宋鵬 王萌 汪灝 管文賢

機(jī)器人與腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)近期療效對比Meta分析

宋鵬 王萌 汪灝 管文賢

目的 系統(tǒng)評價(jià)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與腹腔鏡手術(shù)在治療胃癌時(shí)行D2淋巴結(jié)清掃的近期療效。方法 手動(dòng)檢索多個(gè)國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，收集2005年1月至2015年11月公開發(fā)表的有關(guān)于機(jī)器人胃癌手術(shù)(robotic gastrectomy,RG)和腹腔鏡胃癌根治術(shù)(laparoscopic gastrectomy,LG)臨床療效的相關(guān)對比的文獻(xiàn)，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選文獻(xiàn)，提取相關(guān)數(shù)據(jù)后進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料使用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)及用95%可信區(qū)間(95%CI)為合并統(tǒng)計(jì)量，二分類資料采用比值比(odds ratio,OR)及95%CI表示。采用I2用來評估異質(zhì)性的大小。結(jié)果 共有6篇文獻(xiàn)納入此次研究，累計(jì)樣本量1 177例，其中RG組419例，LG組758例。Meta分析結(jié)果顯示：兩組在選擇病人時(shí)體質(zhì)量指數(shù)上無明顯差異(WMD=0.0；95%CI：-0.49，0.48)；與LG組比較，RG 組手術(shù)時(shí)間相對較長(WMD=58.89；95%CI：24.31，93.47)，但術(shù)中出血量更少(WMD=-44.41；95%CI：-60.60，-28.22)、術(shù)后首次進(jìn)食更早(WMD=-0.27；95%CI：-0.48，-0.06)和術(shù)后住院時(shí)間更短(WMD=-1.02；95%CI：-1.83，-0.24)，同時(shí)在術(shù)中淋巴清掃數(shù)目(WMD=0.52；95%CI：-1.86，2.90)與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(OR=0.59；95%CI：0.33，1.04)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 運(yùn)用機(jī)器人系統(tǒng)在治療胃癌時(shí)行D2根治術(shù)具有一定的安全性及可行性，但仍需多中心、大樣本隨機(jī)對照研究來驗(yàn)證。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)；腹腔鏡；D2根治術(shù)；胃癌；Meta分析

胃癌的發(fā)病率和死亡率在惡性腫瘤排行中均居前幾位[1]。胃癌的治療仍以外科手術(shù)為主，是目前能達(dá)到臨床治愈的主要治療方法。1994年日本Kitano等[2]報(bào)道了首例腹腔鏡胃癌手術(shù)(laparoscopic gastrectomy,LG)，相對開腹胃手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，已在全球逐步得到開展。2000年，美國FDA批準(zhǔn)將達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)用于臨床后，隨后2002年Hashizume等[3]展示了世界首例達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)(robotic gastrectomy,RG)，體現(xiàn)出微創(chuàng)技術(shù)在現(xiàn)代化外科治療中起著不可估量的作用。目前有不少文獻(xiàn)報(bào)道芬奇機(jī)器人系統(tǒng)與腹腔鏡手術(shù)治療胃癌療效對比觀察研究，機(jī)器人手術(shù)的安全性也日益得到大家的認(rèn)可。然而，大部分文獻(xiàn)都是在探討D1水平的胃癌根治術(shù)在這些平臺(tái)上應(yīng)用的價(jià)值[4-5]。在發(fā)展中國家，尤其我國，進(jìn)展期胃癌占多數(shù)的現(xiàn)狀下，實(shí)施D2根治術(shù)在胃癌外科治療中起到重要的作用[6-7]。本文旨在系統(tǒng)比較達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)與腹腔鏡行D2站淋巴結(jié)清掃時(shí)治療胃癌的優(yōu)劣，為機(jī)器人手術(shù)在外科治療胃癌中能否得到進(jìn)一步廣泛的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、檢索策略

