王耀明 李致文 覃軍 黃正有 周騰賢

·論 著·(直腸癌專題)

腹腔鏡和開腹全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌的療效比較

王耀明 李致文 覃軍 黃正有 周騰賢

目的 分析與探討腹腔鏡全直腸系膜切除術和開腹手術治療中低位直腸癌的效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。方法 隨機選取2008年3月至2012年10月收治的中低位直腸癌病人80例，將這些病人分為研究組(n=40)和對照組(n=40)。給予對照組病人開腹手術治療，給予研究組病人腹腔鏡全直腸系膜切除術治療，然后對兩組病人的治療效果及并發(fā)癥發(fā)生率進行統(tǒng)計分析。結果 研究組病人的保肛率為67.5%(27/40)，顯著高于對照組的57.5%(23/40)(P<0.05)，術中出血量為(86.1±31.4) ml，顯著少于對照組的(120.5±30.8) ml(P<0.05)，手術時間為(178.5±65.2) min，顯著長于對照組的(124.1±40.0) min(P<0.05)，胃腸道功能恢復時間為(48.3±16.5) h、切口愈合時間為(8.0±1.1) d、術后住院時間為(9.8±4.6) d，均顯著短于對照組的(90.6±38.9) h、(12.5±1.0) d和(14.1±6.0) d(P<0.05)，復發(fā)率為2.5%、死亡率為5.0%，均顯著低于對照組的10.0%和15.0%，3年生存率(95.5%)顯著高于對照組(75.0%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 腹腔鏡全直腸系膜切除術較開腹手術治療中低位直腸癌具有較好的效果及較低的并發(fā)癥發(fā)生率。

腹腔鏡全直腸系膜切除術； 開腹手術； 中低位直腸癌； 并發(fā)癥

英國醫(yī)學學者Heald在1982年首次提出了全直腸系膜切除術[1]，現階段在世界范圍內其已經得到了廣泛的認可。近10年來，腹腔鏡技術在結直腸癌治療中得到了日益廣泛的應用，多數作者報告該手術具有創(chuàng)傷較小、美容效果較好的、術后恢復較快、免疫功能較少受影響等優(yōu)點[2]。在無輔助放化療的情況下，其比傳統(tǒng)直腸癌根治術具有較低的局部復發(fā)率及較高的術后生存率[3]。但是腹腔鏡下全直腸系膜切除術和開腹手術的安全性及腫瘤相關遠期療效等還沒有得到臨床統(tǒng)一的認識。本研究統(tǒng)計分析了我院收治的中低位直腸癌病人80例的臨床資料，對比了腹腔鏡全直腸系膜切除術和開腹手術治療中低位直腸癌的效果及并發(fā)癥發(fā)生率，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

隨機選取我院2008年3月至2012年10月收治的中低位直腸癌病人80例，所有病人均經病理檢查為原發(fā)性中低位直腸癌，均知情同意；將多發(fā)性直腸癌、有遠處轉移情況、腹部手術史、伴其他系統(tǒng)或器官腫瘤等的病人排除在外[4]。依據治療方法將這些病人分為研究組(n=40)和對照組(n=40)。兩組病人各基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

二、手術方法

對照組病人開腹全直腸系膜切除術治療，研究組病人腹腔鏡全直腸系膜切除術治療，具體操作為：讓病人取截石頭低腳高位，建立人工CO2氣腹，氣腹的壓力為1.60～1.87 kPa。在手術床上平臥，全麻后將鏡頭置入臍部切口，將切口開在右下腹并將其設定為主操作口，手術醫(yī)師依據自身習慣確定其他輔助操作口。將腹腔鏡置入后首先對全腹部進行探查，將腫瘤轉移情況確定下來。保證腫瘤沒有轉移后對直腸系膜進行細心分離，分離時對左右輸尿管及神經等進行切實有效的保護，完全分離后將直腸切斷，位置為距離腫瘤組織3～5 cm處，同時將肛門保留情況確定下來，確定過程中依據術中情況，切除腫瘤組織后進行快速病理檢查，將沒有腫瘤組織存在于切緣確定下來后吻合直腸殘端及結腸殘端。清掃完畢后，用切割縫合器對腸系膜下的血管行高位離斷。在腹腔鏡的直視下，銳性分離臟層盆筋膜和壁層盆筋膜之間的結締組織。注意避免傷及壁層盆筋膜，并維持直腸系膜的完整性，保護自主神經叢。分離至將要切除的直腸遠端的縱肌層，將其“裸化”后，采用切割縫合器將距腫瘤下緣1.5～2.5 cm的直腸段離斷，而切除的直腸系膜長度應比離斷的直腸長2.0～3.0 cm，盆側壁則僅剩盆筋膜覆蓋。將左下腹麥氏點對應點的切口擴大至約3.5 cm，將無菌塑料袋送進腹部以放置切除的腫瘤，防止切口出現種植轉移。用塑料袋將腫瘤和切除的腸管取出。

