetic resonance imaging-based management of silent cardiac rupture[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2015,149(3):e31-e33.

[21]Gatewood RJ,Nanda NC.Differentiation of left ventricular pseudoaneurysm from true aneurysm with two dimensional echocardiography[J].Am J Cardiol,1980,46(5):869-878.

[22]Gill S,Rakhit DJ,Ohri SK,etal.Left ventricular true and false aneurysms identified by cardiovascular magnetic resonance[J].Br J Radiol,2011,84(998):e35-e37.

[23]Matoh F,Hayashi H,Terada H,etal.Usefulness of delayed enhancement magnetic resonance imaging for detecting cardiac rupture caused by small myocardial infarction in a case of cardiac tamponade[J].Circ J,2005,69(12):1556-1559.

[24]Gulalp B,Karagun O,Tekin A,etal.Cardiac rupture[J].J Emerg Med,2013,44(1):58-60.

[收稿日期：2015-10-31]

作者簡介：丁康，女，1968-02生，博士，主任醫(yī)師，E-mail：dkang123@sohu.com.

中圖分類號(hào)：R540.45

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-6611(2016)02-0114-05

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.02.003