以機(jī)器人、腹腔鏡、胃癌、D2為檢索詞，檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)庫；以robotic、laparoscopic、gastric cancer、D2為檢索詞，檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫，篩選有關(guān)RG與LG對比性研究文獻(xiàn)，時(shí)間限制為2005年1月至2015年11月。并且通過納入研究的參考文獻(xiàn)、相關(guān)綜述及Meta分析拓展檢索范圍，避免遺漏。

二、文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①公開發(fā)表的RG與LG對比性研究，包括病例對照研究和隨機(jī)對照研究等，語種為英文和中文；②胃癌根治術(shù)需行D2淋巴結(jié)清掃；③所有病人術(shù)后均經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)為胃癌；④至少存在一項(xiàng)以下觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，清掃淋巴結(jié)數(shù)目，術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象中包含復(fù)發(fā)性或非原發(fā)性胃癌病人；②研究目的不是比較RG與LG治療效果的文獻(xiàn)；③綜述、Meta分析、病例報(bào)道類型的文章。對于同一作者或同一單位采用相同研究對象的文獻(xiàn)選擇近期發(fā)表的或樣本量較大、質(zhì)量較高的研究。

三、文獻(xiàn)質(zhì)量評分

本研究采用“9*”Newcastle-Ottawa Scale(NOS)系統(tǒng)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)[8]。NOS包含研究對象的選擇(病例的定義和診斷是否恰當(dāng)，病例的代表性，對照的選擇，對照的定義，4*)；組間的可比性(2*)；結(jié)果的測量(暴露的調(diào)查和評估方法，病例和對照的調(diào)查方法是否相同，無應(yīng)答率，3*)。文獻(xiàn)評分分?jǐn)?shù)≥5*，提示質(zhì)量較好；分?jǐn)?shù)<5*時(shí)可以認(rèn)為該研究質(zhì)量較差。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

連續(xù)變量資料使用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及用95%可信區(qū)間(95%CI)為合并統(tǒng)計(jì)量；二分類資料采用比值比(OR)及95%CI表示?？紤]到各研究之間在選取病人的標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)操作過程、結(jié)果參數(shù)的定義、術(shù)前術(shù)后管理方式等方面的差異，使得存在一定的臨床異質(zhì)性，所以我們選用隨進(jìn)效應(yīng)模型來進(jìn)行合并。CochraneQ檢驗(yàn)(χ2檢驗(yàn))用來檢測各研究的異質(zhì)性。I2用來評估異質(zhì)性的大小，I2在0%～25%表示各研究間沒有異質(zhì)性，I2為25%～50%表示各研究間存在較低的異質(zhì)性，I2為50%～75%表示各研究間存在中等程度的異質(zhì)性，I2為75%～100%表示各研究間存在顯著的異質(zhì)性。將發(fā)表年限、研究地點(diǎn)、總例數(shù)等信息放入Meta回歸方程中，尋找可能的異質(zhì)性來源。敏感性分析為依次排除單個(gè)文獻(xiàn)后重新進(jìn)行Meta分析，估計(jì)綜合效應(yīng)大小。使用funnel plots法繪制漏斗圖，同時(shí)對漏斗圖的對稱性使用Egger’s檢驗(yàn)和Begg’s檢驗(yàn)進(jìn)行分析，從而評估有無發(fā)表偏移[9]。采用Stata(12.0版)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)概率檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、納入文獻(xiàn)的一般情況

根據(jù)方法學(xué)中上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入6篇文獻(xiàn)，均為病例對照研究，累計(jì)樣本量達(dá)1 177例，其中RG組419例，LG組758例[10-15]。納入文獻(xiàn)的一般特征及質(zhì)量評價(jià)見表1，所有文獻(xiàn)的質(zhì)量評分均≥6*。

二、Meta分析結(jié)果

1．RG組與LG組納入病人的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)比較 5篇文獻(xiàn)報(bào)道RG組和LG組所研究對象的BMI，每篇文獻(xiàn)中RG組和LG組病人的BMI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Meta分析結(jié)果顯示兩組合并的BMI差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=0.0；95%CI為-0.49～0.48；P=0.997；圖1)。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究之間存在中等程度的異質(zhì)性(I2=58.1%；P=0.049)。

