朱賢友++王磊++吳威等

【摘要】 目的 觀察關(guān)節(jié)鏡下逆行髓內(nèi)釘治療股骨髁間骨折的療效。方法 63例股骨髁間骨折患者， 采用關(guān)節(jié)鏡下逆行髓內(nèi)釘治療， 觀察效果。結(jié)果 隨訪12～24個(gè)月， 平均隨訪15.6個(gè)月。骨折愈合時(shí)間8～12周， 平均骨折愈合時(shí)間10.3周。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)參照Kolmert評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)46例， 良12例， 可4例， 差1例， 優(yōu)良率為92.1%。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位、松質(zhì)骨螺釘固定髁間、逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨髁間骨折具有微創(chuàng)、固定穩(wěn)定、愈合率快、關(guān)節(jié)功能好等優(yōu)點(diǎn)， 是一種較為理想的方法。

【關(guān)鍵詞】 股骨髁間骨折；關(guān)節(jié)鏡；髓內(nèi)釘

股骨遠(yuǎn)端骨折占股骨骨折的4%， 治療以切開復(fù)位、解剖鋼板內(nèi)固定為主， 治療創(chuàng)傷較大， 術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢， 近年來部分學(xué)者閉合復(fù)位逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨髁上骨折取得了很好的療效， 但因髁間骨折常需要解剖復(fù)位， 閉合復(fù)位困難， 逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨髁間骨折報(bào)道較少。作者通過膝關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位、松質(zhì)骨螺釘固定髁間、逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨髁間骨折， 取得了滿意療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2012年3月～2013年10月63例股骨髁間骨折患者， 其中男41例， 女22例；年齡18～68歲， 平均年齡51歲。受傷原因：交通事故傷32例， 摔傷18例， 高處墜落傷6例， 重物砸傷5例， 其他傷2例。按瑞士?jī)?nèi)固定學(xué)會(huì)（AO/ASIF）分類：C1型45例， C2型14例， C3型4例。閉合性骨折53例， 開放性骨折10例；合并其他部位骨折5例， 顱腦損傷4例， 胸部損傷6例， 失血性休克2例。傷后至手術(shù)時(shí)間3～12 d， 平均時(shí)間7.7 d。開放骨折入院后給予清創(chuàng)縫合， 靜脈應(yīng)用抗生素， 1周后傷口無感染跡象行內(nèi)固定手術(shù)。

1. 2 手術(shù)方法 患者仰臥位， 麻醉生效后， 常規(guī)消毒鋪巾， 墊高患膝， 屈膝30～60°。牽引復(fù)位， 透視下觀察復(fù)位情況， 根據(jù)髁間骨折情況， 膝關(guān)節(jié)外下入路， 置入關(guān)節(jié)鏡， 探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、軟骨、交叉韌帶等， 若有損傷關(guān)節(jié)鏡下處理， 觀察骨折線走形， 骨折復(fù)位情況， 若復(fù)位不滿意， 克氏針輔助復(fù)位， 必要時(shí)髕骨下縱行切口， 劈開髕韌帶， 切除脂肪墊， 從切口內(nèi)插入克氏針撬撥復(fù)位， 關(guān)節(jié)鏡觀察復(fù)位情況， 關(guān)節(jié)面復(fù)位平整后， 從股骨髁前后部分別鉆入2.0克氏針2～3枚， 注意避開穿髓內(nèi)釘?shù)奈恢谩Ｍ敢曊齻?cè)位觀察克氏針的位置， 根據(jù)骨折情況前后部分別擰入1～2枚6.5 mm空心螺釘（前側(cè)可用4.5 mm空心螺釘）， 取髁間窩后交叉韌帶止點(diǎn)的前上方1 cm處為髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)， 在關(guān)節(jié)鏡輔助下定位， 首先用4.0 mm鉆頭開口， 然后用髓腔銼依次開口擴(kuò)髓， 小心插入導(dǎo)絲， 并注意感知其是否在髓腔， 挑選適當(dāng)長(zhǎng)度、粗細(xì)的髓內(nèi)釘順導(dǎo)絲插入， 關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視進(jìn)釘深度， 使其尾端進(jìn)入骨質(zhì)4 mm為宜。定位近端、遠(yuǎn)端鎖釘， 分別鎖定， 去除定位架， 擰入尾帽， 活動(dòng)膝關(guān)節(jié)， 觀察髁間骨折的穩(wěn)定性。反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔， 留置負(fù)壓引流， 加壓包扎切口。行半月板修復(fù)4例， 行前交叉韌帶修復(fù)2例， 1例C3型骨折閉合復(fù)位失敗， 改為切開復(fù)位， 松質(zhì)骨螺釘固定后植入逆行髓內(nèi)釘。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h拔除引流， 2～3 d被動(dòng)CPM機(jī)鍛煉， 患肢不負(fù)重下床活動(dòng)， 術(shù)后1周開始主動(dòng)功能鍛煉， 術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>90°， 術(shù)后1.5個(gè)月視骨折愈合情況部分負(fù)重扶拐行走。術(shù)后2、6、12周拍片復(fù)查。

