楊宇++林冰純++鄒新英

【摘要】 目的 探討重癥感染患兒抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD） 的發(fā)病及抗生素使用情況。方法 回顧性分析166例重癥感染患兒的臨床資料， 總結(jié)和探討重癥感染患兒AAD的發(fā)病率、抗生素使用情況。結(jié)果 166例患兒中， 發(fā)生 AAD 92 例（55.4%） ； 引發(fā) AAD 的常見(jiàn)抗生素為頭孢菌素。AAD患兒年齡、抗生素使用時(shí)間、種類、基礎(chǔ)疾病與非AAD患兒比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 重癥感染患兒AAD發(fā)病率較高， 與年齡、抗生素使用時(shí)間、種類、基礎(chǔ)疾病相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 兒童；重癥感染；抗生素相關(guān)性腹瀉

【Abstract】 Objective To investigate morbidity and antibiotics application condition for antibiotic-associated diarrhea （AAD） in severe infection children. Methods Clinical data of 166 severe infection children were retrospectively analyzed. Summary and investigation were made on morbidity of AAD in severe infection children and antibiotics application condition. Results Among the 166 children， 92 cases had AAD （55.4%）. Common antibiotics inducing AAD was cephalosporin. The differences of age， antibiotics application time， types， and underlying disease between children with and without AAD all had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Morbidity rate of AAD is high in severe infection children， and it is correlated with age， antibiotics application time， types， and underlying disease.

【Key words】 Children； Severe infection； Antibiotic-associated diarrhea

兒童與成人的免疫系統(tǒng)有很大差異， 具有易感性， 所以兒科感染患兒比例更大， 在80%左右， 而存在免疫缺陷病或免疫抑制狀態(tài)的兒童， 更容易罹患感染性疾病， 細(xì)菌感染最為常見(jiàn)， 感染播撒可進(jìn)一步導(dǎo)致膿毒血癥， 嚴(yán)重者可導(dǎo)致患兒死亡。重癥感染可涉及多個(gè)系統(tǒng)， 包括膿毒血癥、重癥肺炎、尿路感染、神經(jīng)系統(tǒng)感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等?？股乜垢腥局委熓轻槍?duì)性的最為有效的措施， 而AAD是隨之而來(lái)最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。AAD發(fā)生時(shí)間跨度較大， 可發(fā)生于抗生素使用過(guò)程中甚至療程結(jié)束后2個(gè)月， 但需排除其他原因?qū)е赂篂a。本研究總結(jié)和探討重癥感染患兒 AAD 的發(fā)病率、抗生素使用情況， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012 年1月～2014年12月本院收治的166例重癥感染患兒。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) 重癥感染早期診斷：①明確存在的感染病灶；②患兒面色發(fā)灰無(wú)表情 ；③不明原因心動(dòng)過(guò)速； ④意識(shí)障礙；⑤少尿或無(wú)尿；⑥毛細(xì)血管充盈時(shí)間>3 s；⑦發(fā)熱或低體溫；⑧多器官功能衰竭。AAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患兒治療前無(wú)消化系統(tǒng)疾病， 無(wú)腹瀉癥狀， 應(yīng)用抗生素>3 d， 出現(xiàn)腹瀉；②大便次數(shù)>3次/d， 伴有解稀爛便或水樣便；③大便涂片檢查球桿比例失調(diào) ；④除外急性胃腸炎、脂肪瀉等原因?qū)е赂篂a[1]。

1. 3 研究方法 總結(jié)和分析重癥感染患兒的年齡、 性別、基礎(chǔ)疾病、抗生素使用種類和療程及AAD 的發(fā)生比例；比較發(fā)生 AAD 和未發(fā)生 AAD 患兒的抗生素的使用情況有無(wú)差異。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

166例重癥感染患兒， 男89例， 女77例， 年齡最小5 d， 最大12歲， 平均年齡（3.46±1.12）歲。發(fā)生AAD共92例， 占55.4%。其中男51例， 女41例， 平均年齡（3.81±1.06）歲， 未發(fā)生AAD共74例， 占44.6%。其中男38例， 女36例， 平均年齡（3.23±1.22）歲。AAD患兒平均年齡小于非AAD患兒。重癥感染患兒使用的抗生素中以頭孢菌素最為多見(jiàn)， 其次為青霉素類、 碳青霉烯類、 克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類。使用≥2種抗生素患兒78例（47.0%）， 使用≥2種抗生素AAD患兒（53例）多于非AAD患兒（25例）（P<0.05）?？股厥褂脮r(shí)間AAD患兒（8.26±1.43）d長(zhǎng)于非AAD患兒（4.96±1.19）d（P<0.05）。22例患兒與免疫相關(guān)基礎(chǔ)疾病， 其中急性白血病13例， 系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例， 腎病綜合征長(zhǎng)期服用激素和免疫抑制劑6例， 再生障礙性貧血1例。22例存在與免疫相關(guān)基礎(chǔ)疾病患兒中21例發(fā)生AAD， 與無(wú)免疫相關(guān)基礎(chǔ)疾病患兒（114例， 發(fā)生AAD 71例）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

