朋傳喜,張　彬

(銅陵市人民醫(yī)院神經外科，安徽 銅陵　244000)

?

早期胃腸營養(yǎng)在神經外科術后重癥患者治療中的應用

朋傳喜,張彬

(銅陵市人民醫(yī)院神經外科，安徽 銅陵244000)

摘要：目的探討早期胃腸營養(yǎng)在神經外科術后重癥患者治療中的作用及臨床效果。方法 將85例患者隨機分為治療組和對照組，治療組43例實施早期持續(xù)滴注鼻飼喂入腸外營養(yǎng)，對照組42例按傳統(tǒng)方法鼻飼流質，期間檢測血常規(guī)、血生化及顱內壓，同時觀察各組在治療中并發(fā)癥發(fā)生情況及出院時GOS評分。結果治療組患者能較好適應早期胃腸道營養(yǎng)，并且治療組患者在血常規(guī)、血生化、并發(fā)癥發(fā)生情況及出院GOS評分方面均優(yōu)于對照組，結果均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論早期胃腸營養(yǎng)對神經外科術后重癥患者營養(yǎng)指標的穩(wěn)定有積極的治療作用，早期胃腸營養(yǎng)可以明顯減少術后患者并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者的預后。

關鍵詞：早期胃腸營養(yǎng)；神經外科；重癥患者

神經外科術后重癥患者病情重、并發(fā)癥多、預后差，患者術后營養(yǎng)消耗大[1]，因此在積極搶救該患者的同時，早期給予營養(yǎng)支持，能改善機體代謝狀況，對患者的康復、預后及并發(fā)癥的預防有重要意義。通過對2014年4—10月入住我科NICU 85例術后重癥患者進行分組對照研究，現報道如下。

1資料和方法

1.1研究對象篩選條件：(1)入院后6 h內實行手術治療；(2)入院時GCS評分均≤8分；(3)年齡為18～65歲之間，既往無重要臟器病變，無糖尿病及其他影響內分泌代謝疾?。?4)無其他臟器合并傷；(5)生存期≥28 d，本研究嚴格按照篩選標準，剔除生存周期<28 d者，最后有效研究病例為85例，男52例，女33例，年齡18～65歲，平均年齡為46.8歲，其中自發(fā)性腦出血患者為33例，腦挫傷伴血腫形成患者22例，硬膜下血腫20例，硬膜外血腫9例，彌漫性腦腫脹1例。

1.2分組85例患者隨機分為治療組及對照組，治療組為43例，對照組為42例，兩組在年齡、性別、GCS評分方面均無統(tǒng)計學差異。

1.3治療治療組： 均于術后第一時間留置胃管，胃腸減壓24 h后予以NS 100 mL+10 g生大黃、GS 250 mL+10% KCl 10 mL緩慢鼻飼滴入，確定無明顯胃潴留后，術后48 h予以百普力及康全力(每500 mL配入10%氯化鈉10 mL,10%氯化鉀10 mL)20 mL·h-1輸液泵泵入，溫度控制在35～40℃左右，在不出現腹瀉、反流等嚴重并發(fā)癥的情況下每天按20 mL的速度遞增，直到鼻飼營養(yǎng)達到日需要總量。

能量計算公式：營養(yǎng)支持靜息能量消耗(RME)=基礎能量消耗(BEE)×靜息代謝消耗百分比系數,用Harris-Benedict公式[2]計算BEE,男性BEE(KJ·d-1)=(66.47+5.0×身高+13.75×體質量-6.76×年齡)×4.184;女性BEE=(665.1+1.85×身高+9.56×體質量-4.68×年齡)×4.184。根據Clifton公式[3]計算RME,當GCS≤7分者, RME=152-14×GCS+0.4×心率+7×傷后天數;當GCS≥8分者, RME=90-3×GCS+0.9×心率，最后計算出總能量消耗(TEE)=RME×應激系數(應激系數按輕中重分別定義為1.1、1.5、1.75，安靜是1.1)，治療組在鼻飼5 d均可經胃管鼻飼喂入提供機體所需全部能量，即實現全腸內營養(yǎng)，早期不足部分由腸外營養(yǎng)補充對照組：按傳統(tǒng)方法術后即開始予以全腸外營養(yǎng)[4]，7 d后予以胃腸營養(yǎng)，后逐步過渡到全腸內營養(yǎng)，每天兩組患者在喂養(yǎng)時均盡量保持頭高位，1周內使用胃腸動力藥，兩組患者均予以脫水、止血、預防感染、維持電解質平衡、降低血糖常規(guī)治療。

