馮銳+鄭穎+高亞乾等

【關(guān)鍵詞】 靜脈用藥調(diào)配室；抗腫瘤藥；醫(yī)囑分析；優(yōu)化效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.14.193

本院是以腫瘤為特色的綜合三甲醫(yī)院， 抗腫瘤藥物大量用于臨床， 鑒于抗腫瘤藥物的特殊性， 發(fā)現(xiàn)和干預(yù)抗腫瘤藥物的不合理使用以及防范潛在的用藥錯誤具有重要的臨床意義[1]。本院藥師通過靜脈用藥調(diào)配室（PIVAS）醫(yī)囑審核平臺， 對抗腫瘤藥物醫(yī)囑進行歸納總結(jié)， 對審方環(huán)節(jié)不斷優(yōu)化， 旨在為臨床合理、有效使用抗腫瘤藥物提供參考， 保證臨床用藥安全?，F(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014～2015年P(guān)IVAS抗腫瘤藥物醫(yī)囑， 對不合理醫(yī)囑進行總結(jié)分析。

1. 2 方法 利用PIVAS審方系統(tǒng)， 依據(jù)藥品說明書、工具書及權(quán)威參考文獻等資料， 將2014年和2015年抗腫瘤藥物醫(yī)囑進行審核， 內(nèi)容包括溶媒選擇、溶媒用量、藥物劑量、滴注速度、給藥途徑、給藥順序等， 對不合理醫(yī)囑進行總結(jié)， 并對審方環(huán)節(jié)優(yōu)化效果進行比較。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2014年和2015年抗腫瘤藥物醫(yī)囑分別為62619例和66145例， 藥師干預(yù)醫(yī)囑分別為263例（0.42%）和157例（0.24%）， 醫(yī)生更正醫(yī)囑分別為165例（62.74%）和138例（87.90%）， 兩年醫(yī)囑更正率比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。不合理醫(yī)囑主要表現(xiàn)：溶媒選擇205例（48.81%）、溶媒用量107例（25.48%）、藥物劑量28例（6.67%）、滴注速度35例（8.33%）、給藥途徑5例（1.19%）、給藥順序27例（6.43%）、其他13例（3.10%）；藥師干預(yù)后更正醫(yī)囑數(shù)目：溶媒選擇149例（72.68%）、溶媒用量62例（57.94%）、藥物劑量22例（78.57%）、滴注速度25例（71.43%）、給藥途徑5例（100%）、給藥順序27例（100%）、其他13例（100%）。藥師干預(yù)前后溶媒選擇、溶媒用量、藥物劑量、滴注速度、給藥途徑、給藥順序、其他方面比較， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3. 1 溶媒不合理

3. 1. 1 溶媒選擇不合理 溶媒選擇不當(dāng)在不合理醫(yī)囑中所占比例最大， 主要是醫(yī)生更多關(guān)注藥物本身的治療效果， 而對藥物的溶媒選擇不甚了解 [2]。在溶媒選擇不合理的醫(yī)囑中出現(xiàn)頻率最高的為奧沙利鉑、洛鉑、奈達鉑、吡柔比星、依托泊苷、紫杉醇脂質(zhì)體等。奧沙利鉑和氯化鈉注射液混合， 氯離子發(fā)生取代反應(yīng)；洛鉑使用氯化鈉注射液溶解會增加其降解；奈達鉑呈堿性， 不宜與

3. 1. 2 溶媒用量不合理 不合理醫(yī)囑中除了溶媒選擇外， 溶媒用量錯誤的現(xiàn)象也比較嚴重。此類不合理醫(yī)囑常見情況及原因有：吉西他濱溶媒量較大， 導(dǎo)致滴注時間延長增加的毒性；依托泊苷溶媒量較小， 導(dǎo)致骨髓抑制加重， 最大濃度≤0.25 mg/ml；伊立替康溶媒量小， 導(dǎo)致其活性代謝產(chǎn)物 SN-38 無法達到最大濃度；異環(huán)磷酰胺溶媒量較小， 如果終濃度>4%， 易導(dǎo)致患者靜脈炎的發(fā)生；奈達鉑溶媒量較小， 導(dǎo)致藥物對腎小管有毒性損傷。

3. 2 藥物劑量不合理 藥師通過對每一品種的抗腫瘤藥物說明書進行分類和總結(jié)， 利用人體表面積或體質(zhì)量計算用藥的劑量范圍。審方藥師總結(jié)藥物劑量不合理的常見藥物有順鉑、氟達拉濱、長春新堿等。順鉑劑量>120 mg/m2， 其毒性增加， 尤其是腎毒性、骨髓毒性；高劑量的氟達拉濱與不可逆的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性有關(guān)；長春新堿的最嚴重不良反應(yīng)是神經(jīng)系統(tǒng)毒性， 主要引起外周神經(jīng)癥狀， 說明書明確規(guī)定長春新堿一次量≤2 mg。