圖1 RG組與LG組納入病人的BMI比較

2.手術(shù)時(shí)間 6篇文獻(xiàn)比較了RG組和LG組手術(shù)時(shí)間，其中5篇文獻(xiàn)報(bào)道RG組所需的手術(shù)時(shí)間長。Meta分析結(jié)果示：相比于LG組，RG組的手術(shù)時(shí)間明顯延長，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=58.89；95%CI為24.31～93.47；P=0.001；圖2)。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究之間存在較大的異質(zhì)性(I2=97.3%；P<0.001)。

圖2 RG組與LG組手術(shù)時(shí)間比較

3．術(shù)中出血量 6篇文獻(xiàn)比較了RG組和LG組手術(shù)中出血量，同時(shí)這6篇文獻(xiàn)均報(bào)道RG組術(shù)中出血少于LG組。Meta分析結(jié)果示：相比于LG組，RG組的術(shù)中出血明顯減少，且具差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-44.41；95%CI為-60.60～-28.22；P<0.001；圖3)。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究之間存在較大的異質(zhì)性(I2=84.5%；P<0.001)。

圖3 RG組與LG組術(shù)中出血量比較

4．清掃淋巴結(jié)數(shù)目 6篇文獻(xiàn)比較了RG組和LG組術(shù)中淋巴結(jié)清掃的數(shù)目，其中3篇文獻(xiàn)報(bào)道兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2篇文獻(xiàn)報(bào)道RG組清掃的淋巴結(jié)數(shù)目多于LG組，1篇文獻(xiàn)報(bào)道RG組清掃的淋巴結(jié)數(shù)目小于LG組。Meta分析結(jié)果示：RG組和LG在清掃淋巴結(jié)數(shù)目方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=0.52；95%CI為-1.86～2.90；P=0.670；圖4)。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究之間存在較大的異質(zhì)性(I2=80.7%；P<0.001)。

圖4 RG組與LG組清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較

5．術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間 4篇文獻(xiàn)比較了RG組和LG組術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間，其中3篇文獻(xiàn)報(bào)道兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1篇文獻(xiàn)報(bào)道RG組術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食早于LG組。Meta分析結(jié)果示：相比于LG組，RG組術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間明顯縮短，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-0.27；95%CI為-0.48～-0.06；P=0.012；圖5)。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究之間無顯著異質(zhì)性(I2=0.0%；P=0.731)。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

注：EG指早期胃癌；AG指進(jìn)展期胃癌；“-”指文獻(xiàn)未提供此項(xiàng)數(shù)據(jù)

圖5 RG組與LG組術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間比較

6．術(shù)后住院時(shí)間 6篇文獻(xiàn)比較了RG組和LG組術(shù)后住院時(shí)間，其中3篇文獻(xiàn)報(bào)道RG組術(shù)后住院時(shí)間短于LG組，另3篇文獻(xiàn)報(bào)道兩組住院時(shí)間無明顯差異。Meta分析結(jié)果示：相比于LG組，RG組的住院時(shí)間顯著縮短，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-1.02；95%CI為-1.83～-0.24；P=0.011；圖6)。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究之間存在較大的異質(zhì)性(I2=76.3%；P=0.001)。

圖6 RG組與LG術(shù)后住院時(shí)間比較

7．術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 6篇文獻(xiàn)比較了RG組和LG組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)這6篇文獻(xiàn)均報(bào)道RG組與LG組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。Meta分析結(jié)果示：RG組和LG術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.59；95%CI為0.33

～1.04；P=0.069；圖7)。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究之間無顯著的異質(zhì)性(I2=0.0%；P=0.947)。

