陳海平　武　彥

510260　廣州市　廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科

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低位鉗產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生及影響因素分析

陳海平武彥

510260廣州市廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科

摘要目的：探討經(jīng)陰道分娩低位鉗產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后尿潴留(PUR)發(fā)生情況并分析影響因素,探討預(yù)防經(jīng)陰道分娩低位產(chǎn)鉗術(shù)PUR的護(hù)理要點(diǎn)。方法：回顧性分析2012年1月～2014年8月某三甲醫(yī)院經(jīng)陰道分娩并低位鉗產(chǎn)術(shù)143例產(chǎn)婦PUR發(fā)生情況, 對相關(guān)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果:27例產(chǎn)婦發(fā)生PUR,發(fā)生率為18.88%，多因素回歸分析顯示，年齡增大、分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)后出血量增加、產(chǎn)后Hb減少是經(jīng)陰道分娩低位鉗產(chǎn)術(shù)PUR發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論：PUR是經(jīng)陰道分娩低位鉗產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦較常見的并發(fā)癥，在臨床中應(yīng)加強(qiáng)對高危人群的預(yù)防，采取綜合措施干預(yù)以降低PUR的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞低位鉗產(chǎn)術(shù)；尿潴留；影響因素

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.046

產(chǎn)后尿潴留(PUR)是產(chǎn)婦較常見的并發(fā)癥之一，指產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8 h膀胱內(nèi)有尿而不能自行排出,或不能完全排凈(指盡力排尿后,膀胱內(nèi)殘余尿量≥100 ml)[1]。低位鉗產(chǎn)術(shù)是第二產(chǎn)程助產(chǎn)的重要手段，可有效縮短第二產(chǎn)程。但是，低位鉗產(chǎn)術(shù)的機(jī)械牽拉可引起軟產(chǎn)道及相近尿道的水腫或血腫的機(jī)械性梗阻，甚至直接造成膀胱或尿道的損傷，導(dǎo)致PUR發(fā)生率的上升[2]。本研究旨在通過對143例經(jīng)陰道分娩并低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)的產(chǎn)婦尿潴留發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行客觀分析，為預(yù)防經(jīng)陰道分娩低位鉗產(chǎn)術(shù)后尿潴留提供臨床依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1對象與方法

1.1研究對象選取2012年1月～2014年8月在我院產(chǎn)科有經(jīng)陰道分娩并低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)的產(chǎn)婦共143例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在22～35歲。(2)行經(jīng)陰道低位鉗產(chǎn)術(shù)分娩。(3)分娩前后無出現(xiàn)子癇或休克等并發(fā)癥。(4)臨床資料完整清晰。

1.2方法經(jīng)陰道分娩低位鉗產(chǎn)術(shù)手術(shù)過程的護(hù)理配合：(1)協(xié)助術(shù)者行陰道檢查。(2)配合術(shù)者實(shí)施會陰麻醉。(3)實(shí)施會陰側(cè)切。(4)放置產(chǎn)鉗，協(xié)助握緊產(chǎn)鉗，合攏產(chǎn)鉗。(5)檢查鉗葉的位置。(6)宮縮時向外下牽拉，助手注意會陰部的保護(hù)。(7)胎頭牽出后松開并取出產(chǎn)鉗。(8)之后娩出的處理與正常陰道分娩相同。

1.3調(diào)查分析調(diào)查143例產(chǎn)婦PUR發(fā)生情況，并對其從年齡、產(chǎn)程時間、分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)后出血及新生兒情況等方面進(jìn)行單因素調(diào)查分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理由2名調(diào)查員獨(dú)立提取數(shù)據(jù)并錄入，對于不一致的地方經(jīng)雙方確認(rèn)統(tǒng)一后再進(jìn)行分析，采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析處理數(shù)據(jù)分析相關(guān)性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1PUR發(fā)生情況按照產(chǎn)后6～8 h內(nèi)能否自行排尿，本組產(chǎn)婦中發(fā)生PUR 27例，非PUR 116例。其中非PUR中自行排尿105例，平均排尿時間(4.57±2.08)h;經(jīng)誘導(dǎo)排尿11例,平均排尿時間(7.68±4.59)h。

2.2經(jīng)陰道分娩低位鉗產(chǎn)術(shù)PUR發(fā)生的單因素分析(表1)

表1　經(jīng)陰道分娩低位鉗產(chǎn)術(shù)PUR發(fā)生的單因素分析

注：1)為t值，2)為χ2值

2.3經(jīng)陰道分娩低位鉗產(chǎn)術(shù)PUR發(fā)生的Logistic 回歸分析(表2，表3)

