郭躍華 張卓 馬楊 鮑世韻 余小舫

術(shù)后膽道鏡治療肝內(nèi)膽管狹窄并結(jié)石的價(jià)值

郭躍華 張卓 馬楊 鮑世韻 余小舫

目的 總結(jié)膽道鏡在術(shù)后治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)，探討肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的合理模式。方法 回顧性分析2000年1月至2012年12月應(yīng)用膽道鏡在術(shù)后經(jīng)T管瘺道治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病人697例的病例資料，統(tǒng)計(jì)療效指標(biāo)。結(jié)果 672例病人取凈結(jié)石，結(jié)石取凈率為96.4%。膽道鏡共發(fā)現(xiàn)1 306支肝內(nèi)膽管狹窄，其中1 297支狹窄得到解除，狹窄解除率為99.3%。膽管上皮細(xì)胞自身具有良好的修復(fù)功能，狹窄解除、結(jié)石取凈后膽管壁能恢復(fù)光滑。9例病人出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，均經(jīng)治療后痊愈，其中7例通過(guò)后續(xù)膽道鏡治療取凈結(jié)石。結(jié)論 術(shù)后膽道鏡治療能有效地解除肝內(nèi)膽管狹窄，取凈結(jié)石；尤其在處理肝段膽管開口狹窄上膽道鏡具有明顯優(yōu)勢(shì)(發(fā)現(xiàn)和解除)。因此，術(shù)后規(guī)范的膽道鏡治療結(jié)合術(shù)中萎縮肝段切除、取出肝外膽管結(jié)石構(gòu)成肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的完整模式。

膽道鏡；肝內(nèi)膽管結(jié)石；術(shù)后

肝內(nèi)膽管結(jié)石的術(shù)后復(fù)發(fā)是制約其療效的關(guān)鍵因素。所謂的術(shù)后復(fù)發(fā)其實(shí)是肝內(nèi)膽管結(jié)石分布的隱匿性使得結(jié)石在術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)而被遺留所致。結(jié)石分布的隱匿性是由于結(jié)石的長(zhǎng)期刺激導(dǎo)致該肝段的膽管開口狹窄[1]，有的開口狹窄直徑不足1 mm，因此很難被發(fā)現(xiàn)，尤其是在手術(shù)中[2]。我科應(yīng)用膽道鏡在術(shù)后經(jīng)T管瘺道治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、病例資料

2000年1月至2012年12月共收治術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石并狹窄病人697例，年齡18～87歲，中位年齡47歲。男性317例，女性380例。經(jīng)歷1次膽道手術(shù)者503例，2次手術(shù)者144例，3次及以上者50例。

二、設(shè)備

Olympus P20 膽道鏡，Storz公司液電碎石機(jī)，Cook公司取石網(wǎng)籃，Cook公司(4 cm、8 mm)擴(kuò)張球囊。

三、膽道鏡治療要點(diǎn)

