馮國(guó)雋　楊紅梅　王朝霞　趙小東　何燕　廖敏

(江油市人民醫(yī)院 1.超聲科；2.兒科， 四川 江油 621700； 3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲科， 重慶 400014)

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·論著·

彩色多普勒超聲對(duì)新生兒顱腦疾病的診斷價(jià)值*

馮國(guó)雋1楊紅梅1王朝霞2趙小東1何燕1廖敏3

(江油市人民醫(yī)院 1.超聲科；2.兒科， 四川 江油 621700； 3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲科， 重慶 400014)

【摘要】目的探討床旁彩色多普勒超聲對(duì)新生兒顱腦疾病的臨床診斷價(jià)值。方法 應(yīng)用床旁彩色多普勒超聲對(duì)收治的有高危因素的284例新生兒(足月兒98例，早產(chǎn)兒186例，)的頭顱進(jìn)行檢查，并將彩超檢查結(jié)果與MRI進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)超聲檢查出頭顱疾病的大部分患兒進(jìn)行10天～10個(gè)月超聲隨訪檢查，觀察疾病轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果Ⅰ級(jí)顱內(nèi)出血超聲診斷64例，MRI 診斷15例，超聲診斷敏感性優(yōu)于MRI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Ⅱ級(jí)顱內(nèi)出血超聲診斷8例，MRI診斷8例，Ⅲ級(jí)顱內(nèi)出血超聲診斷1例，MRI診斷1例，Ⅳ級(jí)顱內(nèi)出血超聲診斷1例，MRI診斷1例，Ⅱ～Ⅳ級(jí)顱內(nèi)出血、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病、兩者診斷敏感性相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，室管膜下囊腫、脈絡(luò)叢囊腫的超聲診斷檢出率明顯高于MRI(P<0.05)，蛛網(wǎng)膜或硬腦膜下腔出血MRI診斷敏感性優(yōu)于超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論新生兒顱腦床旁多普勒超聲對(duì)顱內(nèi)出血I級(jí)、室管膜下囊腫、脈絡(luò)叢囊腫的診斷優(yōu)于MRI檢查診斷方法，相比臨床價(jià)值更高，可在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】新生兒；顱腦疾??；MRI；床旁多普勒超聲；應(yīng)用價(jià)值

隨著新生兒監(jiān)護(hù)病房(NICU)的迅速發(fā)展，早產(chǎn)兒、低體重兒及其他危重癥新生兒日益增多，新生兒顱腦疾病在兒科臨床中的比例也在逐年增加，常見(jiàn)的新生兒顱腦疾病包括顱內(nèi)出血、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病、室管膜下囊腫、脈絡(luò)叢囊腫等，診斷不及時(shí)將嚴(yán)重影響患兒臨床治療及預(yù)后。因此，需要尋找一種更加安全、可靠的新生兒顱腦診斷方法，以期提高新生兒顱腦診斷正確率，為及時(shí)采取治療方案，改善預(yù)后奠定基礎(chǔ)[1]。本文對(duì)收治的284例存在高危因素的新生兒頭顱進(jìn)行床旁彩超檢查，并將彩超檢查結(jié)果與MRI進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料納入我院2013年10月～2014年10月收治的284例存在高危因素的新生兒(足月兒98例，早產(chǎn)兒186例，)進(jìn)行床旁彩超頭顱檢查，其中，男嬰187例，女?huà)?7例，日齡2～10d，平均日齡為(3.56±1.48)d。主要因早產(chǎn)、窒息、糖尿病母嬰、胎糞吸合癥等疾病需要進(jìn)行床旁超聲檢查。按照Papile分級(jí)法將顱內(nèi)出血分為四級(jí)，Ⅰ級(jí)：室管膜下出血；Ⅱ級(jí)：室管膜下出血+腦室內(nèi)出血；Ⅲ級(jí)：室管膜下出血+腦室內(nèi)出血+腦室擴(kuò)大；Ⅳ級(jí)：室管膜下出血+腦室內(nèi)出血+腦室擴(kuò)大+腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血[2-3]。

