林曉敏

(惠州市第一人民醫(yī)院，廣東 惠州　516003)

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·臨床研究·

補腎益精法治療遠端腎小管酸中毒致低鉀血癥31例

林曉敏

(惠州市第一人民醫(yī)院，廣東 惠州516003)

[摘要]目的觀察補腎益精法治療遠端腎小管酸中毒(distal renal tubular acidosis，dRTA)致低鉀血癥的療效。方法將62例dRTA患者隨機分為觀察組31例和對照組31例，對照組僅給予常規(guī)西醫(yī)補鉀治療，觀察組加用補腎益精中藥進行綜合治療。比較兩組的臨床療效及血清鉀濃度的變化。結果兩組臨床療效的分布比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對照組；隨著治療時間延長，兩組血鉀濃度均較前一時點顯著升高(P<0.05)；治療48 h和72 h后，觀察組血鉀濃度顯著高于對照組(P<0.05)。結論補腎益精法聯(lián)合西醫(yī)補鉀治療能提高dRTA致低鉀血癥患者血鉀水平，提高臨床療效。

[關鍵詞]遠端腎小管酸中毒；低鉀血癥；補腎益精法

遠端腎小管酸中毒(distal renal tubular acidosis，dRTA)是因遠端腎小管分泌氫離子功能障礙引起的一組臨床綜合征，常表現(xiàn)為低鉀血癥、高血氯性代謝性酸中毒及鈣磷代謝障礙[1]。腎小管酸中毒的臨床表現(xiàn)復雜、多樣、缺乏特異性，臨床癥狀可相當輕微，但低血鉀嚴重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹、心律失常，甚至危及生命，故應及時糾正低血鉀，改善預后。在中醫(yī)學文獻中，還沒有能代表低鉀血癥特征的中醫(yī)病名，根據(jù)低鉀麻痹、心律失常、低鉀腎病(多尿)等不同臨床特征，可歸屬于中醫(yī)學“痿證”“心悸”“消渴”范疇，多因先天稟賦不足或久病傷腎，腎精虧虛，腎中陰陽失衡或心陽失腎陽之溫煦而致病。中醫(yī)藥著重對機體的整體調節(jié)作用，注重辨證論治。筆者運用補腎益精之法，在治療dRTA方面取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1診斷標準[1]①陰離子間隙正常的高血氯性代謝性酸中毒。②低鉀血癥(血鉀3.1～3.5 mmol/L為輕度低鉀血癥，2.5～3.0 mmol/L為中度低鉀血癥，小于2.5 mmol/L為重度低鉀血癥)；低鉀血癥心電圖表現(xiàn)：U波增高；T波降低；ST段下降；Q-T間期延長；出現(xiàn)各種心律失常，以竇性心動過速、室性早搏、陣發(fā)性心動過速為最常見。③尿中可滴定酸及氨離子減少，尿pH值>5.5。④對于不典型病例，可進行氯化銨負荷試驗(有肝病者可用氯化鈣代替)，若獲陽性結果(尿pH值不能降至5.5以下)則本病成立。

1.2納入標準①符合上述診斷標準，或伴有心電圖改變。②患者或者患者家屬知情同意。

1.3排除標準①由內分泌系統(tǒng)相關疾病及其他因素導致的低鉀血癥。②合并嚴重心、腦血管及其他系統(tǒng)的原發(fā)性疾病。③孕婦及無法配合治療的患者。

1.4一般資料選擇廣東省惠州市第一人民醫(yī)院從2013年8月至2015年3月收治住院及留院觀察的dRTA患者62例，按隨機數(shù)字表將其隨機分為觀察組(中西醫(yī)結合治療組)31例和對照組(西醫(yī)治療組)31例。觀察組女20例，男11例；平均年齡(39.2±8.3)歲；其中原發(fā)性dRTA 18例，繼發(fā)性dRTA 13例(慢性腎盂腎炎5例，原發(fā)性干燥綜合征4例，其他免疫性腎病4例)；血鉀濃度為1.67～3.25 mmol/L，平均(2.46±0.44)mmol/L。對照組女18例，男13例；平均年齡(37.8±6.8)歲；其中原發(fā)性dRTA 16例，繼發(fā)性dRTA 15例(慢性腎盂腎炎4例，原發(fā)性干燥綜合征5例，腎毒性藥物1例，其他免疫性腎病5例)；血鉀濃度為1.51～3.18 mmol/L，平均(2.41±0.45)mmol/L。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(性別：χ2=0.272，P=0.602；dRTA類型：χ2=0.261，P=0.610；年齡：t=0.726，P=0.470；血鉀濃度：t=0.442，P=0.660)，具有可比性。