①治療前準(zhǔn)備。開腹手術(shù)后6周，腹腔鏡手術(shù)后至少10周[3]，開始膽道鏡治療，治療前查閱術(shù)前CT或MRI、T管造影和手術(shù)記錄。②膽道鏡檢查。先檢查膽總管、Oddi括約肌、膽囊管殘端、肝總管和肝門部膽管，接著按順序逐支檢查肝內(nèi)膽管，爭(zhēng)取各Ⅲ級(jí)(段級(jí))肝管開口均應(yīng)檢查到。③取石、碎石。發(fā)現(xiàn)結(jié)石即用網(wǎng)籃套取，較大結(jié)石或肝內(nèi)膽管嵌頓結(jié)石行液電碎石。液電碎石具有較大危險(xiǎn)性，碎石電極應(yīng)對(duì)準(zhǔn)、輕觸并抵穩(wěn)結(jié)石后才可擊發(fā)，擊發(fā)時(shí)應(yīng)保證電極和鏡身不能移動(dòng)。否則，電極滑動(dòng)會(huì)擊穿膽管壁，損傷Gillison鞘內(nèi)的動(dòng)脈，引起大出血。④球囊擴(kuò)張。發(fā)現(xiàn)膽管開口狹窄及其內(nèi)結(jié)石，即行球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張壓力4～6 atm(atmosphere，標(biāo)準(zhǔn)大氣壓，1 atm=101.325 kPa)，時(shí)間15 min，過(guò)短易發(fā)生膽道出血。若狹窄口小，且狹窄段長(zhǎng)，可逐級(jí)擴(kuò)張[4]。⑤病人管理。每次用水控制在2 000 ml或發(fā)現(xiàn)竇道腫脹時(shí)結(jié)束治療，重置T管，至少間隔1周再做膽道鏡。所有病人建表統(tǒng)一管理，按順序輪流治療，并對(duì)病人進(jìn)行膽道鏡治療需多次、長(zhǎng)期的宣教。⑥結(jié)石取凈標(biāo)準(zhǔn)。膽道鏡檢查、CT(或MRI)、B超和T管造影均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石和狹窄，表明已取凈結(jié)石，可拔除T管[5]。

四、療效指標(biāo)

1．結(jié)石取凈率 治療結(jié)束時(shí)，達(dá)到結(jié)石取凈標(biāo)準(zhǔn)的病人數(shù)與總病人數(shù)的比值，為結(jié)石取凈率。

2．狹窄解除率 膽道鏡發(fā)現(xiàn)某支膽管狹窄，經(jīng)球囊擴(kuò)張后鏡身可自如進(jìn)出，為即時(shí)狹窄解除。此后連續(xù)觀察3個(gè)月，期間若發(fā)現(xiàn)膽管回縮，則行再次球囊擴(kuò)張，必要時(shí)放置支架管，直至連續(xù)3個(gè)月未再回縮，即為該支膽管狹窄解除。解除狹窄的膽管支數(shù)與發(fā)現(xiàn)狹窄的總膽管支數(shù)的比值，為狹窄解除率。

3．并發(fā)癥情況 并發(fā)癥分為輕型和嚴(yán)重。輕型包括發(fā)熱、腹瀉等；嚴(yán)重主要有重癥膽管炎、膽道大出血、竇道形成不全。

結(jié) 果

一、結(jié)石取凈率和典型病例

本組697例病人中，一葉肝內(nèi)膽管結(jié)石并狹窄者409例，二葉者196例，三葉及以上者92例。672例取凈結(jié)石，結(jié)石取凈率為96.4%。

本組中膽道鏡治療次數(shù)最多的病例為22次，該病人已行3次膽道手術(shù)，膽道鏡治療前肝內(nèi)各葉膽管充滿結(jié)石并4支膽管開口狹窄(圖1)，膽道鏡治療后狹窄解除、結(jié)石取凈(圖2)。3年后復(fù)查CT，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。

圖1 膽道鏡治療前CT檢查 圖2 膽道鏡治療后CT復(fù)查

二、狹窄解除率和典型病例

本組697例病人鏡下共發(fā)現(xiàn)膽管狹窄1 306支，其中1支膽管狹窄者241例，2支者338例，3支及以上者118例。膜狀狹窄(狹窄段<2 mm)736支，短管狀狹窄(2 mm≤狹窄段≤5 mm)561支，長(zhǎng)管狀狹窄(狹窄段>5 mm)9支。另有2支“門縫樣”狹窄。7支長(zhǎng)管狀狹窄和2支“門縫樣”狹窄未能解除，狹窄解除率為99.3%。

本組1例病人肝左外葉膽管開口短管狀狹窄，第一次球囊擴(kuò)張后，鏡身可自如通過(guò)，取出其后的結(jié)石；1個(gè)月后該膽管開口部分回縮，鏡身不能通過(guò)，行第二次球囊擴(kuò)張；又1個(gè)月后再次回縮，鏡身勉強(qiáng)通過(guò)，行第三次球囊擴(kuò)張；此后觀察3個(gè)月，該膽管開口未再回縮，鏡身可自如通過(guò)(圖3)。