1.2檢查方法

1.2.1彩超檢查采用百盛公司生產(chǎn)的MYLabFive床旁彩色多普勒超聲設(shè)備進(jìn)行檢查(彩超檢查)，線陣高頻探頭頻率7.5～12Mhz,凸陣低頻探頭頻率3.5～5.0MHz，輔助患兒取平臥位，經(jīng)前鹵、顳窗多個(gè)角度行冠狀面、正中矢狀面、左右旁矢狀面掃查，重點(diǎn)觀察患兒側(cè)腦室、脈絡(luò)膜叢、胼胝體、腦實(shí)質(zhì)、腦外間隙并記錄測(cè)量結(jié)果，亦可用彩色多普勒功能后行大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈檢查，估測(cè)患兒大腦血流動(dòng)力學(xué)狀況。

1.2.2MRI檢查采用美國(guó)GE Hde 1.5T超導(dǎo)型MR儀，8通道頭顱聯(lián)合神經(jīng)血管專用線圈，行頭顱常規(guī)橫斷面和矢狀面檢查.

1.3觀察指標(biāo)將顱腦床旁多普勒彩色超聲檢查結(jié)果與常規(guī)MRI檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。經(jīng)臨床對(duì)癥治療后行彩色多普勒超聲隨訪，統(tǒng)計(jì)隨訪轉(zhuǎn)歸情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1床旁彩色多普勒超聲檢查與MRI檢查結(jié)果對(duì)比 床旁彩色多普勒超聲檢查對(duì)顱內(nèi)出血(Ⅰ級(jí))、室管膜下囊腫、脈絡(luò)叢囊腫等方面的檢出率高于MRI檢查差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩者在(Ⅱ級(jí)～Ⅳ 級(jí))顱內(nèi)出血、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病方面的檢出率相近(P>0.05)；MRI在蛛網(wǎng)膜及硬腦膜下腔出血方面的檢出率高于床旁彩色多普勒超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中還有部分患兒檢查結(jié)果經(jīng)手術(shù)(或尸檢)得到證實(shí)。見(jiàn)表1、表2。

2.2超聲圖像特征顱內(nèi)出血Ⅰ級(jí)：即局限性生發(fā)層出血；表現(xiàn)為尾狀核頭區(qū)高回聲或混合回聲光團(tuán)，病灶較小；Ⅱ 級(jí)表現(xiàn)為側(cè)腦室回聲增強(qiáng)，內(nèi)可見(jiàn)異?；芈晥F(tuán)塊，病灶部分患兒表現(xiàn)為脈絡(luò)叢增寬，形態(tài)不規(guī)則；Ⅲ級(jí)表現(xiàn)為腦室內(nèi)見(jiàn)異?；芈晥F(tuán)塊伴腦室擴(kuò)張；Ⅳ級(jí)表現(xiàn)為除腦室內(nèi)出血外，另可見(jiàn)腦室周圍白質(zhì)出血梗死灶。室管膜下囊腫(見(jiàn)圖1)、脈絡(luò)叢囊腫多與宮內(nèi)病毒感染等有關(guān)，超聲表現(xiàn)其對(duì)應(yīng)部位出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)無(wú)回聲區(qū)，壁薄，邊清，多個(gè)者可呈串珠樣改變。新生兒缺血缺氧性腦病(HIE)，多因?yàn)樘簩m

表1　床旁彩色多普勒超聲檢查與MRI檢查結(jié)果對(duì)比[n(×10-2)]

注：與MRI檢查結(jié)果比較，①P<0.05

表2　彩超和MRI與部分經(jīng)手術(shù)或尸檢患兒結(jié)果比較[n(×10-2)]

注：與MRI檢查結(jié)果比較，①P<0.05

內(nèi)窘迫及生后窒息，多表現(xiàn)為腦水腫，腦實(shí)質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)，腦實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊，腦室受壓變窄(見(jiàn)圖2)；輕、中度HIE大腦中動(dòng)脈血流頻譜無(wú)明顯改變，重度HIE血流頻譜表現(xiàn)為低矮的“單峰”圖形，舒張期血流信號(hào)消失，RI<0.55或RI>0.80。HIE 中 RI與生存率成反比關(guān)系，因而把RI作為估計(jì)預(yù)后的指標(biāo)之一，當(dāng)其持續(xù)RI>1，其預(yù)后差。腦實(shí)質(zhì)出血較少見(jiàn)，表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有強(qiáng)回聲，形態(tài)大小不一，較大量出血可引起腦中線偏移，血塊吸收后，可出現(xiàn)無(wú)回聲空洞[4]。