圖7 RG組與LG組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

三、異質(zhì)性來源及敏感性分析

通過Meta回歸分析發(fā)現(xiàn)發(fā)表年限、研究地點(diǎn)、總例數(shù)等因素，并不能完全解釋手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后住院時(shí)間等觀察結(jié)果中異質(zhì)性。敏感性分析發(fā)現(xiàn)Uyama等[12]的研究對RG組與LG組相比較時(shí)術(shù)后住院時(shí)間的Meta結(jié)果有一定的影響，同時(shí)也是異質(zhì)性的主要來源(圖8)。排除該研究后，Meta結(jié)果示W(wǎng)MD=-0.60；95%CI為-0.95～-0.25；P=0.001)，異質(zhì)性檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性(I2=0.0%；P=0.789)。

圖8 RG組與LG術(shù)后住院時(shí)間比較的敏感性分析

四、發(fā)表偏移

對納入的研究進(jìn)行Egger’s檢驗(yàn)和Begg’s檢驗(yàn)來檢測發(fā)表偏移。結(jié)果示：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率這些觀察指標(biāo)進(jìn)行Meta分析均無明顯的偏移(表2)，漏斗圖也成對稱分布(圖略)。

表2 納入文獻(xiàn)的機(jī)器人組與腹腔鏡組比較的觀察指標(biāo)Meta分析結(jié)果

注：WMD為加權(quán)均數(shù)差；OR為比值比；*：Egger’s檢驗(yàn)；**：Begg’s檢驗(yàn)

討 論

胃癌作為我國乃至全世界常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著人類的健康。我國胃癌病人就診時(shí)多數(shù)處于進(jìn)展期，早期胃癌所占比例不足10%。對于胃癌病人來說，手術(shù)治療是唯一可能治愈的方法。日本胃癌協(xié)會(huì)(JGCA)指出，對于進(jìn)展期的、有希望治愈的胃癌，應(yīng)采用D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的胃切除標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[16]。有些學(xué)者認(rèn)為：即使術(shù)前診斷為早期胃癌，也有一定的必要在術(shù)中行D2淋巴結(jié)清掃[10]。近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步，針對早期胃癌采取腹腔鏡根治性胃切除術(shù)的比例越來越多，對于進(jìn)展期胃癌采用腹腔D2根治術(shù)也在不斷的探索與嘗試[17]。研究資料表明，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡胃癌根治術(shù)無論在腫瘤完整切除還是淋巴結(jié)清掃范圍和數(shù)目上均可以達(dá)到開腹D2根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)還具備微創(chuàng)、手術(shù)視野好、術(shù)中失血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢[17-19]。腹腔鏡胃癌手術(shù)在胃癌治療過程中的安全性、根治性和微創(chuàng)性在大量的反復(fù)的臨床實(shí)踐中早已被證實(shí)和廣泛認(rèn)可。

腹腔鏡在胃癌手術(shù)治療的應(yīng)用已成為一種趨勢，然而在全腹腔鏡下行消化道重建的胃癌手術(shù)，以及在深部血管分離和淋巴清掃等方面，腹腔鏡的不足卻逐步顯露出來。由于胃周血管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管緊湊相鄰，腹腔鏡器械活動(dòng)度有限導(dǎo)致視野不佳，畫面震顫，術(shù)中操作不當(dāng)易引起血管出血，同時(shí)學(xué)習(xí)曲線較長。此外，腹腔鏡在行全腔鏡下消化道重建難度較高，尤其在BMI較高以及肋弓較小的病人中，難度系數(shù)將更大。達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)具有高清放大的三圍立體視角，可更好地顯示胃部周圍重要血管的解剖結(jié)構(gòu)，機(jī)器手臂具有較高的穩(wěn)定性，能夠在狹窄、復(fù)雜的環(huán)境中實(shí)驗(yàn)精細(xì)操作，7個(gè)方向自由度的仿真手腕極大地提高了操作的靈活性，特別是在淋巴清掃方面將更加徹底，尤其清掃6、7、8、9、10、11、14v組淋巴結(jié)等這些傳統(tǒng)難點(diǎn)時(shí)，優(yōu)勢更加明顯，降低了淋巴清掃的難度和出血量，現(xiàn)已成為外科治療胃癌的新方向[20-23]。然而，基于臨床數(shù)據(jù)的關(guān)于對比達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與腹腔鏡胃癌手術(shù)安全性和可行性的報(bào)道還不是很多，仍然存在一些有爭議的地方，比如手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等[24]。因此，我們收集的相關(guān)文獻(xiàn)系統(tǒng)性地比較了兩種手術(shù)方式在行胃癌D2根治術(shù)時(shí)療效的情況。

