王 震

（中國社會科學院經(jīng)濟研究所 北京 100836）

推動醫(yī)養(yǎng)結合的政策分析

王 震

（中國社會科學院經(jīng)濟研究所 北京 100836）

醫(yī)養(yǎng)結合是建立長期照護制度的基礎。醫(yī)養(yǎng)結合要求加強醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務之間的連續(xù)性和綜合性，而不僅是在地理空間上的接近。當前推進醫(yī)養(yǎng)結合仍存在諸多障礙。首先是部門分割，醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務分屬不同行政部門主管，難以融合；其次，部門內(nèi)也存在過度的行政化管制，特別是在醫(yī)療衛(wèi)生部門，過度行政化導致缺乏激勵推進醫(yī)養(yǎng)結合。推進醫(yī)養(yǎng)結合，要打破部門行政分割，形成以社會辦為主的服務體系，改革付費方式，探索建立長期照護保險制度。

醫(yī)養(yǎng)結合；長期照護；部門分割；去行政化

自2013年國務院《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》、《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》專門提出推動醫(yī)養(yǎng)結合以來，截至2015年11月份國務院辦公廳出臺《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》，國務院和相關部委提出的推進醫(yī)養(yǎng)結合的政策文件已有7個之多。但是，從現(xiàn)實情況看醫(yī)養(yǎng)結合的推進并不順利，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務與健康管理、養(yǎng)老服務之間仍然是分割的。推進醫(yī)養(yǎng)結合是建立長期照護制度的基礎，從這個角度，本文將從醫(yī)養(yǎng)結合的內(nèi)涵分析出發(fā)，對阻礙醫(yī)養(yǎng)結合的制度性和政策性原因進行分析，并提出相關政策建議。

圖1 一些國家及地區(qū)醫(yī)療服務與社會服務（養(yǎng)老照料）增加值占GDP的比重

1 醫(yī)養(yǎng)結合的背景及其內(nèi)涵

一些政策文件及相關文獻將醫(yī)養(yǎng)結合界定為醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構之間的相互合作，允許醫(yī)療機構舉辦養(yǎng)老照料服務，允許養(yǎng)老服務機構內(nèi)設醫(yī)療服務部門，要求醫(yī)療衛(wèi)生資源進入養(yǎng)老機構、社區(qū)和家庭。這一理解更多強調(diào)醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務在地理空間上的接近，但醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務仍然是“分割”的。這種基于服務分割的醫(yī)養(yǎng)結合，雖然在一定程度上滿足了居民對二者同時性和便捷性的需求，但居民仍需要面對兩個不同的部門，需要自己在不同的“窗口”間鏈接兩類不同的服務。

界定醫(yī)養(yǎng)結合的內(nèi)涵首先需要把握居民的需求特征，從滿足居民需求結構變動的角度來理解和界定醫(yī)養(yǎng)結合。改革開放以來，我國居民在醫(yī)療服務及養(yǎng)老服務方面的需求發(fā)生了結構性的變化：

首先，人口老齡化、預期壽命的延長以及疾病譜的變化，使得居民對疾病治療、健康管理、康復護理、生活照料乃至精神慰藉等在內(nèi)的連續(xù)性的服務需求快速上升。疾病譜的變化指的是居民罹患疾病的分布轉變?yōu)橐月约膊橹?；而在老年群體中，慢性疾病發(fā)病率更高。隨著老齡化的不斷加深，全社會慢性疾病的總發(fā)病率也快速提高。而在慢性疾病的控制中，健康管理、康復護理、生活照料以及精神慰藉等服務更為突出。這要求醫(yī)療服務要擺脫以治療為主的模式，納入健康管理、康復護理、生活照料及精神慰藉等因素，并與之相整合。

與此同時，慢性疾病的特征（難以治愈但可長期控制）也使得居民帶病生存的期限延長，失能半失能老人增加。在這樣的情況下，傳統(tǒng)的以生活照料為主的養(yǎng)老服務也難以滿足居民所需。從老年生活照料的角度，養(yǎng)老服務也迫切需要納入醫(yī)療服務的元素。

其次，隨著經(jīng)濟快速發(fā)展、居民收入水平的提高，居民對這種連續(xù)性的醫(yī)養(yǎng)結合服務的支付能力上升。發(fā)展經(jīng)濟學的一個經(jīng)驗性規(guī)律是，隨著經(jīng)濟發(fā)展與收入水平的提高，居民對人力資本型個人服務（包括教育、醫(yī)療和照料服務等）的需求在總需求結構中占比上升；對服務品質(zhì)、服務多樣化、多元化的要求提高。從一些國家和地區(qū)醫(yī)療服務與社會工作（養(yǎng)老照料）增加值占GDP的比重變化情況看，這一點非常明顯：隨著人均收入水平的提高，這一比例也快速上升（見圖1）。我國2014年人均GDP已達7600美元，進入上中等收入國家；一些沿海發(fā)達地區(qū)，例如北京、上海和天津，2014年人均GDP分別達到1.6萬、1.6萬和1.8萬美元，進入高收入地區(qū)行列。