2方法

2.1治療方法兩組患者均予枸櫞酸鉀顆粒(吉林省恒和維康藥業(yè)，每包4 g，含枸櫞酸鉀2.92 g)每次1袋，每日3次。重度低血鉀者靜脈補充氯化鉀(根據(jù)缺鉀情況，每日補鉀4～12 g)，嚴格控制補鉀的速度、濃度等，治療原發(fā)病，必要時使用抗心律失常藥物。觀察組在此基礎上加用中醫(yī)藥治療，以補腎益精為基本法則，予右歸丸加減。生黃芪20 g，熟地黃、山藥各15 g，山茱萸、菟絲子、鹿角膠、懷牛膝、杜仲各12 g，枸杞子10 g，當歸9 g，肉桂、制附子各6 g。如心悸不安者，加炙甘草15 g，桂枝12 g，龍骨(先煎)20 g；如尿頻量多者，加益智仁、金櫻子各15 g，桑螵蛸12 g。每日1劑，水煎2次，取汁400 mL，早晚分服，服用至患者治愈。

2.2療效判定標準[2]治愈：患者癥狀消失，血清鉀濃度大于3.5 mmol/L，心電圖基本恢復正常；顯效：患者癥狀明顯減輕，血清鉀濃度大于3.0 mmol/L，心電圖較治療前明顯改善；好轉：患者癥狀減輕，血清鉀濃度較入院時有所提升，心電圖較治療前改善；無效：患者癥狀無改善，血清鉀濃度未提升，甚至更低。全部病例于治療12、24、48、72 h后抽取靜脈血檢測血清鉀濃度，復查心電圖，密切觀察患者肢體肌力、呼吸困難等情況，觀察至患者癥狀消失及血清鉀濃度大于3.5 mmol/L。

3結果

3.1兩組患者臨床療效比較兩組臨床療效的分布比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結合平均秩次可認為觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對照組。見表1。

表1　兩組患者臨床療效比較

3.2兩組患者血清鉀濃度比較被試內因素(時間)對血鉀濃度的主效應具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，被試間因素(組別)對血鉀濃度的主效應無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩者的交互作用具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2和表3。簡單效應分析結果顯示，隨著治療時間延長，兩組血鉀濃度均較前一時點顯著升高(P<0.05)；治療48 h和72 h后，觀察組血鉀濃度顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表2　被試內因素(時間)對血鉀濃度的

表3　被試間因素(組別)對血鉀濃度的主效應分析

4討論

dRTA系由遠端腎小管酸化功能障礙引起，主要表現(xiàn)為管腔與管周液間無法形成高氫離子梯度。臨床表現(xiàn)多種多樣，以低鉀血癥及代謝性酸中毒最為突出，根據(jù)具體臨床癥狀可分為肌無力型、多飲多尿型和骨病型3種主要類型[3]。低鉀輕者致患者乏力不能行走，重者患者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹和呼吸衰竭，血壓下降、休克、致命性心律失常、麻痹性腸梗阻，持續(xù)性低鉀血癥可損害腎濃縮功能。dRTA的治療以原發(fā)病治療、糾正酸中毒、補充鉀鹽為主[4]。本病補鉀治療以口服枸櫞酸鉀為主，既能補鉀，又能糾正酸中毒，但口服治療劑量有限，同時存在吸收緩慢和胃腸道刺激的缺陷，而且重度低鉀者需要結合靜脈補鉀，補鉀的速度過快易導致心臟驟停，但如不

表4　兩組患者治療前后血清鉀濃度比較±s)

注：具有不同右上標字母的時點相比較，P<0.05；與同時點對照組比較，#P<0.05。

迅速糾正嚴重低鉀，患者在治療期間，可能會隨時出現(xiàn)致命性心律失常等意外。因此，如何迅速、安全而且有效地糾正低鉀血癥，是臨床工作中面臨的難題。在臨床實踐中，筆者發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)補鉀基礎上，結合中醫(yī)藥辨證治療能夠提高臨床療效，既往亦有類似文獻報道[2，5]，但較少見。

