孫清政 付秀婷 張浩然 曲志博 劉家旭 鞠春成 劉冰洋

·論 著·(臨床實(shí)踐)

影響急性腸套疊X線下空氣灌腸復(fù)位相關(guān)因素的對(duì)比研究

孫清政 付秀婷 張浩然 曲志博 劉家旭 鞠春成 劉冰洋

目的 總結(jié)分析小兒急性腸套疊病例,提高小兒急性腸套疊的X線下空氣灌腸復(fù)位成功率和減少并發(fā)癥。方法 選取2013年以來(lái)近3年資料完整、診斷明確急性腸套疊600例，進(jìn)行相關(guān)因素的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，從而找出小兒急性腸套疊X線下空氣灌腸復(fù)位的影響因素。結(jié)果 本組600例，實(shí)施空氣灌腸586例，成功544例，失敗42例，手術(shù)53例，無(wú)死亡病例，X線下空氣灌腸治療腸套疊總體成功率為92.83%。術(shù)中發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腸套疊10例；患兒的年齡、血便的量、腹脹、X線下包塊的形狀、發(fā)病時(shí)間以及病理類型是影響腸套疊空氣灌腸復(fù)位成功與否的重要因素，肥胖、發(fā)熱對(duì)腸套疊復(fù)位無(wú)明顯影響。結(jié)論 小兒急性腸套疊年齡小、發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)、血便量大、腹脹、套疊位置深在等復(fù)位率低；回回結(jié)型腸套、形態(tài)呈分葉狀不宜強(qiáng)行復(fù)位；全身狀況差的患兒復(fù)位時(shí)需謹(jǐn)慎，低壓力試行復(fù)位失敗后盡早行手術(shù)治療，從而達(dá)到提高復(fù)位成功率、減少并發(fā)癥的目的。

小兒； 急性腸套疊； 空氣灌腸； 復(fù)位

小兒急性腸套疊是常見(jiàn)病、多發(fā)病，是小兒外科常見(jiàn)的急腹癥之一，以嬰幼兒期發(fā)病率居高，空氣灌腸復(fù)位是首選的非手術(shù)治療方式[1],小兒腸套疊以原發(fā)性腸套疊為主[2]，盡管小兒腸套疊的非手術(shù)治療有效率在90%左右[3]，但仍有約10%病例需手術(shù)治療[4-5]。我們選取2013年以來(lái)近3年來(lái)資料完整、診斷明確病例600例，對(duì)其相關(guān)因素進(jìn)行對(duì)比研究，確定影響腸套疊復(fù)位和避免并發(fā)癥的因素，根據(jù)病情靈活掌握小兒急性腸套疊空氣灌腸復(fù)位的適應(yīng)證和禁忌證，提高空氣灌腸復(fù)位成功率和減少并發(fā)癥[6]。

資料與方法

一、一般資料

選取近3年小兒急性腸套疊600例，其中586例急性腸套疊行X線下空氣灌腸復(fù)位。在586例復(fù)位的患兒中，男孩419例、女孩167例，男女之比為2.5∶1；年齡2～8歲，平均7.1個(gè)月，以1歲以內(nèi)嬰兒多見(jiàn)，約占60%。

二、治療方法

急性腸套疊600例，其中586例急性腸套疊行X線下空氣灌腸復(fù)位，3例自行復(fù)位，11例確診后未經(jīng)過(guò)X線下空氣灌腸復(fù)位，直接手術(shù)治療。直接手術(shù)的11例病人：2例因年齡不足3個(gè)月，4例慢性腸套疊，5例因病程48 h以上、血便量大、腹脹、休克而手術(shù)?？諝夤嗄c失敗42例轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS(13.0版)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，按配對(duì)資料χ2檢驗(yàn)處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；復(fù)合因素按Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組600例，實(shí)施空氣灌腸586例，成功544例，其中3例經(jīng)空氣灌腸證實(shí)已自行復(fù)位，失敗42例，手術(shù)53例，無(wú)死亡病例，X線下空氣灌腸治療腸套疊總體成功率為92.83%。術(shù)中發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腸套疊10例。患兒的年齡、血便的量、腹脹、X線下包塊的形狀、發(fā)病時(shí)間以及病理類型是影響腸套疊空氣灌腸復(fù)位成功與否的重要因素，肥胖、發(fā)熱、腸套疊的腫塊頭部所在的位置差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體情況見(jiàn)表1、表2。

討 論

一、小兒急性腸套疊X線下空氣灌腸復(fù)位的禁忌證的相對(duì)性

小兒急性腸套疊X線下空氣灌腸復(fù)位的禁忌證為：①病程超過(guò)48 h以上，全身情況顯著不良者，如嚴(yán)重脫水、精神萎靡、高熱或休克等癥狀；②高度腹脹，腹部有明顯壓痛、肌緊張、疑有腹膜炎時(shí)；③反復(fù)腸套疊，高度懷疑或已確診為繼發(fā)性腸套疊；④小腸型腸套疊；⑤3個(gè)月以下的嬰幼兒腸套疊。

