張宗綿+梁偉燦+關(guān)紫云等

【摘要】 目的 探討治療場所對(duì)無創(chuàng)正壓通氣（NPPV） 治療伴意識(shí)障礙慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者療效的影響， 為臨床醫(yī)師合理選擇無創(chuàng)正壓通氣治療場所提供依據(jù)。方法 38例重癥監(jiān)護(hù)病房AECOPD 合并呼吸衰竭伴有神志障礙患者為重癥監(jiān)護(hù)病房組， 呼吸內(nèi)科收治的40例AECOPD 合并呼吸衰竭伴有神志障礙患者為呼吸內(nèi)科病房組， 調(diào)查兩組患者的動(dòng)脈血?dú)夂蜕鞯淖兓＝Y(jié)果 NPPV治療后， 重癥監(jiān)護(hù)病房組患者的動(dòng)脈血?dú)鈖H值、二氧化碳分壓（PCO2）和呼吸頻率在72 h內(nèi)的改善均優(yōu)于呼吸內(nèi)科病房組（P<0.05）。結(jié)論 重癥監(jiān)護(hù)室的監(jiān)護(hù)條件、醫(yī)護(hù)比例及緊急氣管插管能力等優(yōu)越條件可有助于NPPV改善伴意識(shí)障礙AECOPD患者的動(dòng)脈血?dú)獾膒H值、PCO2和呼吸頻率， 從而降低氣管插管率和死亡率， 應(yīng)用NPPV治療伴意識(shí)障礙AECOPD患者時(shí)應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)施。

【關(guān)鍵詞】 無創(chuàng)正壓通氣 ；治療場所； 慢性阻塞性肺疾病急性加重期； 肺性腦病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.14.201

在過去的20多年中， NPPV被認(rèn)為是AECOPD導(dǎo)致的急性呼吸衰竭的首選機(jī)械通氣方式。但有關(guān)重癥監(jiān)護(hù)室的研究顯示[1]， 與有創(chuàng)通氣組比較， NPPV成功治療伴意識(shí)障礙患者的院內(nèi)感染發(fā)生率低、機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間更短。作者探討治療場所對(duì)NPPV治療伴意識(shí)障礙AECOPD患者療效的影響， 為臨床醫(yī)師選擇NPPV治療場所提供詢證依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012 年1月～2014年12月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的38例AECOPD 合并呼吸衰竭伴有神志障礙患者為重癥監(jiān)護(hù)病房組， 診斷符合AECOPD 合并呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。收集同期本院呼吸內(nèi)科收治的40例AECOPD 合并呼吸衰竭伴有神志障礙的患者作為呼吸內(nèi)科病房組。

1. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①明顯躁動(dòng)不安、譫妄不能配合NPPV治療；②合并其他器官功能衰竭， 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定， 不穩(wěn)定性心律失常， 消化道大出血、穿孔， 嚴(yán)重腦部疾病等；③有大量氣道分泌物， 需行氣管插管吸痰；④面部損傷、畸形者；⑤有上呼吸道梗阻者。

1. 3 選擇呼吸機(jī)、機(jī)械通氣的模式和操作方法 所有的患者均應(yīng)用BiPAP-Vision呼吸機(jī)經(jīng)口鼻面罩實(shí)施NPPV治療， 臨床醫(yī)生和護(hù)理人員根據(jù)接受NPPV相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)實(shí)施NPPV操作， 具體如下：①體位：患者取半臥位， 頭抬高>30°， 盡可能保證上氣道的通暢性；②通氣模式與參數(shù)：均選擇壓力支持/壓力控制（S/T）模式， 根據(jù)患者的耐受性選擇IPAP和EPAP的壓力水平， 后備呼吸頻率14次， 根據(jù)患者體表血氧飽和度選擇吸氧濃度， 保證體表血氧飽和度>90%；③監(jiān)測(cè)：根據(jù)病區(qū)的監(jiān)護(hù)條件， 盡可能給予合適監(jiān)護(hù)水平。