3. 3 滴注速度不合理 不同的藥物， 選擇不同的給藥滴速對降低毒副作用、提高療效也有著重要的影響。分析不合理滴注速度主要有：長春瑞濱要求快速靜脈滴注， 每分鐘≥80滴， 目的是減少藥物外滲導(dǎo)致的不良反應(yīng)[3]；絲裂霉素輸注時間≤10 min；培美曲塞二鈉、氟達拉濱注射液靜脈輸注時間≤30 min；依托泊苷、替尼泊苷要求輸注時間≥30 min， 一旦輸注過快， 則可能會引起血壓驟降、虛脫、喉頭痙攣等癥狀；紫杉醇注射液要求靜脈滴注3 h；多西他賽、福莫司汀要求輸注時間為1 h；奧沙利鉑輸注時間為2～6 h；而氟尿嘧啶注射液則要求盡量延長輸注時間來提高療效， 故臨床大劑量使用時常用微量泵持續(xù)泵入化學(xué)治療。

3. 4 給藥途徑不合理 抗腫瘤藥物的特殊性決定其給藥途徑要根據(jù)給藥方案、腫瘤部位、藥物性質(zhì)決定。但臨床醫(yī)生經(jīng)常按照常規(guī)途徑給藥， 藥師需要對醫(yī)生的醫(yī)囑及時更正。審核醫(yī)囑中常見的不合理用藥途徑有：長春新堿， 有局部組織刺激作用， 不能作為肌內(nèi)、皮下或鞘內(nèi)注射， 僅用于靜脈注射。長春瑞濱靜脈用藥外滲可引起局部皮膚紅腫甚至壞死， 對靜脈刺激也很大， 所以建議靜脈推注， 然后再靜脈滴注 0.9% 氯化鈉注射液沖洗靜脈。

3. 5 給藥順序不合理 由于抗腫瘤藥物作用的復(fù)雜性， 聯(lián)合方案的順序會對治療結(jié)果產(chǎn)生不同的影響[4]。藥師審核常見不合理給藥順序的醫(yī)囑有：先給紫杉醇后再給多柔比星， 先給予紫杉醇， 多柔比星清除率降低， 中性粒細胞減少， 甚至可能增加心臟的不良反應(yīng)；先給順鉑后再給吉西他濱， 吉西他濱可抑制順鉑引起的脫氧核糖核酸（DNA）損傷的修復(fù)、增加雙鏈的斷裂和順鉑-DNA復(fù)合物的形成， 先給予吉西他濱的不良反應(yīng)發(fā)生率較低；先給予順鉑后再給予異環(huán)磷酰胺， 先用順鉑會加重異環(huán)磷酰胺的骨髓抑制、神經(jīng)毒性、腎毒性；先給予紫杉醇后再給予表柔比星， 在表柔比星給藥前使用紫杉醇類藥物會引起本藥血藥濃度升高。

3. 6 其他不合理 藥師發(fā)現(xiàn)除了以上抗腫瘤藥物醫(yī)囑審核中出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象， 還有由于醫(yī)護人員疏忽造成的問題不容忽視。比如醫(yī)生重復(fù)錄入醫(yī)囑， 同一患者抗腫瘤醫(yī)囑出現(xiàn)兩次；護士在更改醫(yī)囑時會出現(xiàn)藥物劑量或溶媒量錄入錯誤的現(xiàn)象， 與說明書差別較大， 存在很大的安全隱患；醫(yī)護人員錄入醫(yī)囑時間不正確， 或名稱和生產(chǎn)廠家不一致， 導(dǎo)致提取醫(yī)囑出現(xiàn)問題。

抗腫瘤藥物由于具有特殊性， 應(yīng)加強醫(yī)院管理， 對于靜脈輸注要求更加嚴格[5]。藥師以靜脈用藥調(diào)配室為平臺， 不斷優(yōu)化抗腫瘤藥物醫(yī)囑審核環(huán)節(jié)， 提高藥師綜合素質(zhì)， 促進合理規(guī)范用藥， 實現(xiàn)藥學(xué)工作由供應(yīng)保障型向技術(shù)服務(wù)型的轉(zhuǎn)變， 達到以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)， 全面提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

參考文獻

[1]王超， 劉亞萍， 李丹.靜脈用藥調(diào)配中心對細胞毒類抗腫瘤藥物使用干預(yù)的效果分析.臨床合理用藥， 2015， 8（11B）：24-25.

[2]徐文芳， 王華飛， 何夢婕， 等.集中配制化療藥物中存在的問題分析與建議.西北藥學(xué)雜志， 2015， 30（4）：424-426.

[3]鄧穎芳.化療藥物在靜脈藥物調(diào)配中心集中配置的討論.北方藥學(xué)， 2015， 12（4）：136-137.

[4]林彤， 黃樂珊， 邱日想， 等.靜脈藥物配置中心化療用藥案例分析.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志， 2013， 33（22）：1892-1895.

[5]李朵璐， 趙松峰， 張書偉， 等.住院患者抗腫瘤藥物超說明書用藥醫(yī)囑點評方法探討與應(yīng)用評價.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志， 2015， 35（8）：746-750.

[收稿日期：2016-02-15]