表2　經(jīng)陰道分娩低位鉗產(chǎn)術(shù)PUR發(fā)生的有關(guān)因素賦值方式

表3　經(jīng)陰道分娩低位鉗產(chǎn)術(shù)PUR發(fā)生的Logistic 回歸分析

3 討論

3.1加強(qiáng)產(chǎn)后觀察，盡早提供行之有效的促排尿護(hù)理措施調(diào)查結(jié)果顯示，低位鉗產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后首次排尿平均時間為(4.57±2.08)h。其中產(chǎn)后4 h內(nèi)不需任何處理可自行排尿者94例(65.73%)，提示產(chǎn)科護(hù)士在產(chǎn)后4 h左右是提醒產(chǎn)婦排尿的關(guān)鍵時期[3]，建議產(chǎn)科護(hù)士除了對產(chǎn)婦提供常規(guī)的護(hù)理，還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注產(chǎn)婦首次排尿情況，并提供必要的協(xié)助。在經(jīng)處理后才能自行排尿的產(chǎn)婦方面，產(chǎn)后首次排尿平均時間為(7.68±4.59)h，提示低鉗產(chǎn)后產(chǎn)婦首次排尿時間及最佳接受誘導(dǎo)處理時機(jī)不要超過7～8 h，否則可能導(dǎo)致產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生率升高。這提醒臨床工作者盡早采取預(yù)防產(chǎn)后尿潴留的干預(yù)措施,避免尿潴留的發(fā)生。在本次調(diào)查中，護(hù)士通過對產(chǎn)婦進(jìn)行及時有效的知識宣教、心理護(hù)理、飲食飲水護(hù)理、聽水流聲、溫水沖洗會陰部、按摩腹部膀胱區(qū)等一系列誘導(dǎo)排尿的護(hù)理干預(yù)措施, 11例患者能自行排尿。

3.2經(jīng)陰道分娩低鉗產(chǎn)術(shù)PUR發(fā)生危險(xiǎn)因素分析由于對產(chǎn)后尿潴留的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同,其發(fā)生率國內(nèi)外報(bào)道亦有較大差異,發(fā)生率0.45%～14.10%不等[4]。本組低位鉗產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后尿潴留者27例,其發(fā)生率為18.88%?？赡苡捎诘臀汇Q產(chǎn)術(shù)存在第二產(chǎn)程延長、停滯指征有38例，占26.57%，其中9例產(chǎn)后出現(xiàn)排尿不暢或困難；胎位不正者有82例，占57.34%，其中18例產(chǎn)后出現(xiàn)排尿不暢或困難，分娩時由于胎先露的壓迫，膀胱內(nèi)的神經(jīng)末梢可受到不同程度的損傷，致使膀胱內(nèi)即使充滿尿液也不能上傳至脊髓及大腦皮層，因而無法產(chǎn)生尿意，這是引起產(chǎn)后尿潴留的首要原因。產(chǎn)程延長、停滯或胎位不正導(dǎo)致胎先露長時間壓迫、損傷尿路黏膜及周圍神經(jīng)，從而引起排尿不暢、困難。產(chǎn)后尿潴留最易發(fā)生于經(jīng)陰道手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)程延長者[5]，尤其是第二產(chǎn)程延長，產(chǎn)程過程中未及時排尿，膀胱和尿道受胎先露壓迫過久，導(dǎo)致膀胱、尿道黏膜充血水腫，張力變低而發(fā)生尿潴留。因此臨床應(yīng)特別關(guān)注，必要時首次排尿就配合使用誘導(dǎo)排尿法。

本研究在進(jìn)一步的Logistic回歸分析中可知，高齡、分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)后出血量增加及產(chǎn)后Hb減少是導(dǎo)致低位鉗產(chǎn)術(shù)PUR發(fā)生的危險(xiǎn)因素。(1)年齡。隨著產(chǎn)婦年齡的增長， 其身體機(jī)能也隨之逐步衰老退化，主導(dǎo)排尿功能的盆底肌肉在一定程度上出現(xiàn)彈性減弱[6]， 與之對應(yīng)的肌肉及神經(jīng)的恢復(fù)時間也漸漸延長。加之低鉗產(chǎn)術(shù)的損傷，年齡較大的產(chǎn)婦更易出現(xiàn)PUR。(2)針對采取無痛分娩的產(chǎn)婦，相關(guān)研究表明，接受硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦更易于發(fā)生低張力性尿潴留[7]。因?yàn)槁樽碓谝欢ǔ潭壬献钄嗌窠?jīng)信號的輸入，引起排尿中樞相關(guān)信號的暫時性中斷或者延遲[8]，同時造成膀胱膨脹感官刺激的抑制，影響排尿反射機(jī)制，最終導(dǎo)致PUR。(3)產(chǎn)后出血對PUR的影響。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，出血可導(dǎo)致血液相關(guān)因子的不必要丟失，直接導(dǎo)致貧血，一旦控制排尿的肌細(xì)胞得不到充分的滋養(yǎng)，其功能就會受到抑制或無法正常做功，影響膀胱的收縮和排尿功能。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生PUR的產(chǎn)婦出血量以及Hb減少量均大于非PUR產(chǎn)婦，由此表明，產(chǎn)后出血與PUR是相關(guān)的，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對產(chǎn)后出血量的觀察，警惕PUR的發(fā)生。