1. 4 其他治療 兩組患者均在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予NPPV治療， 常規(guī)治療包括抗感染、祛痰和支氣管舒張劑， 糾正電解質(zhì)酸堿失衡和加強(qiáng)營養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。

1. 5 NPPV療效判定標(biāo)準(zhǔn)和氣管插管指征 有效：意識(shí)狀態(tài)和氣促改善， 輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)減輕， 通氣及氧合指標(biāo)正?；蛎黠@改善， 可以停用NPPV至少48 h。無效：通過調(diào)整IPAP及EPAP水平及呼吸頻率后， 患者意識(shí)狀態(tài)仍無改善， 呼吸困難無緩解， 動(dòng)脈血pH值、氧合指數(shù)和PCO2水平無改善或惡化， 則建議行氣管插管有創(chuàng)通氣。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

NPPV的治療后， 重癥監(jiān)護(hù)病房組和呼吸內(nèi)科病房組患者的動(dòng)脈血?dú)鈖H、PCO2和呼吸頻率均優(yōu)于治療前（P<0.05）。重癥監(jiān)護(hù)病房組患者的動(dòng)脈血?dú)鈖H值、PCO2和呼吸頻率在72 h內(nèi)改善均優(yōu)于呼吸內(nèi)科病房組（P<0.05）。見表1。

3 討論

AECOPD是一種重要的呼吸系統(tǒng)疾病， 病情呈緩慢進(jìn)行發(fā)展， 并反復(fù)急性發(fā)作， 最終出現(xiàn)呼吸衰竭。既往研究[2]顯示， 與常規(guī)治療相比， NPPV 治療可改善AECOPD患者動(dòng)脈血?dú)?、減輕呼吸困難、降低氣管插管率、縮短住院時(shí)間和降低住院病死率。對(duì)于AECOPD合并意識(shí)障礙患者的研究很少， 由于嚴(yán)重的腦病可增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)， 被較多專家認(rèn)為是 NPPV 的禁忌證。但國內(nèi)外研究顯示[3]， NPPV也可成功治療部分AECOPD合并意識(shí)障礙的患者。

本研究結(jié)果顯示， NPPV一方面通過正壓幫助患者克服氣道阻力；另一方面， 通過提供外加的 PEEP 來抵消由 PEEPi 所引起的吸氣功耗增加， 部分或全部取代呼吸肌做功， 使呼吸肌肉得到充分的調(diào)整和休息， 以解除呼吸肌疲勞， 增加潮氣量， 動(dòng)脈血?dú)飧纳坪秃粑l率下降。本研究中兩組患者在72 h內(nèi)的動(dòng)脈血?dú)獾膒H值、PCO2和呼吸頻率等指標(biāo)經(jīng)過NPPV的治療后均有顯著的改善。但本研究結(jié)果的重要發(fā)現(xiàn)是重癥監(jiān)護(hù)病房組患者的動(dòng)脈血?dú)獾膒H值、PCO2、和呼吸頻率等指標(biāo)， 在72 h內(nèi)的改善均優(yōu)于呼吸內(nèi)科病房組（P<0.05）。

綜上所述， 重癥監(jiān)護(hù)室的監(jiān)護(hù)條件、醫(yī)護(hù)比例及緊急氣管插管能力等優(yōu)越的條件可更有助于NPPV改善伴意識(shí)障礙AECOPD患者的動(dòng)脈血?dú)獾膒H值、PCO2和呼吸頻率， 從而降低氣管插管率和死亡率， 應(yīng)用NPPV治療伴意識(shí)障礙AECOPD患者時(shí)應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)施。

參考文獻(xiàn)

[1]趙秋紅， 閆春良， 原永平， 等.無創(chuàng)呼吸機(jī)治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者療效分析.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志， 2010， 12（8）： 71-72.

[2]王導(dǎo)新， 張婷， 陳貴華， 等.有創(chuàng)與無創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)重度Ⅱ型呼吸衰竭的隨機(jī)對(duì)照研究. 中國急救醫(yī)學(xué)， 2006（26）：64-65.

[3]王辰.早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心隨機(jī)對(duì)照研究. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2005， 28（10）：680-684.

[收稿日期：2016-01-08]