隨著患兒的年齡的增長(zhǎng)，空氣灌腸復(fù)位的風(fēng)險(xiǎn)降低，復(fù)位成功率增加，但年齡、病程都只是一個(gè)相對(duì)指標(biāo)，禁忌證只是相對(duì)的，決定因素是患兒的全身狀況。本組1例6歲患兒，腸套疊6 d，全身狀況良好，X線下氣壓由8 kPa(60 mmHg)逐漸升至12 kPa(90 mmHg)，復(fù)位成功；2例3個(gè)月以下的患兒，病程均未超過(guò)48 h，但精神萎靡，未行空氣灌腸，直接手術(shù)治療；1例2個(gè)月患兒，病程10 h，全身狀況良好，壓力8 kPa(60 mmHg)，復(fù)位成功。

二、當(dāng)前國(guó)內(nèi)外治療小兒急性腸套疊的方法

目前國(guó)內(nèi)外治療小兒急性腸套疊的基本方法有兩種，X線下空氣灌腸和B超監(jiān)視下水壓灌腸。X線下空氣灌腸：簡(jiǎn)便易行，利用X線透視室、有一臺(tái)自動(dòng)控制壓力的結(jié)腸注氣機(jī)即可，操作時(shí)頭部、甲狀腺、性腺應(yīng)采取防護(hù)措施(用鉛衣遮蔽)，此方法當(dāng)前占主流，我院目前采取此方法。B超監(jiān)視下水壓灌腸具體方法：患兒平臥位，臀下墊一次性床單，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐引起窒息。將接近體溫的 0.9% 氯化鈉溶液經(jīng)肛門(mén)注入腸腔，隨著注水量的增加 ( 一般500～800 ml)，“同心圓”樣團(tuán)塊逐漸向回盲部退縮、變小、消失，結(jié)腸內(nèi)液體急速通過(guò)回盲瓣流入回腸，水腫的回盲瓣呈“蟹足樣”運(yùn)動(dòng)，末端回腸水腫，縱斷面呈“溝渠樣變”等為復(fù)位成功。如一次不能成功，以上操作方法可重復(fù)1～2 次[7]。空氣灌腸和水壓灌腸復(fù)位療效相當(dāng)，都可以作為臨床醫(yī)生治療小兒腸套疊的方法，但是在選擇的時(shí)候還是應(yīng)該根據(jù)患兒的病情，結(jié)合兩種方法各自的優(yōu)缺點(diǎn)綜合考慮[8]。

表1 影響小兒急性腸套疊空氣灌腸復(fù)位是否成功的配對(duì)資料(例)

表2 影響小兒急性腸套疊空氣灌腸復(fù)位是否成功的復(fù)合因素(例)

鋇劑灌腸，早已被廢棄，但仍有個(gè)別醫(yī)院用此方法，一旦出現(xiàn)腸穿孔，后果很嚴(yán)重，身體內(nèi)可能終生留存鋇劑。

三、腸套疊自行復(fù)位的問(wèn)題

Kornecki等[9]報(bào)道暫時(shí)性小腸套疊發(fā)生率為17%。本文統(tǒng)計(jì)的病例中不包括幾分鐘內(nèi)自行復(fù)位的一過(guò)性小腸套疊，600例小兒腸套疊均為有明顯的臨床癥狀、典型超聲影像，其中有3例經(jīng)X線空氣灌腸證實(shí)套疊自行復(fù)位，占0.5%?？赡芘c套疊的時(shí)間短、腸套腫塊小、患兒身體的顛簸、腹部的按摩、腸管的蠕動(dòng)等因素有關(guān)。

