汪新妮++彭幼++蔡美雪等

【摘要】 目的 對比腹腔鏡單用與宮腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用治療不孕癥患者的臨床療效。方法 78例不孕癥患者隨機(jī)分為研究1組與研究2組， 每組39例。研究1組實施單用腹腔鏡治療， 研究2組實施腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療。比較兩組的治療效果。結(jié)果 兩組術(shù)中均未發(fā)生子宮穿孔等并發(fā)癥。隨訪1、2年， 研究2組妊娠率均高于研究1組（P<0.05）；隨訪2年， 研究2組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于研究1組（P<0.05）。結(jié)論 宮腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用治療不孕癥， 能夠一次性完成宮腔及盆腔內(nèi)多處病變手術(shù)， 一次性確診， 避免漏診和治療不充分， 減少患者手術(shù)次數(shù)和機(jī)體痛苦。

【關(guān)鍵詞】 不孕癥；宮腔鏡；腹腔鏡

【Abstract】 Objective To compare clinical effects between single laparoscope and hysteroscope combined with laparoscope in the treatment of infertility. Methods A total of 78 patients with infertility were randomly divided into research group 1 and research group 2， with 39 cases in each group. Research group 1 received single laparoscope therapy， and research group 2 received hysteroscope combined with laparoscope for treatment. Curative effects of the two groups were compared. Results There was no perforation of uterus as complications during operation in both groups. Follow-up for 1， 2 years showed higher pregnancy rate in research group 2 than research group 1 （P<0.05）. Follow-up for 2 years showed lower incidence of adverse pregnancy outcomes in research group 2 than research group 1 （P<0.05）. Conclusion Combination of hysteroscope and laparoscope in treating infertility can provide overall diagnosis and operation for multiple uterine cavity and pelvic lesions， without misdiagnosis and inadequate treatment. This method can reduce operation times and physical pain in patients.

【Key words】 Infertility； Hysteroscope； Laparoscope

不孕癥為婦產(chǎn)科常見臨床疾病， 是指性生活正常的育齡期婦女1～2年內(nèi)未采取任何避孕措施沒有成功妊娠[1]。相關(guān)臨床數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示， 伴隨著晚婚晚育女性數(shù)量的不斷增加， 不孕癥患者的發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢， 嚴(yán)重影響患者家庭幸?！，F(xiàn)階段， 腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是我國臨床治療不孕癥患者的常用方法， 有效提高了不孕癥患者的治愈率[2]。近年來， 也有臨床研究發(fā)現(xiàn)宮腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用治療不孕癥可獲得更為顯著的療效[3]。為明確治療不孕癥的有效方法， 本院相應(yīng)開展了研究， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年4月～2013年12月本院78例不孕癥患者， 經(jīng)婦科常規(guī)檢查和影像學(xué)檢查后均排除其他不孕因素， 原發(fā)性不孕56例， 繼發(fā)性不孕22例。隨機(jī)分為研究1組與研究2組， 每組39例。研究1組平均年齡（28.5±1.6）歲， 研究2組平均年齡（28.9±1.9）歲。兩組患者年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究開展前已事先獲取患者知情同意。

1. 2 方法 研究1組于月經(jīng)周期結(jié)束1周后行腹腔鏡手術(shù)治療。行全身麻醉后， 在患者臍上10 cm處做手術(shù)切口， 將氣腹針置入建立氣腹， 成功后將患者體位改為頭低足高位， 腹壓維持在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。進(jìn)行穿刺， 將腹腔鏡置入， 觀察盆腔、子宮、輸卵管等器官和組織的狀況， 明確不孕原因， 確定手術(shù)治療方案， 本組患者手術(shù)方案包括輸卵管整形術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等， 術(shù)后給予常規(guī)抗感染。

研究2組于月經(jīng)周期結(jié)束1周后行宮腹腔鏡手術(shù)治療。行全身麻醉后， 將腹腔鏡與研究1組同樣的方法置入， 觀察盆腔有無粘連、子宮形態(tài)是否發(fā)生改變、盆腔內(nèi)有無積液、有無腫瘤病灶等。宮腔鏡置入后， 詳細(xì)觀察宮腔形態(tài)， 尤其注意觀察輸卵管開口、子宮內(nèi)膜、雙側(cè)宮角的情況， 在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行宮腔鏡美蘭通液， 觀察輸卵管是否通暢， 明確不孕原因， 并確定手術(shù)治療方案。在宮腔鏡和腹腔鏡的雙重引導(dǎo)下實施手術(shù)治療， 本組患者手術(shù)方案包括子宮內(nèi)膜異位癥病灶電灼術(shù)、卵巢囊腫剝離術(shù)、子宮縱隔切除術(shù)、宮腔粘連分解術(shù)、輸卵管整形術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等， 術(shù)后給予常規(guī)抗感染。

1. 3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組術(shù)后24 h疼痛程度、術(shù)中并發(fā)癥及隨訪1、2年時妊娠率和不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。使用視覺模擬評分法（VAS）評價兩組術(shù)后24 h疼痛程度， 0分為無痛， 10分為最痛， 輕、中、重度疼痛分別為1～3分、4～6分、7～10分。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組術(shù)后24 h疼痛程度比較 研究1組術(shù)后24 h的VAS評分為（3.9±0.8）分， 研究2組為（3.7±0.8）分， 兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.791， P=0.434>0.05）。