1.4監(jiān)測指標

1.4.1營養(yǎng)指標，包括血常規(guī)及血生化指標定期檢測，將術后1、7、14、21、28 d所測血常規(guī)及血生化結果進行比較，評價指標為血清白蛋白濃度，血紅蛋白濃度，紅細胞計數。1.4.2顱內壓，神志狀態(tài)(GCS評分)于術后3、7、14、21、28 d行腰穿測壓，測壓時手指按壓測壓管出口緩慢測壓，測壓后立即拔出腰穿針，絕對去枕平臥6 h，若腰穿測壓≥250 mmH2O，予以20%甘露醇125 mL臨時脫水。于第1、7、14、21、28天進行GCS評分，出院時予以GOS評分并觀察預后情況。

1.4.3胃腸道功能觀察研究期間患者的胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括反流、腹脹、腹瀉、便秘、上消化道出血及腸源性感染。

1.4.4其他系統(tǒng)并發(fā)癥觀察研究期間患者其他系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括中樞神經系統(tǒng)感染、肺部感染等各種感染及切口腦脊液漏。

1.4.5預后于出院記錄各個患者預后情況，相應予以評價GOS評分。

1.5統(tǒng)計學方法數據分析均由SPSS18.0完成，計量資料用均數±標準差表示,采用t檢驗；計數資料用率表示,采用四格表校正檢驗，P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結果

2.1營養(yǎng)指標變化兩組血清白蛋白濃度均基本低于正常值,且于2周內有下降趨勢，21 d后兩組間的差異較顯著(P<0.05)，見表1。兩組血紅蛋白數值均有下降，21 d后差異顯著(P<0.05)，見表2。兩組紅細胞計數無明顯區(qū)別，見表3。

2.2兩組患者顱內壓比較顱內壓均于術后逐漸升高，而后隨時間的延長而逐漸降低,兩組變化幅度無顯著差異(P>0.05) ，見表4。兩組GCS 評分隨術后時間的延長逐漸增加，至第21天，治療組評分明顯高于對照組(P<0.05)，見表5。

表1　白蛋白濃度變化

表2　血紅蛋白濃度變化

表3　紅細胞計數變化

表4　顱內壓變化

表5　GCS評分變化分

2.3胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率比較治療組較對照組顯著降低(P<0.05) ,見表6。

2.4其它并發(fā)癥比較治療組病人其他系統(tǒng)并發(fā)癥(包括中樞神經系統(tǒng)感染、肺部感染等各種感染及腦脊液切口漏)的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表7。

表6　胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率的比較

表7　其他系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.5預后治療組植物狀態(tài)2例，重度殘疾15例，輕度殘疾13例，恢復良好13例；對照組植物狀態(tài)4例，重度殘疾25例，輕度殘疾9例，恢復良好4例，治療組GOS評分為(3.79±0.86)分，對照組GOS評分為(3.04±0.89)分，治療組預后明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3討論

顱腦術后患者，其機體處于應激狀態(tài)，受神經內分泌因素和細胞因子的影響，出現一系列以能量需求增加、合成代謝受抑制為主要表現的高代謝反應，此時的能量消耗約為正常時的1.5倍左右，平均持續(xù) 5周以上，高代謝反應耗竭體內貯存的能源，還損害機體組織、器官和系統(tǒng)的各個方面，致使術后重癥患者的傷殘率和死亡率升高。因此合理的營養(yǎng)支持對維護機體代謝, 促進神經功能恢復以及改善預后有重要的意義。

兩組患者在術后的各項營養(yǎng)指標均處于紊亂狀態(tài)，并且在早期，即接受營養(yǎng)的2周時間里各項指標仍保持下降趨勢，這一表現也基本符合神經外科術后重癥患者早期病情特點，然而早期予以過量的能量供給不但不能被患者吸收，反會加重患者的胃腸道負擔，這也是我們早期采取低能量供給的原因。在觀察患者無嚴重胃腸道并發(fā)癥后，逐步提升能量供給速度與總量。2周后治療組患者的各項營養(yǎng)指標開始明顯回升，而對照組患者營養(yǎng)指標變化則不如治療組明顯，21 d后治療組白蛋白及血紅蛋白濃度高于對照組，且兩組之間存在顯著差異，而治療組紅細胞計數與對照組并無明顯改善。