在這一背景下，居民對醫(yī)養(yǎng)結合為主的長期照護服務的需求快速上升，而且隨著收入水平的提高，對多元化的、多樣化的服務需求上升，對服務品質(zhì)的要求上升。

定植前灌透底層水，定植后澆透定根水，隨著洋桔梗小苗的長大，逐漸延長澆水間隔，減少澆水量，促進根系向土壤深層發(fā)展?；ò霈F(xiàn)后，應逐漸降低土壤水分含量，促進莖桿硬挺，提高切花品質(zhì)。

基于上述兩個背景，從居民需求結構的變化出發(fā)，醫(yī)養(yǎng)結合的內(nèi)涵應該是醫(yī)療衛(wèi)生服務與養(yǎng)老服務的有機融合，是疾病的治療、健康管理、康復護理、生活照料以及精神慰藉等在內(nèi)的連續(xù)性的、綜合性的服務。雖然對于供方而言，醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務可以是分工的，但對需方而言，他們所面對的是連續(xù)性的、一體化的服務，無需自己來鏈接。通俗地講，服務連續(xù)性指的是居民可以在一個“窗口”獲得自己所需的服務，而不需自己在不同“窗口”間來回轉換。

但是，當前醫(yī)養(yǎng)結合的推進仍面臨諸多障礙，“醫(yī)”與“養(yǎng)”之間仍是分割的。這種分割的、不連續(xù)的服務體系導致居民在需要醫(yī)養(yǎng)結合式的服務時只能自己來聯(lián)通不同的服務，增加了不必要的成本。而這種成本在很大程度上來自部門分割與過度的行政管制。

2 阻礙醫(yī)養(yǎng)結合的主要制度性障礙

當前醫(yī)養(yǎng)結合的推進并不順利，大量的潛在需求沒有得到滿足，其背后的原因并不是有需求沒供給，而是缺少滿足居民實際需要的供給。這主要體現(xiàn)在兩個方面：

第一，一方面是大量需要長期照護的老年人無法得到合適的服務，另一方面則是大量的養(yǎng)老機構出現(xiàn)空床現(xiàn)象。筆者在北京市朝陽區(qū)的調(diào)查顯示，當前北京養(yǎng)老機構的空床率在40%左右。其中很重要的原因就是這些養(yǎng)老機構提供的服務不能滿足老年人所需，主要的是缺乏醫(yī)療護理服務。

第二，大量失能半失能人群從治療意義上已經(jīng)達到出院標準，但仍滯留在醫(yī)院病床上。這一現(xiàn)象俗稱“壓床”。雖然沒有確切的調(diào)查數(shù)據(jù)說明“壓床”所占的比例，但是筆者在北京、青島等地的調(diào)查顯示，“壓床”不在少數(shù)。而之所以出現(xiàn)“壓床”現(xiàn)象，主要的原因就是出院后無法得到連續(xù)性的帶有醫(yī)療護理性質(zhì)的照護服務。

出現(xiàn)這兩個問題的主要原因就是醫(yī)養(yǎng)“不結合”，而醫(yī)養(yǎng)難以“結合”主要的障礙如下：

首先，醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務的制度安排沿襲了計劃經(jīng)濟時代“條塊分割”的特征，是典型的行政化配置資源的制度安排。醫(yī)療衛(wèi)生服務屬于衛(wèi)生計生部門主管，多數(shù)醫(yī)療機構隸屬于行政部門，醫(yī)務人員屬于事業(yè)單位編制，醫(yī)療資源按照行政等級進行配置。養(yǎng)老服務則由民政部門主管，雖然政府直接舉辦的養(yǎng)老機構所占比例不大，但在養(yǎng)老服務的準入、財政補貼、用地規(guī)劃等方面也存在過度的行政管制。這種部門分割是導致“醫(yī)”和“養(yǎng)”不能有效結合的主要制度性原因。

在這種部門分割體制下，醫(yī)療服務被界定為以斷崖式的治療服務為主，與其他服務之間缺少連續(xù)性；養(yǎng)老服務則被界定為穿衣吃飯等日常生活照料服務。在這種情況下，養(yǎng)老機構提供醫(yī)療服務需要得到醫(yī)療衛(wèi)生行政部門的許可；而醫(yī)療機構要提供養(yǎng)老服務也需要得到民政部門的許可。

其次，除了部門分割帶來的醫(yī)養(yǎng)難以結合外，部門內(nèi)部資源配置的行政化壟斷帶來的激勵不足也阻礙了醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務之間的整合。這一點主要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生部門。從微觀角度，醫(yī)養(yǎng)不能結合在很大程度上是因為醫(yī)療衛(wèi)生機構在行政化壟斷格局下，缺乏結合的激勵。從這個角度，醫(yī)養(yǎng)結合的推進要依賴我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進展。