圖1超聲圖像顯示室管膜下囊腫

Figure 1Subependymal cyst

圖2腦室超聲檢查圖像

Figure 2HIE left for the normal image is on the right

注：a.提示新生兒腦缺血缺氧性腦病(HIE)；b.正常新生兒腦室圖像

蛛網(wǎng)膜下出血表現(xiàn)為大腦外側(cè)裂的回聲增強(qiáng)或增寬，硬腦膜外出血表現(xiàn)為顱骨與腦之間有半月形間隙，急性期此間隙增強(qiáng)，以后變?yōu)闊o(wú)回聲，兩者較大的出血還可引起腦中線偏移。

2.3經(jīng)臨床相關(guān)治療后，進(jìn)行10天～10個(gè)月的彩超隨訪，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3　彩色多普勒超聲隨訪結(jié)果

3討論

3.1新生兒顱腦床旁多普勒超聲檢查的優(yōu)勢(shì)隨著超聲多普勒技術(shù)的成熟，新生兒顱腦超聲診斷已成為一門(mén)重要的臨床醫(yī)學(xué)分支，超聲診斷在新生兒顱腦疾病中的應(yīng)用范圍也越來(lái)越廣，不僅為兒科的顱腦疾病診斷提供了大量的超聲影像學(xué)資料，而且還可以輔助臨床醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)新生兒可能存在的顱腦疾病。超聲檢查可作為新生兒、早產(chǎn)兒的顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)感染、顱腦發(fā)育異常等的診斷[5]。彩色多普勒超聲檢查主要用于囟門(mén)未必新生兒的顱腦疾病診斷，新生兒顱骨發(fā)育不完全，骨與骨之間存在一定的裂隙，這些裂隙是由未完全骨化的部分組成的，前囟門(mén)會(huì)隨新生兒生長(zhǎng)逐漸變小，后囟門(mén)在出生時(shí)較小或接近閉合，多種兒科疾病都會(huì)引起囟門(mén)的變化，因此，囟門(mén)也被稱為窺測(cè)疾病的窗口，在新生兒體檢過(guò)程中，通過(guò)觀察囟門(mén)的外觀、閉合情況就能初步判斷新生兒身體狀況[6，7]。新生兒的顱骨結(jié)構(gòu)及鹵門(mén)未閉的生理特性使得超聲檢查在新生兒顱腦疾病的臨床診斷中得到廣泛應(yīng)用，并在大腦組織結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)病理生理檢查方面發(fā)揮了重要作用[8]。超聲在最佳檢查時(shí)間生后3 d內(nèi)開(kāi)始檢查，可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)一些無(wú)明顯臨床癥狀的顱腦疾病患兒，檢查過(guò)程中產(chǎn)生的超聲波不會(huì)對(duì)患兒產(chǎn)生損傷性輻射，而且可較準(zhǔn)確地篩查出顱腦疾病患兒，并真實(shí)反映患兒治療后的轉(zhuǎn)歸情況，是治療隨訪顱腦疾病的首選方式[9,10]。 MRI對(duì)室管膜下病變均不如超聲敏感，而且新生兒早期病情多較危重，一般不宜搬動(dòng)，而且CT有x線輻射檢查， MRI價(jià)格較昂貴，也不利于復(fù)查。