3.3加強(qiáng)對高危人群的預(yù)防和觀察，積極預(yù)防PUR的發(fā)生PUR是經(jīng)陰道分娩低位產(chǎn)鉗術(shù)的常見并發(fā)癥，PUR除引起下腹部不適外,還阻止宮腔積血的排出,影響子宮復(fù)舊,可引起產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥[9]，甚至危及產(chǎn)婦生命安全。因此臨床需要加強(qiáng)對高危人群的預(yù)防和觀察，降低PUR的發(fā)生率，減少PUR對產(chǎn)婦的影響，改善產(chǎn)婦的預(yù)后。

預(yù)防PUR的發(fā)生是經(jīng)陰道分娩低位產(chǎn)鉗術(shù)產(chǎn)婦的護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容之一，在開展經(jīng)陰道分娩低位產(chǎn)鉗術(shù)后，我科逐步完善臨床護(hù)理工作流程，加強(qiáng)對高危人群的管理：根據(jù)本研究調(diào)查結(jié)果可知，年齡較大，采用分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)后出血多是經(jīng)陰道分娩低位產(chǎn)鉗術(shù)PUR發(fā)生的高危因素。因而在進(jìn)行手術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格登記產(chǎn)婦的一般資料，對年齡較大的產(chǎn)婦進(jìn)行分類標(biāo)記，提高手術(shù)醫(yī)師及護(hù)士的關(guān)注度。在實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛過程中應(yīng)根據(jù)患者的疼痛程度實(shí)施鎮(zhèn)痛治療，首先應(yīng)用數(shù)字模擬評分表對產(chǎn)婦進(jìn)行評估，再根據(jù)產(chǎn)婦描述的疼痛程度實(shí)施三階梯止痛治療，防止鎮(zhèn)痛藥物的過度應(yīng)用。此外，在進(jìn)行經(jīng)陰道分娩低位產(chǎn)鉗術(shù)過程中，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)注意牽拉的力度，而護(hù)士則要特別注意會陰部的保護(hù)，防止因過度牽拉造成子宮或軟產(chǎn)道的損傷出血。同時管床護(hù)士在產(chǎn)后應(yīng)嚴(yán)格記錄患者的陰道出血量，防止出血造成的PUR。

綜上所述，低鉗助產(chǎn)后排尿的關(guān)鍵時間是產(chǎn)后4 h內(nèi)，臨床護(hù)士應(yīng)在時間段內(nèi)提供有效的誘導(dǎo)排尿措施，幫助患者自行排尿。同時應(yīng)把握產(chǎn)婦年齡、分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)后出血高危因素，提供有針對性的預(yù)防護(hù)理措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

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(本文編輯陳景景)

The occurrence and the analysis of influence factors of postpartum uroschesis after the surgery of low forceps

CHEN Hai-ping, WU Yan(The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou510260)

AbstractObjective: To explore the occurrence of postpartum uroschesis (PUR) after the surgery of low forceps in the vaginal delivery and analyze the influence factors and to explore the nursing points in preventing the postpartum uroschesis after the surgery of low forceps in the vaginal delivery. Methods:We retrospectively analyzed the occurrence of postpartum uroschesis in 143 puerpera after the surgery of low forceps in the vaginal delivery and we did multi-factor regression analysis on relevant factors. Results: Among these puerperal, postpartum uroschesis happened in 27 of them, and the occurrence rate was 18.88%. The multi-factor regression analysis showed that the risk factors of causing postpartum uroschesis after the surgery of low forceps in the vaginal delivery include the increase in age, the childbirth analgesics, the increase in the amount of postpartum bleeding and the decrease of Hb (P<0.05).Conclusion:The postpartum uroschesis is the common complication in the puerpera after experiencing the surgery of low forceps in the vaginal delivery. We should enhance the prevention to the high risk group in clinic and adopt comprehensive measures to reduce the occurrence rate of postpartum uroschesis.

Key wordsLow forceps delivery;Retention of urine;Effect factor

(收稿日期：2015-05-07)

陳海平:女，本科，主管護(hù)師