三、治療前、后膽管壁的恢復(fù)情況

肝內(nèi)膽管結(jié)石嵌頓導(dǎo)致膽管開口狹窄，膽管壁糜爛、炎性增生、膿性絮狀物附著。解除狹窄、取凈結(jié)石后1個(gè)月，該支膽管可得到良好的恢復(fù)。新生的膽管上皮細(xì)胞覆蓋原有糜爛，原有的炎性增生消退，膽管壁恢復(fù)光滑(圖4)。

四、“門縫樣”狹窄

“門縫樣”狹窄是指膽管開口被兩片“門樣”皺襞遮蓋，僅留有中間的縫隙。鏡身可撥開兩片皺襞，自如進(jìn)入，如同推門，但鏡身撤出后，兩片皺襞又回位，如同關(guān)門。此類狹窄不需球囊擴(kuò)張，但也不能解除。膽道鏡可進(jìn)入膽管取凈結(jié)石，但不能祛除膽汁流出不暢的復(fù)發(fā)因素(圖5)。

A:門縫樣狹窄(箭頭所指);B:其內(nèi)大量結(jié)石圖5 肝Ⅶ段膽管開口門縫樣狹窄

五、并發(fā)癥情況

輕型并發(fā)癥[6]：由于每例病人需多次膽道鏡治療，部分病人會(huì)在某次治療后出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉，給予抗感染、開放T管等簡(jiǎn)單處理即可緩解。

本組嚴(yán)重并發(fā)癥有9例。①膽道大出血5例，其中碎石電極擊穿膽管壁3例，球囊擴(kuò)張2例。出血量均超過(guò)1 500 ml，通過(guò)球囊壓迫止血。其中1例反復(fù)出血3次，在第3次出血停止后行出血膽管所在肝葉切除而治愈。②肝內(nèi)重癥膽管炎2例，均為前一天膽道鏡治療時(shí)干擾了肝內(nèi)一支結(jié)石嵌頓膽管，但當(dāng)時(shí)未能解除梗阻，第二天該支膽管出現(xiàn)梗阻化膿性炎癥。急診膽道鏡治療，解除膽管梗阻而治愈。③竇道形成不全2例，均為80歲以上病人，1例腹腔鏡手術(shù)后10周，另1例合并肝硬化，開腹手術(shù)后8周。2例病人拔出T管置入膽道鏡發(fā)現(xiàn)竇道形成不全，未能重置膽道引流管，出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，經(jīng)十二指腸鏡放置膽道塑料支架管后膽漏治愈，但肝內(nèi)膽管結(jié)石未能取出。

討 論

膽道鏡能直視肝內(nèi)膽管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石和狹窄，并有球囊擴(kuò)張、液電碎石和網(wǎng)籃取石等治療措施，為處理術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石和狹窄提供了有效手段[7]。本組672例經(jīng)術(shù)后膽道鏡治療，解除狹窄、取凈結(jié)石，結(jié)石取凈率為96.4%。表明術(shù)后膽道鏡治療能高效地取凈肝內(nèi)膽管結(jié)石[8]。其中膽道鏡治療次數(shù)最多的病人行3次膽道手術(shù)。在第2次手術(shù)時(shí)行肝左外葉切除、膽總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，但仍未能取凈結(jié)石、解除肝內(nèi)膽管狹窄[9-10]。癥狀再發(fā)時(shí)肝內(nèi)各葉均有膽管狹窄并大量結(jié)石，在我科行第3次手術(shù)，術(shù)中在膽腸吻合口下方空腸袢上留置T管。術(shù)后經(jīng)T管瘺道行22次膽道鏡治療，解除肝內(nèi)膽管狹窄并取凈結(jié)石，3年后未見結(jié)石復(fù)發(fā)。