2. 2 兩組并發(fā)癥比較 兩組術(shù)中均未發(fā)生子宮穿孔等并發(fā)癥。

2. 3 兩組術(shù)后1、2年妊娠率比較 兩組術(shù)后隨訪1、2年， 研究2組的妊娠率均較研究1組高（P<0.05）。見表1。

2. 4 兩組術(shù)后2年不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較 術(shù)后隨訪2年， 研究2組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率5.1%顯著低于研究1組的20.5%（χ2=4.129， P=0.042<0.05）。見表2。

3 討論

長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)， 不孕癥患者的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜， 包括輸卵管因素、子宮因素、盆腔因素、卵巢因素等， 不同發(fā)病機(jī)制的不孕癥患者在手術(shù)治療方法的選擇上也存在一定的差異性[4]。早期我國臨床多應(yīng)用腹腔鏡對不孕癥患者實施診斷， 并根據(jù)診斷結(jié)果在腹腔鏡的引導(dǎo)下實施治療， 獲得了良好的療效。但近年來不斷有臨床研究發(fā)現(xiàn)， 聯(lián)合應(yīng)用宮腔鏡和腹腔鏡對不孕癥患者實施治療， 能夠更加準(zhǔn)確的對不孕原因進(jìn)行判斷， 有利于進(jìn)一步提高患者的妊娠率[5， 6]。

本研究主要探討宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)， 通過一次麻醉， 一次性手術(shù)是否能完成宮腔及盆腔內(nèi)多處病變， 一次性確診， 避免漏診和治療不充分， 減少患者手術(shù)次數(shù)， 減輕患者機(jī)體痛苦。同時在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡治療能減少子宮穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生， 若有穿孔還能在腹腔鏡下及時修補(bǔ)， 避免開腹修補(bǔ)， 減少手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險。該研究技術(shù)關(guān)鍵在于克服因?qū)m腔體積小， 手術(shù)難度大， 宮腔鏡操作時易引起子宮穿孔或臟器損傷， 在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡手術(shù)治療， 可提高手術(shù)安全性， 防止并發(fā)癥的發(fā)生。

宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點：①可全面仔細(xì)檢查及治療宮腔和盆腹腔內(nèi)多種疾病， 聯(lián)合手術(shù)實現(xiàn)了兩種微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢互補(bǔ)， 患者只需經(jīng)歷一次麻醉， 一期手術(shù)即可完成不同部位的手術(shù)， 一次性解決婦科多種疾病， 并且降低了手術(shù)風(fēng)險。②具有微創(chuàng)、準(zhǔn)確、直觀、創(chuàng)傷小、出血少等應(yīng)用優(yōu)勢， 能夠減少盆腔干擾， 降低患者術(shù)后盆腔粘連[7]。③患者術(shù)后恢復(fù)快， 住院時間明顯縮短， 患者樂于接受。宮腔鏡直接于輸卵管口插管加壓通液能避免盲目通液的弊端， 在腹腔鏡監(jiān)視下美蘭通液可直觀輸卵管阻塞部位而進(jìn)行相應(yīng)處理， 盡可能恢復(fù)通暢[8]。

技術(shù)關(guān)鍵在于腹腔鏡對宮腔鏡操作時的監(jiān)視， 能夠動態(tài)觀察子宮漿膜層顏色及透光性變化， 檢測宮腔鏡作用， 電極的熱傳導(dǎo)效應(yīng)， 及時撥開腸管， 避免鄰近器官損傷， 調(diào)節(jié)宮腔鏡發(fā)現(xiàn)子宮漿膜面局部泛白， 透亮， 有水泡出現(xiàn)， 即刻停止操作。若有子宮穿孔需要即刻在腹腔鏡直視下修補(bǔ)， 避免開腹， 腹腔鏡下觀察輸卵管美蘭通液時的情況， 能準(zhǔn)確判斷輸卵管病變部位及程度從而進(jìn)行相應(yīng)處理。遠(yuǎn)端進(jìn)行整形， 造口， 對子宮內(nèi)膜異位癥病灶進(jìn)行粘連分離， 去除或破壞子宮內(nèi)膜異位病灶， 同時進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)和卵巢腫瘤剔除術(shù)。宮腔鏡則可在直視下進(jìn)行子宮內(nèi)膜活組織檢查， 為無癥狀的不孕癥患者提供后續(xù)治療的依據(jù)， 特別對準(zhǔn)備進(jìn)行試管嬰兒的患者。對宮腔病變進(jìn)行鏡下電切恢復(fù)宮腔形態(tài)， 為受精卵著床創(chuàng)造條件提高受孕率， 為妊娠的繼續(xù)提供保障。在腹腔鏡監(jiān)視， 宮腔鏡介導(dǎo)下輸卵管插管治療輸卵管不孕療效獨(dú)特， 對于各種子宮出血能夠進(jìn)行診斷和治療。

本次研究結(jié)果顯示， 單用腹腔鏡治療的研究1組術(shù)后24 h VAS評分與聯(lián)合應(yīng)用宮腹腔鏡治療的研究2組比較無顯著性差異， 且術(shù)中均未發(fā)生子宮穿孔等并發(fā)癥， 但研究2組術(shù)后1、2年時妊娠率均明顯高于研究1組， 不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較研究1組低。說明聯(lián)合應(yīng)用宮腹腔鏡對不孕癥患者實施治療， 創(chuàng)傷性小， 療效確切， 安全性高， 能夠有效提高患者的臨床治愈率， 可作為現(xiàn)階段臨床治療不孕癥患者的首選方法。

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[收稿日期：2016-01-20]