2 結(jié)果

患者均得到隨訪， 隨訪時(shí)間12～24個(gè)月， 平均隨訪時(shí)間15.6個(gè)月。骨折愈合時(shí)間8～12周， 平均骨折愈合時(shí)間10.3周。出現(xiàn)深靜脈血栓1例， 未出現(xiàn)骨折不愈合、延遲愈合、髓內(nèi)釘松動(dòng)、折斷等。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)參照Kolmert評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)46例， 良12例， 可4例， 差1例， 優(yōu)良率為92.1%。

3 討論

股骨髁間直接構(gòu)成膝關(guān)節(jié)， 骨折時(shí)又常常伴有周圍軟組織損傷， 對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷較大， 因此， 無論切開與閉合均可能影響膝關(guān)節(jié)功能。目前主要治療方法是切開復(fù)位內(nèi)固定， 主要內(nèi)固定物有動(dòng)力髁加壓螺釘、逆行髓內(nèi)釘、微創(chuàng)鎖定鋼板系統(tǒng)、股骨髁支持鋼板等。但切開復(fù)位創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、骨折端軟組織剝離較多， 影響骨折的愈合。逆行髓內(nèi)釘為中心性固定， 固定穩(wěn)定， 可以早期功能鍛煉， 由于剝離少， 伸膝裝置影響小， 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好， 國(guó)內(nèi)很多學(xué)者開始用逆行髓內(nèi)釘治療股骨髁間骨折[1-4]。但是由于閉合復(fù)位不能很好地觀察骨折復(fù)位情況， 容易造成復(fù)位不滿意， 所以大多學(xué)者僅開展逆行髓內(nèi)釘治療無移位的C1型股骨髁間骨折[5]。王彥明等[6]報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位， 逆行髓內(nèi)釘治療股骨髁上骨折， 取得較好的療效。作者嘗試在關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位， 逆行髓內(nèi)釘治療C型股骨髁間骨折， 克服了閉合復(fù)位不滿意的缺點(diǎn)， 取得很好的療效。

3. 1 逆行髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn) ①逆行髓內(nèi)釘為中心性固定， 主釘位于髓腔內(nèi)， 接近下肢的應(yīng)力線， 主釘?shù)闹苓吺芰揪龋?符合人體的生物力學(xué)特性， 偏心應(yīng)力小、骨折愈合快、應(yīng)力遮擋小、斷釘幾率低[7]；②術(shù)中不剝離骨膜， 主要操作遠(yuǎn)離骨折， 對(duì)骨折端血供影響小， 骨折愈合快；③骨折固定力臂長(zhǎng)， 局部應(yīng)力小， 可早期功能鍛煉， 有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本組63例均一期愈合， 早期功能鍛煉， 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高。

3. 2 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 股骨髁間骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 復(fù)位要求高， 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①能在微創(chuàng)情況下使髁間骨折達(dá)到解剖復(fù)位。對(duì)于C2、C3型骨折常需要切開復(fù)位， 關(guān)節(jié)鏡下視野好， 配合復(fù)位鉗、克氏針等， 絕大部分均能達(dá)到解剖復(fù)位；②能直視關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)， 若有損傷， 可同時(shí)鏡下治療[5]。本組6例同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)治療；③手術(shù)剝離少、創(chuàng)傷小、感染率低， 由于不剝離骨膜， 對(duì)骨折血運(yùn)影響小， 骨折愈合快。本組僅有1例C3型骨折關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位失敗， 采取切開復(fù)位術(shù)， 若關(guān)節(jié)鏡操作熟練， 成功率很高。

3. 3 手術(shù)注意事項(xiàng) ①髓內(nèi)釘開口要細(xì)致， 要用4.0鉆頭開口后， 用小號(hào)髓腔銼依次擴(kuò)大， 轉(zhuǎn)速要快， 推進(jìn)要緩慢， 植入時(shí)要注意力度， 反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)插入， 禁忌強(qiáng)行打入， 必要時(shí)可用大號(hào)尖嘴復(fù)位鉗固定， 防止髁間分離， 或骨折再移位；②釘尾要進(jìn)入軟骨下3 mm， 防止屈膝時(shí)撞擊髕骨， 產(chǎn)生疼痛， 影響膝關(guān)節(jié)功能， 但亦不能過深， 否則骨折遠(yuǎn)端固定過少， 影響骨折的穩(wěn)定；③鏡下復(fù)位要與透視相結(jié)合， 有時(shí)鏡下觀察不全面， 需要配合C臂機(jī)了解復(fù)位情況， 若復(fù)位不理想， 要及時(shí)切開， 不要反復(fù)、過多地去復(fù)位， 反而會(huì)加大損傷。

綜上所述， 關(guān)節(jié)鏡輔助下逆行髓內(nèi)釘治療股骨髁間骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠、骨折愈合快、并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)功能好等優(yōu)點(diǎn)， 但是對(duì)于骨折粉碎嚴(yán)重的C3型骨折復(fù)位較為困難， 需要良好的鏡下操作技術(shù)， 選擇要慎重。

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[收稿日期：2015-12-31]