膽道鏡是發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管狹窄最直接、最確切的方法，本組鏡下共發(fā)現(xiàn)1 306支膽管狹窄。系統(tǒng)全面的膽道鏡檢查和術(shù)者對(duì)肝內(nèi)膽管樹的熟悉是發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管狹窄的基礎(chǔ)。系統(tǒng)全面是指根據(jù)膽管樹枝狀結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，按順序逐支檢查，所有段級(jí)(Ⅲ級(jí))肝管開口均應(yīng)檢查到。“彗星征”是發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管狹窄并結(jié)石的重要線索[11]。若“彗星征”所在膽管開口狹小，膽道鏡不能直接看到其后情況，可用網(wǎng)籃伸入該支膽管，半張網(wǎng)籃嘗試套取，如有碎石和絮狀物，提示有結(jié)石，應(yīng)行球囊擴(kuò)張[12]。

球囊擴(kuò)張實(shí)質(zhì)上是通過(guò)球囊的張力撕裂膽管狹窄，本組狹窄解除率為99.3%。擴(kuò)張后有兩個(gè)問(wèn)題需要解決，一是撕裂后的止血，二是撕裂愈合后形成再狹窄。如何止血貫穿于球囊擴(kuò)張操作的始終，分步回撤壓力對(duì)防止膽道大出血十分重要。球囊擴(kuò)張壓力4～6 atm，時(shí)間15 min。擴(kuò)張結(jié)束，先回撤壓力至2 atm，5 min后再將球囊完全回縮，但仍保持原位觀察有無(wú)出血，若無(wú)出血?jiǎng)t將球囊取出；若有出血?jiǎng)t再次充盈球囊至2 atm，堵塞該處10～20 min止血。球囊止血壓力不宜過(guò)高，以2 atm為宜，否則會(huì)造成新的撕裂[13]。

肝內(nèi)膽管狹窄依據(jù)狹窄段長(zhǎng)度，可分為膜狀狹窄、短管狀狹窄和長(zhǎng)管狀狹窄。另有一特殊類型——“門縫樣”狹窄。膜狀狹窄多見于Ⅲ級(jí)及以上肝管開口，通過(guò)一次球囊擴(kuò)張即可解除。短管狀狹窄多見于Ⅱ、Ⅲ級(jí)肝管開口，狹窄后方結(jié)石較多，長(zhǎng)期刺激膽管壁，形成較長(zhǎng)的狹窄段。在第一次球囊擴(kuò)張后1個(gè)月內(nèi)，因擴(kuò)張撕裂處愈合導(dǎo)致管徑部分回縮，需要進(jìn)行2～3次擴(kuò)張才能穩(wěn)定。Ⅰ級(jí)肝管開口的短管狀狹窄擴(kuò)張后需放置管徑18 F支架管支撐9個(gè)月，待瘢痕穩(wěn)定后才能避免再狹窄。長(zhǎng)管狀狹窄多見于Ⅰ級(jí)肝管開口，需多次漸進(jìn)擴(kuò)張才能擴(kuò)開狹窄，放置管徑18 F支架管12個(gè)月，可減少再狹窄。但長(zhǎng)管狀狹窄的處理非常困難，5支長(zhǎng)管狀狹窄未能通過(guò)球囊擴(kuò)開，1支長(zhǎng)管狀狹窄經(jīng)球囊擴(kuò)開后放置支架管12個(gè)月，但拔管后擴(kuò)開的狹窄又部分回縮?！伴T縫樣”狹窄是膽管壁先天的特殊形狀，導(dǎo)致膽汁流出不暢，在其后形成結(jié)石。膽道鏡雖能自如通過(guò)，但此類狹窄不能通過(guò)球囊擴(kuò)張和放置支架管解除。