從Meta分析的結(jié)果來看，在術(shù)中出血量、術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間等方面，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)均表現(xiàn)出了顯著的優(yōu)勢；在清掃淋巴結(jié)數(shù)目和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)并沒有顯著差異；在手術(shù)時(shí)間方面，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)耗時(shí)更長一些，這可能與機(jī)器人手術(shù)器械安裝、仿真手臂調(diào)試等術(shù)前準(zhǔn)備以及緩慢安全操控機(jī)器人手臂等耗費(fèi)時(shí)間有關(guān)。與腹腔鏡手術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)給病人帶來的損傷更小，更有利于病人的術(shù)后功能恢復(fù)。機(jī)器人手術(shù)能夠減少手術(shù)操作引起的應(yīng)激、創(chuàng)傷，更符合加速康復(fù)外科理念[25]。

然而，本研究也存在一定的不足：①收集的樣本量不夠大，有些文獻(xiàn)的質(zhì)量不高，造成一定的發(fā)表偏移，這使得該Meta分析的結(jié)果具有一定的局限性；②對于行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，D2根治術(shù)是并不要求脾門淋巴結(jié)的清掃，而保留脾臟的脾門淋巴清掃是胃癌根治術(shù)的難點(diǎn)，此次納入的研究中涉及到的病例大部分都是行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，涉及到全胃切除的病例并不多，因此，D2根治術(shù)在機(jī)器人下的應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究；③由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)發(fā)展時(shí)間較短，目前關(guān)于其遠(yuǎn)期療效如生存率、復(fù)發(fā)率的報(bào)道研究缺乏，機(jī)器人胃癌術(shù)后長期療效的評估還有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證；④納入的研究中存在明顯的異質(zhì)性，Meta回歸也未找到明確的異質(zhì)性來源，研究的異質(zhì)性可能與研究的人群以及各個(gè)國家醫(yī)療水平不同有關(guān)。盡管如此，我們依舊樂觀地認(rèn)為此項(xiàng)研究為達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的普及提供了一定的理論依據(jù)。

本Meta分析結(jié)果顯示達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)下胃癌切除術(shù)是安全可行的，近期療效較好，彌補(bǔ)了腹腔鏡胃癌手術(shù)的一些不足之處，具有巨大的潛在應(yīng)用價(jià)值。達(dá)芬奇機(jī)器人的使用幫助外科醫(yī)生以更小的侵入性方式開展相應(yīng)的微創(chuàng)手術(shù)，病人創(chuàng)傷少，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，能給病人帶來較好的療效。對于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)仍有一些問題有待改善，例如手術(shù)時(shí)間較長、費(fèi)用較高、使用經(jīng)驗(yàn)不足和對于達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)的遠(yuǎn)期療效的評估還需要將來大樣本的前瞻性研究來揭示，以便為達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的臨床推廣提供更可靠的數(shù)據(jù)支持。

1 Torre LA,Bray F,Siegel RL,et al.Global cancer statistics,2012.CA Cancer J Clin,2015,65:87-108.DOI:10.3322/caac.21262.

2 Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopy-assisted billroth i gastrectomy.Surg Laparosc Endosc,1994,4:146-148.

3 Hashizume M,Shimada M,Tomikawa M,et al.Early experiences of endoscopic procedures in general surgery assisted by a computer-enhanced surgical system.Surg Endosc,2002,16:1187-1191. DOI:10.1007/s004640080154.