92例AAD 患兒中， 經(jīng)調(diào)節(jié)腸道菌群、止瀉， 嚴(yán)重者加用萬(wàn)古霉素， 71例（77.2%）腹瀉癥狀在1周內(nèi)消失， 12 例（13.0%）腹瀉明顯減少， 9 例（9.8%）遷延或反復(fù)發(fā)作。

3 討論

兒童與成人的免疫系統(tǒng)有很大差異， 具有易感性， 所以兒科感染患兒比例更大。部分兒童患有與免疫相關(guān)的基礎(chǔ)疾病， 存在免疫功能缺陷或抑制， 或免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟， 對(duì)細(xì)菌和病毒等病源的抵抗能力低下， 使得患兒更容易獲得感染。本研究中的166例患兒中， 有22例（13.3%）存在免疫缺陷或免疫抑制， 21例發(fā)生了AAD， 免疫缺陷或免疫抑制與其他患兒相比， 抗生素的種類更多、療程更長(zhǎng)、效力更強(qiáng)， AAD發(fā)生率明顯高于其他患兒[2]。

臨床工作中， 患兒發(fā)生AAD的病因目前尚未明確， 而且臨床表現(xiàn)與感染性腹瀉等不同， 腹瀉次數(shù)較感染性腹瀉少且發(fā)生電解質(zhì)紊亂較少。目前多數(shù)研究者認(rèn)為， 抗生素可以引起腸道菌群失調(diào)， 從而導(dǎo)致腸道黏膜損傷， 是引起腹瀉最主要的病因。國(guó)內(nèi)外既往研究發(fā)現(xiàn)， 使用抗生素后導(dǎo)致AAD的發(fā)生率在11%～40%。本研究AAD發(fā)生率為55.4%， 高于既往研究， 可能與本研究的觀察對(duì)象為重癥感染患兒相關(guān)性大， 抗生素使用的種類、時(shí)間與普通感染患兒有明顯差異， 各研究中AAD的發(fā)病率不同可能與感染部位所占比例、抗生素使用普及喂養(yǎng)、護(hù)理水平、患兒年齡分布相關(guān)。導(dǎo)致 AAD 的病原菌種類較多， 艱難梭菌最為常見(jiàn)， 在本研究中， 艱難梭菌培養(yǎng)陽(yáng)性29.0%， 與既往研究結(jié)果類似， 嚴(yán)重AAD中更為常見(jiàn)。其他病原菌包括金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和念珠菌屬等， 但并不常見(jiàn)[3]。

有研究報(bào)道， 引起AAD最常見(jiàn)的抗生素為頭孢菌素， 其次分別為青霉素類、 碳青霉烯類、 克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類， 本研究結(jié)果與文獻(xiàn)資料基本一致。導(dǎo)致AAD的抗生素主要為針對(duì)革蘭陰性桿菌， 這也與腸道的正常菌群分布相符合?？股卦跉缬泻Σ≡耐瑫r(shí)， 也殺滅了腸道的正常分布的革蘭陰性桿菌?？股厥褂玫寞煶淘介L(zhǎng)， 菌群失調(diào)及AAD的發(fā)生率越高。本研究同時(shí)也發(fā)現(xiàn)， 年齡低的患兒AAD發(fā)生率要高于年齡高的患兒， 可能與患兒年齡小、免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全、腸道內(nèi)正常菌群剛建立、菌群失調(diào)后自我調(diào)整能力差有關(guān)[4]。

AAD一般預(yù)后良好， 停用抗生素后多數(shù)可自行恢復(fù)， 輕癥AAD一般不需要特殊處理， 癥狀明顯者可給予調(diào)節(jié)腸道菌群、止瀉， 嚴(yán)重者加用萬(wàn)古霉素， 多數(shù)可以治愈[5]。

總之， AAD是兒科常見(jiàn)病， 合理使用抗生素可以減少AAD的發(fā)生 ， 對(duì)于易感患兒， 應(yīng)用益生菌制劑可以有效預(yù)防AAD的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行） . 北京： 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部， 2001：10-12.

[2]Bartlett JG. Clinical practice. Antibiotic-associated diarrhea. N Engl J Med， 2002， 346（5）：334-339.

[3]廖煬， 劉作義. 兒童抗生素相關(guān)性腹瀉的研究現(xiàn)狀. 兒科藥學(xué)雜志， 2008， 14（6）：55-57.

[4]余雪濤， 劉美描， 方偉強(qiáng).重癥監(jiān)護(hù)病房分離菌菌譜及其耐藥性分析.中華微生態(tài)學(xué)雜志， 2005， 17（3）：199-201.

[5]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中國(guó)腹瀉病診斷治療方案. 中國(guó)實(shí)用兒科雜志， 1998， 13（6）：381-384.

[收稿日期：2016-01-13]