四、小兒腸套疊復(fù)位影響因素的分析

判斷患兒是否肥胖，除患兒的年齡體重外還有身長(zhǎng)，由于同齡嬰幼兒的身長(zhǎng)差距一般不顯著，所以采用目測(cè)法。586例小兒急性腸套疊中肥胖患兒344例，占58.7%，非肥胖患兒242例，占41.3%，由此可見(jiàn)肥胖兒的患病率高于非肥胖兒，復(fù)位成功率二者無(wú)明顯差異。大量血便，一次出血量大于200 ml或24 h失血量大于患兒全身血量的20%，此類患兒腸管血運(yùn)障礙嚴(yán)重、病程較長(zhǎng)，復(fù)位難度較大，復(fù)位成功率較低，本組二者比較P值為0.000。發(fā)熱，可能為腸套疊的一個(gè)誘因，因?yàn)椴《靖腥臼悄c套疊的病因之一，但對(duì)于復(fù)位成功率無(wú)明顯影響；這里不包括39 ℃、40 ℃的高熱患兒，對(duì)于這類患兒，應(yīng)先將體溫降至38 ℃以下再進(jìn)行空氣灌腸復(fù)位，否則會(huì)發(fā)生危險(xiǎn)。腸套疊是指某段腸管及其相應(yīng)的腸系膜套入鄰近腸腔內(nèi)引起的腸梗阻[10]，腸套疊患兒一旦出現(xiàn)腹脹，說(shuō)明腸梗阻導(dǎo)致腸管擴(kuò)張，腸梗阻趨向完全性，套疊腸管張力很大，復(fù)位困難；需根據(jù)患兒腹脹程度及全身狀況，慎行空氣灌腸復(fù)位。對(duì)于輕度腹脹，全身狀況良好者，無(wú)其他禁忌證的患兒，可在低壓力下試行復(fù)位，如果不成功應(yīng)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療；對(duì)于中重度腹脹且全身狀況較差的患兒應(yīng)直接采取手術(shù)治療。X線下空氣灌腸復(fù)位腸套疊的過(guò)程中，腸套疊影像的形態(tài)與腸套疊的病理類型、套疊的松緊度有一定的關(guān)系，如果腸套疊影像為分葉狀或梅花瓣?duì)?，相?duì)于杯口狀而言復(fù)位困難，可能為回回結(jié)型或套疊緊，本研究二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值為0.006。復(fù)位率的高低與病程的長(zhǎng)短有直接關(guān)系，病程越長(zhǎng)，復(fù)位難度越大，風(fēng)險(xiǎn)越大，一般超過(guò)48 h是禁止復(fù)位的?；亟Y(jié)型較易復(fù)位，回回結(jié)型復(fù)位難度相對(duì)較大，其他病理類型相對(duì)少見(jiàn)。腸套疊頭部的位置或套疊的深度與患兒的腸系膜游動(dòng)度有關(guān)，與腸套疊的復(fù)位成功率沒(méi)有直接關(guān)系，本組病人升、橫、降結(jié)腸三個(gè)位置，復(fù)位成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三者比較P值為0.311。醫(yī)師在空氣灌腸整復(fù)前，應(yīng)綜合分析上述影響整復(fù)的重要因素，權(quán)衡利弊，掌握適應(yīng)證，同時(shí)提高整復(fù)技巧，才能提高本癥的整復(fù)率[11]。

總之，X線下空氣灌腸復(fù)位腸套疊是目前國(guó)內(nèi)外采用的主流方法，操作時(shí)應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況，靈活掌握，才能達(dá)到提高復(fù)位率，減少并發(fā)癥的目的。有關(guān)空氣灌腸的方法，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)已有諸多報(bào)道[12-15]。隨著病程延長(zhǎng)，病情逐漸進(jìn)展，腸套疊套頭部充血水腫更為顯著，空氣灌腸復(fù)位越發(fā)不易成功，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符合[16-20]。

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Comparison study of factors collated with efficacy in children with intussusception undertaking gaseous enema reduction under X-ray

SunQingzheng,FuXiuting,ZhangHaoran,QuZhibo,LiuJiaxu,JuChuncheng,LiuBingyang.

DepartmentofPediatricSurgery,HeiloHarbinChildren'sHospital,Harbin150010,China

SunQingzheng，Email：18646516257@163.com

Objective The clinical data of children with intussusception undertaking gaseous enema reductionunder X-rayare retrospectively summarized, aiming to further improve reduction success rate and reduce complications.Methods In past 3 years, 600 children suffering from acute intussusception carried treatment in our hospital. Their clinical data were collected for statistical analysis of relevant factors, aiming to find out the influence factors effecting on efficacy.Results Among 600 cases, successful gaseous enema reductionunder X-ray could be noted in 544 cases (92.83%). 53 cases undertook surgery, in which 10 cases were revealed secondary intussusception. We found that the age, bloody stool volume, degree of abdominal distention, intussusception mass shapeunder X-ray mass,disease onset and pathological type, would have effect on successful reduction, while obesity and fever had no significant effect on efficacy.Conclusions Younger children with intussusception, long time of onset, large amount of bloody stool, bloating, long segment of intussusception, would result in lower rate of reduction under X-ray. Those Ileo-ileocolic intussusception or intussusception with lobulated form is not suggested to undertakegaseous enema reductionunder X-ray. Furthermore, for those patients with poor general condition, the pediatric surgeon shall be cautious on operatinggaseous enema reduction, surgery will be carried on once failure reduction under low-pressure, so as to improve the success reductionand reduce complications rate.

Child; Acute intussusception; Air enema; Reduction

黑龍江省衛(wèi)計(jì)委課題(2010-337)

150010 哈爾濱，哈爾濱市兒童醫(yī)院外科

孫清政，Email：18646516257@163.com

R656.7

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.04.018

孫清政.小兒腸套疊空氣灌腸復(fù)位的多因素分析.黑龍江醫(yī)學(xué),2014,38:248-249.

10.3969/j.issn.1004-5775.2014.03.008

2016-01-08)