3.2超聲檢查在不同顱腦疾病中的應(yīng)用價(jià)值在具體的顱腦疾病診斷中，超聲檢查與MRI檢查各有優(yōu)劣性，但超聲檢查的整體優(yōu)勢(shì)仍然顯而易見(jiàn)，尤其是在某些疾病的診斷敏感性上要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于MRI檢查[11，12]。在Ⅰ級(jí)顱內(nèi)出血即室管膜下出血的檢查中，大腦組織與血紅蛋白的聲阻抗不同，因此可以形成不同的超聲界面反射，出血部位則顯示為較強(qiáng)的回聲，因此，存在顱內(nèi)出血病癥的患兒在胎兒時(shí)期經(jīng)過(guò)超聲檢查就能出現(xiàn)特征性表現(xiàn)[13]。由于超聲對(duì)低濃度血紅蛋白的敏感性更高，其診斷殘余出血時(shí)間可延遲三個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間。實(shí)驗(yàn)室研究顯示，腦內(nèi)紅細(xì)胞比容即使小于0.005也可以被超聲探查到。MRI檢查在顱內(nèi)出血中的最佳診斷時(shí)間是胎兒出生后的7～10d，隨著新生兒體內(nèi)大分子血紅蛋白的分解破壞，顱內(nèi)出血MRI診斷高密度陰影可轉(zhuǎn)呈等密度陰影，導(dǎo)致無(wú)法分辨[14]。在超聲檢查過(guò)程中，側(cè)腦室三角區(qū)后外方由白質(zhì)纖維和血管叢組成，這些組織的聲阻抗不同，產(chǎn)生的回聲增強(qiáng)光影區(qū)也不同，這些光影區(qū)表現(xiàn)與缺血缺氧性腦病影像相似，因此容易出現(xiàn)誤診、漏診的可能[15]。大腦組織的代謝能力和腦功能等級(jí)決定于大腦血流動(dòng)力學(xué)，超聲檢查可準(zhǔn)確分析患兒的大腦血流動(dòng)力學(xué)變化，便于醫(yī)師測(cè)量大腦前、中動(dòng)脈血流速度級(jí)搏動(dòng)指數(shù)。腦血管阻力變化將直接導(dǎo)致腦血流調(diào)節(jié)被破壞，異常增高的阻力將導(dǎo)致持續(xù)性低灌注[16]，因此，腦血流動(dòng)力學(xué)是評(píng)估患兒腦功能的重要參數(shù)，對(duì)于腦損傷的預(yù)后判定具有重要意義，但是MRI在腦血流動(dòng)力學(xué)方面的研究還是一片空白，從而大大限制了在疾病預(yù)后判斷中的應(yīng)用價(jià)值。本組中有6例蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬腦膜下腔出血超聲漏診的，均為其少量出血，超聲對(duì)顱腦邊緣及后顱窩部位的病變分辨率較差，故對(duì)顱腦邊緣部位探查能力有限，有一定的局限性[17]，故對(duì)于超聲診斷為陰性，臨床高度懷疑腦出血患兒，要進(jìn)一步行CT或MRI檢查，互相補(bǔ)充[18]。

3.3研究結(jié)果分析本次研究選自我院收治的存在高危因素的新生兒，其中早產(chǎn)兒186例，足月兒98例，研究中所使用的超聲設(shè)備為大型高檔多普勒設(shè)備，具有無(wú)創(chuàng)傷、安全、簡(jiǎn)便的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，可多次檢查，動(dòng)態(tài)觀察患兒病情變化。通過(guò)對(duì)比床旁彩色多普勒超聲檢查結(jié)果與MRI檢查檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩者在顱腦疾病診斷方面存在差異[19]。在I級(jí)顱內(nèi)出血診斷中，超聲診斷64例，MRI診斷15例，可見(jiàn)超聲診斷在I級(jí)顱內(nèi)出血診斷中的敏感性要高于MRI診斷，在Ⅱ～Ⅳ級(jí)顱內(nèi)出血超聲診斷中，兩者的診斷結(jié)果相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。超聲診斷與MRI診斷在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病方面的檢測(cè)率相近，提示兩者在此方面的診斷價(jià)值相似。室管膜下囊腫、脈絡(luò)叢囊腫超聲診斷檢出率明顯高于MRI診斷，，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在蛛網(wǎng)膜下腔或硬腦膜下腔出血方面，超聲診斷敏感性低于MRI診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，經(jīng)超聲多次隨訪，多種顱腦疾病顯示出不同的隨訪特點(diǎn)，I-II級(jí)顱內(nèi)出血隨訪平均隨訪2～3次，在3～6個(gè)月內(nèi)即顯示出血灶吸收，智力無(wú)影響，但Ⅲ級(jí)在隨訪10個(gè)月時(shí)，隨訪5次出血灶才全部吸收，智力無(wú)影響，Ⅳ級(jí)在隨訪至8個(gè)月時(shí)出血灶仍顯示未完全吸收，智力發(fā)育緩慢，與Ⅰ～Ⅲ級(jí)相比預(yù)后較差，腦實(shí)質(zhì)出血、硬腦下出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血隨訪3次，在6個(gè)月內(nèi)完全吸收，輕-中度缺氧缺血性腦病10d內(nèi)水腫消失，預(yù)后較好，脈絡(luò)叢囊腫及室管膜下囊腫平均隨訪1～2次，2～6個(gè)月消失。