從現(xiàn)實情況看，能夠參與到醫(yī)養(yǎng)結合中來的醫(yī)療機構主要是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。但是當前公立為主的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，一方面由于財務上的收支兩條線管理，醫(yī)務人員干多干少一個樣，缺乏提供醫(yī)療服務的積極性；另一方面，基本藥物制度的實施又限制了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供優(yōu)質(zhì)服務的能力。這兩點基本決定了以公立為主的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構根本沒有動力、意愿和能力推動醫(yī)養(yǎng)結合。

從筆者在青島和宿遷等地對醫(yī)養(yǎng)結合的調(diào)查情況看，社會辦為主的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構由于沒有收支兩條線的限制，能夠發(fā)揮各種積極性承擔以醫(yī)養(yǎng)結合為主的長期照護服務。而在公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為主的北京，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）對于居民所需的醫(yī)養(yǎng)結合服務沒有積極性。即使有一些社區(qū)有積極性，大的政策環(huán)境也不允許。

從全國范圍看，能夠靈活滿足居民需求的社會辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構仍是少數(shù)。究其原因，主要是對社會辦醫(yī)療機構的過度行政管制。例如所謂的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，限制了社會辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展空間。此外，公立機構在用地、財政補貼、事業(yè)單位編制、職稱晉升等方面的行政性壟斷“優(yōu)勢”，也使得社會辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構難以獲得發(fā)展所需的資源。從近幾年的情況看，國務院雖然幾次提出要大力推動社會辦醫(yī)，但社會辦醫(yī)這些年不僅沒有得到發(fā)展，在一些地區(qū)甚至出現(xiàn)了重新行政化的趨勢。

3 推動醫(yī)養(yǎng)結合的政策建議

按照十八屆三中全會和五中全會的精神，要真正推動醫(yī)養(yǎng)結合，應從“去行政化”的角度，打破部門分割，將醫(yī)療衛(wèi)生服務與養(yǎng)老服務從部門行政管制下解放出來。

第一，放開醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和養(yǎng)老服務行業(yè)的部門行政管制，打破行政壟斷，特別是放開準入限制，將審批制改為注冊制。經(jīng)營業(yè)務范圍、地點，由舉辦者自行向工商行政管理部門注冊。衛(wèi)生行政部門和民政部門只管舉辦者的資質(zhì)即可。

第二，形成以社會辦為主的社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，重構基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的激勵機制。對于公立的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，進行社會化改革，取消收支兩條線制度和事業(yè)單位編制，鼓勵針對居民需要提供各種形式的醫(yī)養(yǎng)結合服務。其承擔的公共衛(wèi)生任務以政府購買服務的方式實現(xiàn)。

第三，通過付費制度改革推動醫(yī)養(yǎng)結合。當前涉及到醫(yī)養(yǎng)結合的籌資來源，一是醫(yī)療保險，二是財政支付的公共衛(wèi)生經(jīng)費，三是民政部門及殘聯(lián)掌握的養(yǎng)老照料的經(jīng)費，四是居民自付的費用。這些不同的籌資來源對應不同的服務，也是造成服務分割的主要原因之一。要將這些不同的籌資來源整合為一體，打包付費，構建基層醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務的統(tǒng)一支付平臺，以公共支付為平臺，撬動醫(yī)養(yǎng)結合。

第四，探索建立長期照護保險制度，為醫(yī)養(yǎng)結合提供穩(wěn)定的籌資來源。在全國性的長期照護保險制度未建立之前，現(xiàn)有醫(yī)保制度可以探索將醫(yī)養(yǎng)結合為主的長期照護服務納入報銷范圍，并通過付費方式改革，鼓勵供方打破部門行政壟斷，形成社會辦醫(yī)養(yǎng)結合機構的格局。

[1]雷鵬,吳擢春.我國長期照護制度建設現(xiàn)狀與思考——基于青島、南通和長春的實踐探索[J].中國醫(yī)療保險,2016, 89(2)：23-26.

[2]孫勱,蔣遠勝.失能老人的醫(yī)療養(yǎng)老服務成本分析——基于醫(yī)養(yǎng)結合式養(yǎng)老機構的調(diào)查[J].西南金融,2014(12)：23-26.

[3] Suzman, R., Beard, J. R., Boerma, T., and Chatterji, S., Health in an ageing world-- what do we know?, The Lancet, 2015(385)： 484-486.

Policy Analysis on the Integration of Medical Care Service and Elderly Care Service

Wang Zhen
(Chinese Academy of Social Sciences Institute of Economics, Beijing, 100836)

To integrate medical care and elderly care service, which is fundamental to build Long-term Care System, we should improve their integrity and comprehensiveness, not only to make them geographically close. There are lots of dif fi culties for the integration of the two services. Firstly, they are administered by different ministries, which impeded the integration; secondly, they are excessively administrated especially for medical care service, which caused low incentives to be integrated. To promote the integration of the two services, it is suggested that the administrative segmentation should be broken; private services should be the dominant service providers; payment methods should be reformed; and Long-term Care Insurance system should be established.

integration of medical service and elderly care service, long-term care, administrative segmentation, de-administration

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）3-27-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.3.005

2016-2-22

王震，中國社會科學院經(jīng)濟研究所副研究員，主要研究方向：社會保障與收入分配。