4 Shen WS,Xi HQ,Chen L,et al.A meta-analysis of robotic versus laparoscopic gastrectomy for gastric cancer.Surg Endosc,2014,28:2795-2802.DOI:10.1007/s00464-014-3547-1.

5 Kim HI,Park MS,Song KJ,et al.Rapid and safe learning of robotic gastrectomy for gastric cancer:Multidimensional analysis in a comparison with laparoscopic gastrectomy.Eur J Surg Oncol,2014,40:1346-1354.DOI:10.1016/j.ejso.2013.09.011.

6 Songun I,Putter H,Kranenbarg EM,et al.Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised nationwide dutch d1D2 trial.Lancet Oncol,2010,11:439-449.DOI:10.1016/s1470-2045(10)70070-x.

7 Kim HI,Hur H, Kim YN,et al.Standardization of D2 lymphadenectomy and surgical quality control (klass-02-qc):A prospective,observational,multicenter study [nct01283893].BMC Cancer,2014,14:209. DOI:10.1186/1471-2407-14-209.

8 Stang A Critical evaluation of the newcastle-ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analyses.Eur J Epidemiol,2010,25:603-605. DOI:10.1007/s10654-010-9491-z.

9 Egger M,Davey Smith G,Schneider M,et al.Bias in meta-analysis detected by a simple, graphical test. BMJ, 1997, 315:629-634.

10Pugliese R,Maggioni D,Sansonna F,et al. Subtotal gastrectomy with D2 dissection by minimally invasive surgery for distal adenocarcinoma of the stomach:Results and 5-year survival. Surg Endosc,2010,24:2594-2602.DOI:10.1007/s00464-010-1014-1.

11張小磊,江志偉,趙坤.手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)與腹腔鏡輔助胃癌切除術(shù)的臨床療效對比.中華胃腸外科雜志,2012,15:804-806.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2012.08.016.

12Uyama I,Kanaya S,Ishida Y,et al.Novel integrated robotic approach for suprapancreatic D2 nodal dissection for treating gastric cancer:Technique and initial experience.World J Surg, 2012,36:331-337.DOI:10.1007/s00268-011-1352-8.

13劉馳,唐波,郝迎學(xué),等.達(dá)芬奇機(jī)器人與腹腔鏡胃癌手術(shù)近期療效的對照研究. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 35: 1164-1166.

14劉江,阮虎,趙坤,等.達(dá)芬奇機(jī)器人與腹腔鏡行胃癌根治術(shù)的對照研究.中華胃腸外科雜志,2014，17:461-464.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2014.05.013.

15Lee J,Kim YM,Woo Y,et al.Robotic distal subtotal gastrectomy with D2 lymphadenectomy for gastric cancer patients with high body mass index:Comparison with conventional laparoscopic distal subtotal gastrectomy with D2 lymphadenectomy. Surg Endosc,2015,29:3251-3260.DOI:10.1007/s00464-015-4069-1.

16Kuwano H,Nishimura Y,Ohtsu A,et al.Guidelines for diagnosis and treatment of carcinoma of stomach.Esophagus, 2008,5:117-132.

17Lee JH,Kim YW,Ryu KW,et al.A phase-ii clinical trial of laparoscopy-assisted distal gastrectomy with D2 lymph node dissection for gastric cancer patients. Ann Surg Oncol,2007,14:3148-3153.DOI:10.1245/s10434-007-9446-0.

18Nam BH,Kim YW,Reim D,et al.Laparoscopy assisted versus open distal gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer:Design and rationale of a phase ii randomized controlled multicenter trial (coact 1001).J Gastric Cancer,2013,13:164-171. DOI:10.5230/jgc.2013.13.3.164.