《素問·六節(jié)藏象論》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”腎藏精即指腎氣對腎精具有固秘、閉藏作用。先天稟賦不足或久病傷腎，則腎氣不足，固攝無權，封藏失職，故而鉀鹽等精微物質易從尿中漏出，發(fā)生低血鉀癥[6]。本病病位主要在腎。腎失封藏，精血虧虛，筋骨經(jīng)脈不得精血灌溉，故見肢體軟癱或見手足搐搦等癥。腎主骨，腎虛則精髓不充，故dRTA往往伴有骨軟化、自發(fā)性骨折等代謝性骨病?！端貑枴つ嬲{論》曰：“腎者水臟，主津液。”腎失開合，腎陽不足，蒸騰氣化無力，則尿量增多。腎陽為心陽之根，心陽失腎陽之溫煦，而心悸怔忡。根據(jù)辨證論治原則，當采用補腎益精之法，筆者選用右歸丸為主方，溫補腎陽、填精益髓。方中諸藥合用，肝脾腎陰陽兼顧，以溫腎陽為主，妙在陰中求陽，使元陽得以歸原，則諸癥得減。并且根據(jù)臨床癥狀，隨癥加減，有效地改善了心悸、多飲多尿等伴隨癥狀。

通過臨床實踐，聯(lián)合應用中醫(yī)藥治療后，觀察組患者臨床療效明顯高于對照組；中西醫(yī)結合治療對血鉀濃度的提升優(yōu)于單純西醫(yī)治療。觀察結果提示，運用補腎益精法治療dRTA導致的低鉀血癥具有明顯優(yōu)勢。

參考文獻：

[1]葛均波，徐永健.內科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:503-504.

[2]張媛媛.中西醫(yī)結合治療低鉀血癥的臨床觀察[J].時珍國醫(yī)國藥，2006，17(9):1824-1825.

[3]郭俊唐，郭清華，陸菊明.腎小管酸中毒88例臨床分析[J].臨床內科雜志，2005，22(1):40-41.

[4]陳灝珠.實用內科學[M].14版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:2267-2268.

[5]李瀛，齊樂平，朱海勇.中西醫(yī)結合治療低鉀周期性麻痹的療效觀察[J].浙江中醫(yī)雜志，2006，41(9): 538-539.

[6]李琛琛，董振華.董振華教授治療干燥綜合征合并腎小管酸中毒的經(jīng)驗[J].世界中西醫(yī)結合雜志，2013，8(8):772-774.

Efficacy of Kidney-nourishing and Essence-enriching Therapy in Treatment of Hypokalemia Induced by Distal Renal Tubular Acidosis: A Report of 31 Cases

LINXiao-min

(TheFirstPeople’sHospitalofHuizhou,GuangdongHuizhou516003,China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the clinical efficacy of kidney-nourishing and essence-enriching therapy in the treatment of hypokalemia induced by distal renal tubular acidosis (dRTA). MethodsSixty-two dRTA patients were randomly divided into observation group and control group, each with 31 patients. Patients in the control group received conventional Western medicine treatment (potassium supplementation), while those in the observation group were given comprehensive traditional Chinese medicine treatment (kidney-nourishing and essence-enriching therapy plus potassium supplementation). Then the treatment outcomes and serum potassium of the two groups were compared. ResultsThere were significant differences in the distribution of clinical outcomes between the two groups (P<0.05); the observation group had a significantly better clinical outcome than the control group (P<0.05). The level of serum potassium at a later time point was significantly higher than that at the former one in both groups (P<0.05). After 48 and 72 hours of treatment, the level of serum potassium was significantly higher in the observation group than in the control group (P<0.05). ConclusionKidney-nourishing and essence-enriching therapy combined with potassium supplementation can effectively increase the level of serum potassium in patients with hypokalemia induced by dRTA and has improved clinical efficacy.

[Key words]Distal renal tubular acidosis; Hypokalemia; Kidney-nourishing and essence-enriching therapy

(收稿日期：2015-11-02；編輯：曹健)

[中圖分類號]R692.6[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.02.006

作者簡介：林曉敏(1982-)，女，碩士，主治中醫(yī)師