3.4床旁彩色多普勒超聲檢查的優(yōu)勢(shì)由于新生兒顱腦疾病往往不具有明顯臨床特點(diǎn)，早期診斷難度較大[20]，借助多普勒超聲檢查能夠有效提高早期新生兒顱腦疾病的檢出率，可在床旁動(dòng)態(tài)觀察患兒病情變化，并在治療結(jié)束后判斷患兒轉(zhuǎn)歸情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題。多普勒超聲檢查超聲以其無(wú)創(chuàng)、便捷、價(jià)格低，可床旁檢查的優(yōu)勢(shì)，對(duì)新生兒顱腦疾病的診斷具有不可比擬的優(yōu)越性，具有多重優(yōu)勢(shì)[21]。

4結(jié)論

多普勒超聲檢查具有很高的可重復(fù)性，不僅能準(zhǔn)確診斷出顱內(nèi)和腦實(shí)質(zhì)出血等疾病，而且對(duì)于室管膜下囊腫、脈絡(luò)叢囊腫等診斷也明顯優(yōu)于MRI，可為新生兒顱腦疾病病情轉(zhuǎn)歸的診斷、預(yù)后的評(píng)估提供依據(jù)，可作為新生兒顱腦疾病診斷的首選方法。

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Clinical value of color Doppler ultrasound diagnosis on neonatal cerebral disease

FENG Guojun1,YANG Hongmei1,WANG Chaoxia2，et al

(1.DepartmentofUltrasound，JiangyouPeople′sHospital,Jiangyou621700,Sichuan,China；2.DepartmentofUltrasound,ChongqingMedicalUniversityAffiliatedChildren′sHospital,Chongqing400014,China;3.DepartmentofPediatrics,JiangyouPeople′sHospital,Jiangyou621700,Sichuan,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore clinical diagnosis value of the bedside color Doppler flow imaging (CDFI) on neonatal cerebral disease. Methods284 neonatal with high risk factors (186 full terms infants, 98 cases premature infants) were treated with color Doppler ultrasound. The results were compared with MRI. The children were followed-up for 10 days- 10 months. The disease outcome was observed. Results 64 cases diagnosed as grade I intracranial hemorrhage by CDFI and 15 cases by MRI. The sensitivity of CDFI was better than that of MRI(P<0.05). 8 cases diagnosed as grade II intracranial hemorrhage by CDFI and 8 cases by MRI. The sensitivity of CDFI on grade Ⅱ-Ⅳ intracranial hemorrhage, parenchymal hemorrhage, intracranial hemorrhage hypoxia ischemic encephalopathy were similar to that of MRI(P>0.05). The sensitivity of CDFI on subependymal cyst and choroid plexus cyst were higher than that of MRI(P<0.05). The sensitivity of MRI on subarachnoid or subdural hemorrhage were better than that of CDFI (P<0.05). ConclusionNeonatal cerebral bedside Doppler ultrasound shows advantages compared with MRI.

【Key words】Newborn; Brain disease; Magnetic resonance imaging; Bedside Doppler ultrasound; Application value

(收稿日期：2015-09-08； 編輯： 陳舟貴)

【中圖分類號(hào)】R 445.1; R 722.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.04.029

通訊作者：王朝霞，碩士生導(dǎo)師 E-mail：zhaoxia_wang103@163.com

基金項(xiàng)目：四川省綿陽(yáng)市科研課題(201408)