三、觀察指標

觀察和記錄兩組病人術中保肛情況、術后并發(fā)癥發(fā)生情況等，同時對兩組病人術中淋巴結清掃數目、術后3年生存情況及死亡情況等進行觀察和記錄。依據病人的術后血流學檢查及臨床癥狀等確診切口感染及肺部感染，依據病理證實及輔助檢查等確診癌癥復發(fā)及遠處轉移。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

一、兩組病人的手術相關指標比較

研究組病人的保肛率為67.5%(27/40)，顯著高于對照組的57.5%(23/40)(P<0.05)，術中出血量顯著少于對照組(P<0.05)，手術時間顯著長于對照組(P<0.05)，胃腸道功能恢復時間、切口愈合時間、術后住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)，但兩組病人的淋巴結清掃數目、腫瘤下緣距離遠切緣距離之間的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具體見表2。

二、兩組病人的術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組病人的術后并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%(1/40)，顯著低于對照組的10.0%(4/40)(P<0.05)。具體見表3。

表1 兩組病人的一般資料比較

表2 兩組病人的手術相關指標比較 ±s)

表3 兩組病人的術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

三、兩組病人的預后比較

研究組病人的復發(fā)率、死亡率均顯著低于對照組，3年生存率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具體見表4。

表4 兩組病人的預后比較 [例(%)]

討 論

直腸癌最為常用的治療方法為以手術治療為基礎的綜合治療[5]。Heald等[2]醫(yī)學學者首次提出了全直腸系膜切除這一術式，臨床普遍認為其可以作為直腸癌根治術的金標準。多年追蹤隨訪直腸癌術后病人后發(fā)現，該術式比其他術式具有明顯較低的局部復發(fā)率，同時其還能夠將肛門最大限度地保留下來，并對盆腔的神經進行切實有效的保護，在將全部腫瘤組織切除的同時將病人的生理功能最大限度地保留了下來[6]。1993年，Heald等[7]對經腹腔鏡進行結直腸手術進行了首次報道，此后在直腸癌病人的治療中外科醫(yī)師對腹腔鏡技術輔助下的全直腸系膜切除術進行了不斷的應用，所取得的臨床療效令人滿意。

近年來，外科臨床醫(yī)師日益廣泛地應用了全直腸系膜切除術，現階段，在中低位直腸癌的治療中，該術式已經成為金標準[8]。有學者對腹腔鏡下全直腸系膜切除術進行了Meta分析，結果表明，在術中淋巴結清掃效果方面，腹腔鏡全直腸系膜切除術類似于開腹全直腸系膜切除術，同時比開腹全直腸系膜切除術具有較低的術后并發(fā)癥發(fā)生率，更能為病人的術后恢復提供良好的前提條件[9]。本研究結果表明，和對照組相比，研究組病人的術中出血量顯著減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，手術時間顯著延長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，胃腸道功能恢復時間、切口愈合時間、術后住院時間均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組病人的復發(fā)率、死亡率均顯著低于對照組，3年生存率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明與傳統(tǒng)開腹全直腸系膜切除術相比，腹腔鏡全直腸系膜切除術并未使腫瘤切除率降低、淋巴結清掃數目減少及病人預后惡化，相反，病人術中出血量明顯減少及保肛率的顯著提升。由于腹腔鏡全直腸系膜切除術比開腹全直腸系膜切除術具有較小的手術創(chuàng)傷，因此病人具有較快的術后恢復速度及較少的痛苦。

在解剖因素的影響下，中低位直腸癌具有較大的手術難度，傳統(tǒng)開腹全直腸系膜切除術具有較低的保肛率，直接影響到病人的術后生活質量。腹腔鏡全直腸系膜切除術操作擴大了手術視野，使外科醫(yī)師能夠更為輕松地分離盆底肌肉，這一方面促進了保肛率的顯著提升，另一方面還促進了手術難度一定程度的降低[10-13]。此外，在給予病人全直腸系膜切除術的過程中極易對病人的盆腔神經叢及腹部神經叢造成損傷，進而對病人的泌尿功能等造成嚴重的不良影響。而腹腔鏡全直腸系膜切除術由于具有局部放大的功能，因此具有更為清晰的手術視野，在對系膜進行分離的過程中能夠有效避免神經損傷，從而促進術后泌尿功能障礙等發(fā)生率的顯著降低[14]。本研究結果表明，和對照組相比，研究組病人的保肛率顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