顱腦術后，患者機體交感神經興奮，體內大量兒茶酚胺物質釋放，造成胃腸道平滑肌收縮，黏膜血流量迅速減少，從而導致胃腸道黏膜上皮細胞能量代謝及分泌功能障礙，胃腸道黏膜上皮完整性破壞和功能受損,常可導致上消化道出血、腹脹、腹瀉和便秘等并發(fā)癥的出現[5]，本研究中，治療組的上消化道出血、 腹脹、 腹瀉和便秘等胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著低于對照組,其原因可能與早期胃腸道營養(yǎng)能夠中和胃酸，維護胃腸道黏膜上皮細胞完整性，防止腸道菌群失調, 促進胃腸道功能的恢復以及糾正低蛋白血癥密切有關，相反對照組按照傳統(tǒng)觀點在傷后7 d才開始予以腸內營養(yǎng)，致使患者在應激條件下胃腸道功能進一步削弱，不僅影響患者營養(yǎng)狀態(tài)的糾正, 而且還直接影響意識狀態(tài)的恢復，這一點通過 21 d后 GCS 評分上的比較來體現，兩組患者在21 d后GCS評分存在較為明顯的差異，而兩組患者顱內壓卻未見明顯差異。

充足的能量供給可以保證顱腦外傷術后患者獲取每日所必需的熱能攝入量、氮攝入量以及維持較好的氮平衡，這對維持患者正常免疫力是必要的[6]。而腸外營養(yǎng)除去靜脈炎并發(fā)癥和高費用等缺點外[7-8]，往往也不能予以患者良好的氮平衡和能量供給[9]。有研究[10]表明早期腸內營養(yǎng)可以較好的維持患者前清蛋白、纖維連接蛋白和免疫球蛋白水平，從而使得患者保持正常的機體抵抗力、免疫力及皮膚軟組織愈合能力，從而減少患者感染并發(fā)癥及手術切口腦脊液漏的發(fā)生，而且正常的腸道菌群平衡也是減少神經外科術后重癥患者感染并發(fā)癥發(fā)生的重要條件[11]，本實驗中，治療組患者中樞神經系統(tǒng)感染、肺部感染等各種感染及腦脊液切口漏的發(fā)生率明顯低于對照組，也是應證了上述觀點。

本研究中，治療組白蛋白及血紅蛋白的濃度水平均優(yōu)于對照組，從而更好的調整和改善了患者的營養(yǎng)狀態(tài)，為腦損傷的恢復提供了基本保證，而且治療組并發(fā)癥發(fā)生的概率也明顯少于對照組，從而使得治療組患者的預后要優(yōu)于對照組，而本研究結果也應證了這一點，本研究中，治療組患者預后GOS評分明顯優(yōu)于對照組，而在顱內壓方面，兩組并無明顯統(tǒng)計學差異。

綜上所述，早期腸內營養(yǎng)可以明顯改善患者的營養(yǎng)狀況，促進神經外科術后重癥患者神經功能恢復，減少其并發(fā)癥的發(fā)生，并改善患者的預后，因此早期腸內營養(yǎng)是神經外科術后重癥患者治療中不可缺少的重要手段。

參考文獻：

[1]Zheng T,Zhu X,Liang H,et al.Impact of early enteral nutrition on short term prognosis after acute stroke[J].Journal of Clinical Neuroscience,2015,22(9):1473-1476.

[2]Orrevall Y,Tishelman C,Permert J,et al.A national observational study of the prevalenceand use of enteral tube feeding,parenteral nutrition and intravenous glucose in cancer patients enrolled in specializedpalliative care[J].Nutrients,2013,5(1):267-282.

[4]Malakouti A,Sookplung P,Siriussawakul A,et al.Nutrition support and deficiencies in children with severe traumatic brain injury[J].Pediatric Critical Care Medicine，2012,13(1):e18-e24.

[5]Wakita M,Wakayama A,Omori Y,et al.Impact of energy intake on the survival rate of patients with severely ill stroke[J].Asia Pac J Clin Nutr,2013,22(3)：474-481.

[6]鄭鐵晉.腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)在神經外科危重患者中的應用療效比較[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(19):125-127.

[7]孫輝.早期腸內營養(yǎng)在神經外科老年患者81例中的應用[J].中國老年學雜志,2013,33(13)：3253-3254.

[8]Abunnaja S,Cuviello A,Sanchez JA.enteral and parenteral nutrition in the perioperative period:state of the art[J].Nutrients,2013,5(2):608-623.

[9]Chen XF,Ye JL,Ye J,et al.Influence of early enternal nutrition on the immune function and outcome in patients with severe traumatic brain injury[J].Chinese Journal of Clinical Nutrition,2012,20(2):108-111.

[10] 唐釗,邱志澤,熊大芾.腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)在胃癌術后的臨床對照研究[J].中外醫(yī)學研究,2014,12(1):30-31．

[11] Asrani VM. (Enteral feeding and fluid effect as a controlled trial in sub-arachnoid haemorrhage patients) the effect-SAH pilot study[J]. Journal of Gastroenteroligy and Hepatology,2012,27:140.

(收稿日期：2015-12-11，修回日期：2016-02-10)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.037