膽道鏡治療的嚴(yán)重并發(fā)癥主要是膽道大出血。本組5例膽道大出血，由于出血速度快，膽道迅速被血凝塊填滿，膽道鏡無(wú)法找到具體出血點(diǎn)。其中4例病人根據(jù)損傷部位能判斷出血點(diǎn)所在半肝，將球囊堵于該側(cè)Ⅰ級(jí)肝管，20 min后出血停止。另1例病人損傷部位在肝門部膽管，將球囊堵于肝總管止血。球囊主要是封堵血液的流出道，使血液積聚在膽管內(nèi)，形成血凝塊并升高膽管內(nèi)壓而止血；而非依靠球囊高壓，壓閉Gllison鞘內(nèi)動(dòng)脈止血。因此球囊的壓力不易過(guò)高，以免形成新的撕裂傷。膽道大出血病人在止血后仍可能反復(fù)出血，間隔期7～10 d，本組中1例反復(fù)3次出血，在第3次出血停止后行出血膽管所在肝葉切除而治愈。碎石電極在擊打活動(dòng)度較大而體積不大(但又不能直接取出)的結(jié)石時(shí)最易滑動(dòng)，誤傷膽管壁。此時(shí)在瞄準(zhǔn)并輕觸結(jié)石后，應(yīng)確保鏡身和電極不動(dòng)才可擊發(fā)碎石。

從本組病例的結(jié)石取凈率和狹窄解除率可以看出術(shù)后規(guī)范的膽道鏡治療能確切地解決肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留問(wèn)題，并且對(duì)于結(jié)石長(zhǎng)期刺激造成的肝內(nèi)膽管炎性增生形成的開口狹窄能有效解除，尤其是段級(jí)及以上肝管開口的狹窄。因此，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療包括術(shù)中和術(shù)后治療兩個(gè)重要部分，術(shù)中切除萎縮的和結(jié)石集中的肝段[14]，取出肝外膽管結(jié)石，并留置T管；術(shù)后通過(guò)規(guī)范的膽道鏡治療，取凈肝內(nèi)膽管結(jié)石，解除肝內(nèi)膽管開口狹窄[15]，這樣形成肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的完整模式。

(本文圖3～4見封二)

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Value of postoperative treatment with choledochoscope on intrahepatic duct stones and strictures

GuoYuehua,ZhangZhuo,MaYang,BaoShiyun,YuXiaofang.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,ShenzhenPeople'sHospital,JinanUniversity2ndClinicalMedicineCollege,Shenzhen518020,China

YuXiaofang,Email:yuxfshui@126.com

Objective To summarize the therapeutic experience of postoperative intrahepatic duct stones and strictures with choledochoscope, and standardize the treatment on intrahepatic duct stones.Methods From January 2000 to December 2012, 697 postoperative patients with intrahepatic duct stones and strictures were treated with choledochoscope through T-tube fistula. The clinical data were retrospectively analyzed to measure the therapeutic ratio and summarize the experience.Results The duct stones were completely removed in 672 patients. The stone-clearing rate was 96.4%. There were 1306 intrahepatic duct strictures detected with choledochoscope. Among them 1 297 duct strictures were relieved with the straitness-relieving rate being 99.3%. After the strictures were relieved and the stones were removed, the epithelia of bile duct recovered to smooth. Nine patients presented severe complications. After treatment the complications were healed, and the duct stones in 7 patients were cleared with followed choledochoscope treatment.Conclusions The normative postoperative treatment with choledochoscope can effectively relieve the duct strictures and clear the stones. How to detect and dilate the duct stricture is the key advantage of choledochoscope. According to the types of stricture there are different treatments. Therefore, normative postoperative choledochoscope and resection of atrophic hepatic segment and removing stones during operation compose the integrated treatment of intrahepatic duct stones.

Choledochoscope; Cholelithiasis, Intrahepatic; Bile duct; Postoperation

·論 著·(肝膽再次手術(shù)專題)

518020 深圳，暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 深圳市人民醫(yī)院肝膽胰外科

余小舫，Email：yuxfshui@hotmail.com

R657.4; R608

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.008

2015-12-29)