總之，腹腔鏡全直腸系膜切除術較開腹手術治療中低位直腸癌具有較好的效果及較低的并發(fā)癥發(fā)生率，近中期療效令人滿意。

1 李牧,邢力,賈元吉,等.腹腔鏡與開腹全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌的臨床分析.局解手術學雜志,2013,22:43-44.DOI：10.11659/jjssx.1672-5042.2013010019.

2 Heald R,Tournebize R.Self-organization of microtubules into bipolar spindles around artificial chromosomes in Xenopus.Nature, 1996,383:12-13.

3 宋玉成,張學東,張鵬,等.手助腹腔鏡全直腸系膜切除術盆自主神經保護對排尿功能的影響.中國當代醫(yī)藥,2012,19:30-31.DOI：10.3969/j.issn.1674-4721.2012.03.015.

4 陳小勛,周永醇,張兆明,等.腹腔鏡與開腹手術治療低位直腸癌的臨床對比.中國普通外科雜志,2008,20:356-359．

5 蔣會勇,張雪峰,王希澤,等.手助腹腔鏡與腹腔鏡輔助全直腸系膜切除的近期臨床效果對比.中華胃腸外科雜志,2012,15:517-519.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2012.05.029.

6 朱軍,丁健華,湯海燕,等.腹腔鏡與開腹全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌的臨床對照研究.中國普外基礎與臨床雜志,2012,19:636-641．

7 Heald R,Mcloughlin M,Mckeon F.Human wee1 maintains mitotic timing by protecting the nucleus from cytoplasmically activated Cdc2 kinase. Cell,1993,74:463-474.

8 張鍵,駱成玉,季曉昕,等.腹腔鏡與開腹低位直腸癌全直腸系膜切除術的前瞻性隨機對照研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12:27-29.DOI：10.3969/j.issn.1009-6604.2012.01.010.

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10 肖虹,何志明.直腸癌腹腔鏡輔助與開腹全直腸系膜切除術的對照研究.山西醫(yī)藥雜志(下半月版),2013,42:138-140.DOI：10.3969/j.issn.0253-9926.2013.04.009.

11 張毅.腹腔鏡直腸全系膜切除術治療中、低位直腸癌的臨床研究.胃腸病學和肝病學雜志,2012,23:47-49.DOI:10.3969/ j.issn. 1006-5709.2014.01.013.

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13 呂柯.腹腔鏡與開服直腸全系膜切除術治療低位直腸癌的療效比較.中外醫(yī)療雜志,2013,32:84-85.

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Efficacy of laparoscopic vs. open total mesorectal excision surgery in the treatment of colorectal cancer

WangYaoming,LiZhiwen,QinJun,HuangZhengyou,ZhouTengxian.

DepartmentofGeneralSurgery,YulinRedCrossHospital,Yulin537000,China

WangYaoming,Email:wangyaoming428@163.com

Objective To investigate the efficacy and complications of laparoscopic total mesorectal excision (TME) vs. open surgery in low colorectal cancer.Methods Eighty cases of low colorectal cancer in our hospital from March 2008 to October 2012 were randomly selected, and divided into study group (n=40) and control group (n=40). The control group was given open surgery, and the study group was given laparoscopic TME. The curative effects and complication rate in the two groups were analyzed.Results Sphincter preservation rate in the study group was 67.5% (27/40), significantly higher than 57.5% (23/40) (P<0.05), the blood loss was significantly less (P<0.05), the operative time was significantly longer (P<0.05), the recovery time of gastrointestinal function, wound healing time and postoperative hospital stay were significantly shorter (P<0.05 for all), the occurrence rate and mortality were significantly lower, and the 3-year survival rate was significantly higher (P<0.05) than in the control group.Conclusions Laparoscopic TME surgery has better results and lower complication rate than open surgery in the treatment of low colorectal cancer.

Laparoscopic total mesorectal excision; Laparotomy; Low colorectal cancer; Complication

537000 廣西玉林，玉林市紅十字會醫(yī)院普外一區(qū)

王耀明，Email:wangyaoming428@163.com

R657.1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.04.009

2016-05-11)