19Lu C,Zhou S,Peng Z,et al.Quality of D2 lymphadenectomy for advanced gastric cancer: Is laparoscopic-assisted distal gastrectomy as effective as open distal gastrectomy?.Surg Endosc,2015,29:1537-1544.DOI:10.1007/s00464-014-3838-6.

20Song J,Oh SJ,Kang WH,et al.Robot-assisted gastrectomy with lymph node dissection for gastric cancer: Lessons learned from an initial 100 consecutive procedures.Ann Surg,2009,249:927-932.DOI:10.1097/01.sla.0000351688.64999.73.

21Son T,Hyung WJ.Robotic gastrectomy for gastric cancer.J Surg Oncol,2015,112:271-278. DOI:10.1002/jso.23926.

22Park SS,Kim MC,Park MS,et al.Rapid adaptation of robotic gastrectomy for gastric cancer by experienced laparoscopic surgeons.Surg Endosc,2012,26:60-67.DOI:10.1007/s00464-011-1828-5.

23Noshiro H,Ikeda O,Urata M.Robotically-enhanced surgical anatomy enables surgeons to perform distal gastrectomy for gastric cancer using electric cautery devices alone. Surg Endosc,2014,28:1180-1187.DOI:10.1007/s00464-013-3304-x.

24Coratti A,Annecchiarico M,Di Marino M,et al.Robot-assisted gastrectomy for gastric cancer: Current status and technical considerations. World J Surg,2013,37:2771-2781.doi:10.1007/s00268-013-2100-z.

25江志偉,黎介壽.快速康復(fù)外科——優(yōu)化的臨床路徑.中華胃腸外科雜志,2012,15:12-13. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2012.01.005.

Short-term efficacy of robotic gastrectomyvs. laparoscopic gastrectomy with D2 lymphadenectomy for gastric cancer: A Meta-analysis

SongPeng,WangMeng,WangHao,GuanWenxian.

DepartmentofGeneralSurgery,NanjingDrumTowerHospital,theAffiliatedHospitalofNanjingUniversityMedicalSchool,Nanjing210008,China

GuanWenxian,Email:wenxian_guan@126.com

Objective To evaluate the short-term efficacy of da Vinci roboticvs. laparoscopic gastrectomy with D2 lymphadenectomy for gastric cancer.Methods Relevant studies comparing robotic gastrectomy (RG) with laparoscopic gastrectomy (LG) published between January 2005 and December 2015 in the major domestic and foreign databases were retrieved. After screening for inclusion and exclusion criteria, data extraction and quality assessment, Meta-analysis was performed by Stata 12.0 software. The measurement data and count data were analyzed using weighted mean difference (WMD) and odds ratio (OR) with corresponding 95% confidence intervals (95%CIs), respectively.I2was used to assess the heterogeneity.Results A total of six studies with 1177 patients (419 cases in the RG group and 758 cases in LG group) were included in this Meta-analysis. There was no significant difference in the body mass index between the two groups (WMD: 0.0; 95%CI: -0.49, 0.48). Compared with LG, RG had longer operative time (WMD: 58.89; 95%CI: 24.31, 93.47), but experienced less blood loss (WMD: -44.41; 95%CI: -60.60, -28.22), shorter time of oral intake (WMD: -0.27, 95%CI: -0.48,-0.06) and postoperative hospital stay (WMD: -1.02; 95%CI:-1.83, -0.24). The retrieved lymph nodes (WMD: 0.52; 95%CI:-1.86, 2.90) and postoperative hospital stay (OR: 0.59; 95%CI: 0.33, 1.04) showed no significant difference between the two groups.Conclusions Da Vinci robotic gastrectomy with D2 lymphadenectomy for gastric cancer is safe and feasible, and multi-center randomized controlled study is still needed to validate these results.

Da Vinci robotic system; Laparoscopy; Gastrectomy with D2 lymphadenectomy; Gastric cancer; Meta-analysis

·論 著·(機(jī)器人手術(shù)專題)

210008 南京，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院普通外科

管文賢，Email：wenxian_guan@126.com

R61

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.004

2015-12-16)